对1例贲门癌被误诊为贲门失弛缓症病例的分析

唐 潇，余细球

（深圳市罗湖区人民医院消化内科，广东 深圳 518000）

贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病。此病患者可出现反流、呕吐、吞咽困难等症状。贲门癌是指发生于胃入口贲门部位的恶性肿瘤。在贲门癌发病的早期，患者会出现进食梗阻感、胃胀满不适、嗳气、食欲下降等症状。在贲门癌进展至晚期后，患者会出现吞咽困难、进食后呕吐等症状。贲门失弛缓症患者和贲门癌患者的临床症状较为相似，在对其病情进行诊断时易出现误诊。本文对1 例被误诊为贲门失弛缓症的贲门癌患者的临床资料进行分析，以期为这两种疾病的临床鉴别诊断提供参考依据。

1 病例资料

患者，女性，年龄为67 岁，因“腹痛伴呕吐2 个月”入院。在2 个月前，患者在无明显诱因的情况下出现上腹部疼痛、呕吐（多在进食后出现）、吞咽困难、反酸、烧心、乏力的症状，且上述症状呈进行性加重。患者的小便正常，大便量少，近2 个月体重下降约5 kg。患者既往体健，无严重外伤史及重大手术史。对患者进行临床查体的结果显示，患者的生命体征平稳，呈贫血貌，口唇、结膜苍白，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，双下肢无水肿。入院后完善相关检查，患者血红蛋白的水平为77 g/L，血清白蛋白的水平为28.9 g/L，血液沉降率为25 mm/h。对患者进行肾功能检查、风湿免疫八项检查、血清C 反应蛋白检测、电解质检查、抗核抗体检查、血清肿瘤标记物检测的结果均未见明显异常。患者在门诊接受胃镜检查，胃镜进入食管后，可见大量水存留，食管中下段扩张，贲门紧闭，经多次尝试胃镜未能进入胃腔，考虑患者发生贲门失弛缓症的可能（见图1）。患者入院后，对其进行上消化道造影检查发现，其食道中、下段明显扩张，钡剂通过受阻，存在潴留物影，扩张食道横径约为35 mm，食道下端呈圆锥形狭窄，边缘尚光滑。让患者连服造影剂后发现，造影剂呈细线样通过食道，考虑其患有食道贲门失弛缓症、胃下垂（见图2）。对患者进行胸部及全腹部CT 检查的结果显示，其食道中、下段扩张，存在积液，提示患者存在患有贲门失弛缓症的可能（见图3）。为患者完善手术前检查，禁食3 d 后，在全麻下再次对其进行胃镜检查。胃镜进入患者的食管后，发现其食管下段的贲门部紧张，镜身可勉强通过此处。倒镜观察可见，贲门部的黏膜增厚明显，可见小溃疡，予深凿活检6 块，考虑食管扩张系贲门增厚所致。倒镜观察患者的胃底贲门部如图4 所示。对患者进行组织病理学检查的结果显示其患有贲门低、中分化腺癌。

图1 普通胃镜检查图

图2 上消化道造影检查图

图3 胸部CT 检查图

图4 倒镜下贲门部溃疡图

2 讨论

贲门失弛缓症是一种食管动力障碍性疾病。此病患者在做吞咽的动作时贲门括约肌弛缓不良，食管的体部无蠕动，从而导致其出现反流、呕吐、吞咽困难等症状。据调查，贲门失弛缓症的发病率较低，每10 万人中有0.81 ～1.37人患有此病。贲门失弛缓症在任何年龄段的人群中均可发病。贲门失弛缓症的发生与患者的性别和种族均无明显的相关性。目前，贲门失弛缓症的病因、病机临床上尚未完全明确[1-2]。临床上普遍认为，贲门失弛缓症的发生与免疫因素、病毒因素引起的炎症性改变、肌间神经丛损伤有关[3-4]。临床上主要是参考贲门失弛缓症患者的既往病史及进行放射学检查、内镜检查、食管动力学检查的结果对其病情进行诊断。此病患者可出现吞咽困难、嗳气、胸痛、呕吐等症状。夜间，贲门失弛缓症患者在取仰卧位时易因胃内容物反流而出现咳嗽症状，从而可引发吸入性肺炎。因此，有的贲门失弛缓症患者会因长期食物反流而害怕进食，导致其发生营养不良、体重下降。对贲门失弛缓症患者进行内镜检查可见其食管扩大，食管腔内有滞留的食物和黏液，食管体部扭曲，黏膜呈扩张无力状。尽管贲门失弛缓症患者的贲门括约肌呈收缩状态，但稍用力后内镜也可以经贲门进入胃腔。在贲门失弛缓症发生的早期，多数患者进行胃镜检查的结果为正常。在超声胃镜下贲门失弛缓症可表现为：贲门括约肌纵行、环形平滑肌层增宽，食管肌层较正常人厚[5]。对贲门失弛缓症患者进行钡餐食管造影检查可见，患者的食管弯曲、扩张，蠕动波消失，下段食管和紧闭的贲门括约肌呈“鸟嘴”征。食管动力学检查法是诊断贲门失弛缓症的金标准。在贲门失弛缓症发生的初期，许多患者进行食管钡餐造影检查和内镜检查的结果无明显异常，但其食管测压结果会存在明显异常[6-7]。目前，临床上治疗贲门失弛缓症的常用方法包括药物疗法（钙拮抗剂）、内镜下手术和外科手术。内镜下手术和外科手术是目前临床上治疗贲门失弛缓症的常用方法。内镜下手术主要包括内镜下支架植入术、内镜下球囊扩张术、内镜下肉毒素注射术和经口内镜肌切开术（peroral endoscopic myotomy，POEM）[8-9]。对 贲 门 失 弛缓症患者进行药物治疗的效果欠佳，患者不良反应的发生率较高。据调查，约有1/3 的贲门失弛缓症患者服药后可出现头痛、低血压、周围性水肿等不良反应[10]。用内镜下球囊扩张术和肉毒素注射术治疗贲门失弛缓症的短期效果较好，但远期效果较差，患者病情的复发率较高。研究发现，用腹腔镜Heller 肌切开术治疗贲门失弛缓症的有效率约为90%，但治疗后患者发生胃食管反流的风险高，住院的时间长[11]。用内镜下支架植入术治疗贲门失弛缓症的效果易受支架移位或脱落的影响。POEM 具有患者住院时间短、术后恢复快、创伤小的优势，但手术操作的难度较大，需要医生熟练地掌握手术方法，能及时处理术中出现的并发症。用POEM 治疗贲门失弛缓症的近期疗效较好，具有非常好的临床应用前景。

本次研究收入的这例患者存在腹痛、呕吐、吞咽困难、反酸、烧心、体重下降等症状，对其进行胃镜检查、上消化道造影检查、全腹部及胸部CT 检查均提示其患有贲门失弛缓症。患者在门诊接受初次胃镜检查，发现其有胃潴留的风险，麻醉评估未能通过，且普通胃镜未能成功进入其胃腔，但患者出现的食管中下段扩张、贲门紧闭与贲门失弛缓症的内镜下表现一致。在对此患者进行第二次胃镜检查时，因麻醉后其食管下段贲门部肌肉稍松弛，镜身可勉强通过狭窄部位进入其胃腔，倒镜观察可见贲门部黏膜增厚，存在小溃疡。对患者进行组织病理学检查的结果提示其患有贲门低、中分化腺癌。这例患者长期存在进食后呕吐及吞咽困难的症状。在对患者进行初次胃镜检查时，考虑其有胃潴留的可能，对其进行普通胃镜检查时发现其食管下段狭窄。在检查期间患者有较为明显的紧张感、不适感，镜身未能通过狭窄部位进入到其胃腔，只能观察到口侧食管黏膜。该侧黏膜光滑未见明显病变，并见食管中下段扩张，贲门紧闭。对患者进行胸部CT 检查，未发现恶性病变，原因在于癌灶呈浸润性生长，仅表现为胃壁增厚，从而导致贲门癌被误诊为贲门失弛缓症。有研究表明[12-13]，贲门失弛缓症患者并发食管癌的几率为3.5% ～6%，远高于健康人食管癌的发病率。因此，临床上普遍认为贲门失弛缓症是一种癌前病变。回顾本病例的临床资料，从流行病学角度来看，任何年龄的人均可发生贲门失弛缓症，但此病的常见发病年龄为20 ～40 岁。该患者67 岁，并不在贲门失弛缓症常见发病年龄的范围内。从病史来看，该患者在2 个月前并无胸痛、吞咽困难、呕吐等症状，也未曾被确诊患有贲门失弛缓症。在这2 个月内，患者吞咽困难的症状进行性加重。而贲门失弛缓症患者吞咽困难的症状往往轻重交替。从辅助检查结果来看，对患者进行初次胃镜检查发现其贲门部紧闭，胃镜未能进入胃腔。对于贲门失弛缓症患者，镜身稍用力即可通过食管下段狭窄部位。对于贲门癌患者，癌细胞侵犯食管深层后，括约肌会失去原有的收缩、舒张功能，从而导致镜身难以通过。该患者血红蛋白水平为77 g/L，属于中度贫血。贫血是恶性肿瘤患者较为常见的并发症。综上分析，该病例考虑为由贲门癌导致的假性贲门失弛缓症，并不是贲门失弛缓症合并贲门癌。因我院的条件有限，加之患者拒绝至外院进行食管测压检查，使其临床资料中缺乏进行食管测压的结果。临床上在鉴别诊断贲门失弛缓症和食管癌时，应充分结合患者的既往病史、临床查体结果及辅助检查结果，避免发生误诊。