高龄高血压病人踝臂指数与肾动脉收缩期峰值流速的关系

高血压是我国城乡居民常见的心血管疾病，老年高血压病人(年龄≥65岁)常合并肾功能不全、外周血管疾病、CHD、DM、卒中等多种疾病，使治疗难度增加，预后差[1]。踝臂指数(ankle-brachial index, ABI)是一种非侵入性的、操作简便的筛查方法，能有效诊断外周动脉疾病(PAD)、预测心血管风险[2]。

高血压、高龄及动脉粥样硬化均可导致肾动脉狭窄(renal artery stenosis，RAS)，是继发性高血压的重要病因，临床降压疗效差[3]。彩色多普勒超声可测量肾动脉收缩期峰值流速(PSV)，是筛查RAS的有效手段[4]。本研究旨在探讨高龄高血压病人ABI与PSV的关系，从而为高龄高血压病人肾动脉狭窄提供早期识别的有效监测指标。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究调查了2013年6月至2018年5月在我科住院治疗的高龄高血压病人185例，其中3例因单侧肾脏萎缩而剔除，最终入选本研究的病人共计182例，其中男87例，女95例，年龄80～93岁，平均(83.54±2.82)岁。所有病人均符合《中国高血压防治指南》(2010修订版)的高血压诊断标准，且接受常规降压药物治疗，并排除严重肝肾功能损害的病人。根据ABI的不同，分为2组：A组ABI<1.0，共计51例，男20例，女31例，平均年龄(83.88±3.28)岁，高血压病程(20.20±14.79)年，平均BMI为24.90±3.70，其中吸烟6例，合并CHD 27例，DM 26例，慢性肾脏病8例，缺血性卒中35例；B组ABI≥1.0，共计131例，男67例，女64例，平均年龄(83.40±2.62)岁，高血压病程(18.39±13.40)年，平均BMI为24.07±3.43，其中吸烟12例，合并CHD 65例，DM 66例，慢性肾脏病21例，缺血性卒中103例。2组在年龄、性别构成、病程、BMI、吸烟及合并症等方面比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 ABI测定：使用日本科林公司的form PWV/ABI机器测量ABI。取左右两侧测量值的低值作为该病人的ABI。

1.2.2 肾血流测量：使用AIXPLORER-red彩色多普勒诊断仪测量肾动脉血流参数，凸阵式腹部探头，探头频率为3.5～5 MHz。检查时，病人禁食至少8 h，取仰卧位及侧卧位，在彩色多普勒显像辅助下显示肾动脉主干，显示满意后于肾动脉起始段及中段取脉冲多普勒血流频谱，设定取样容积为2 mm，调整血流方向与声束夹角≤60°，测量并记录PSV、舒张末期最低流速(EDV)、阻力指数(RI)，所有参数取3个心动周期的平均值。

1.2.3 血生化指标检测：Hb及HbA1c测定：空腹静脉采血5 mL，分离血清，应用罗氏P800全自动生化分析仪检测FPG、TG、TC、HDL-C、LDL-C、肌酐(Cr)、UA、ALT和AST，并根据CKD-EPI公式估算肾小球滤过率(eGFR)[5]。采用ELISA法和多参数血细胞分析仪分别测定空腹抗凝静脉血中HbA1c和Hb水平。

1.2.4 诊室血压测量：病人安静休息10 min后，采用欧姆龙HBP-1300上臂式全自动电子血压计测量坐位上臂血压，每人测量2次，间隔1 min。取2次测量的均数作为病人的血压。

2 结果

2.1 生化指标及血压的比较 2组病人的FPG、HbA1c、TG、TC、HDL-C、LDL-C、ALT、AST、Hb、Cr、SBP及DBP水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，A组的eGFR水平显著低于B组(P<0.05)，血UA水平显著高于B组(P<0.05)。见表1。

表1 2组生化指标和血压水平的比较

2.2 肾血流参数的比较 与B组相比，A组肾动脉PSV明显增快(P<0.05)，而EDV及RI则无明显变化(P>0.05)。见表2。

2.3 ABI与PSV的关系 多元线性回归模型发现，排除UA、eGFR等影响后，高龄高血压病人ABI与PSV呈显著负相关(β=-0.21，P<0.01)。

表2 2组ABI和肾血流参数的比较

3 讨论

高血压病人，尤其是老年病人常常合并动脉粥样硬化性疾病，PAD和动脉粥样硬化性肾血管疾病(ARVD)都是全身性动脉粥样硬化的局部表现。大部分PAD病人无明显症状，在我们的研究中，仅3例病人存在间歇性下肢疼痛的症状，这与病人高龄、体力活动少有一定关系。ABI≤0.90是常用的筛查PAD的标准，但其在中国病人中的敏感性仅为76%，高龄和DM是导致其敏感性下降的常见原因[6]。有文献报道,ABI值介于0.91～0.99的个体其PAD和全因死亡的风险均高于ABI≥1.0的人群[7]。ARVD常与缺血性心肌病、PAD等并存，促发和加重了RAS[8]。而RAS是最主要的继发性高血压的病因，占比达25%～35%[9]。

本研究观察到，在182例高龄高血压病人中，ABI<1.0者相较于ABI≥1.0者，在血糖、血脂、血压等控制相当的情况下，其eGFR更低，UA水平明显增高。eGFR是一项判断肾功能简便而敏感的指标，血清UA水平增高与肾功能损伤有密切关系，且对心血管风险也有一定预测价值[10]。2013 ESH/ESC高血压指南将低ABI作为靶器官损害的标志之一[11]。ABI低的病人往往eGFR低而UA高，证实ABI在高血压病人肾功能评估方面的价值。

本研究还发现在高龄高血压病人中，ABI低者的PSV较ABI正常者的PSV明显增快，并且ABI的降低和PSV的增快具有相关性。PSV>150 cm/s和>180 cm/s分别用于诊断内径减少>50%和>60%的RAS。朱思平等[12]曾报道，长期高血压且控制不佳会加速血管硬化过程，使老年人肾血流PSV升高，EDV明显降低，导致RI增高，而血压控制好的老年人的血流参数则与正常老年人无明显差异[12]。以往研究显示ABI不仅是诊断PAD的有效工具，更是反映动脉粥样硬化和血管僵硬度的重要标志物[13]。ABI与PSV的相关性提示ABI在预测肾血流参数变化方面有一定价值。

肾动脉多普勒超声是诊断RAS的常用方法，但检查需要空腹和呼吸配合，且对检查医生有较高要求，故在高龄病人及基层医院中难以广泛开展。ABI是下肢血压与上肢血压的比值，是一种不受进食影响、操作简单、可重复性好的检查。根据我们的研究结果，在高龄高血压病人中可常规开展ABI测量，从而早期筛查可疑的肾血管病变病人。

本研究存在一定的局限性：首先，样本量不够大；其次，没有采用肾动脉造影的方法确诊RAS；第三，仅为观察性研究，没有干预随访。因此，尚需进一步开展大规模前瞻性研究。

基于目前的研究结果，我们认为高龄高血压病人ABI降低与肾血流参数PSV的增快关系密切，对高龄高血压病人早期评估肾动脉硬化乃至RAS具有一定的意义。