肾动脉供血形式与DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术后肾萎缩的关系探讨

周 彪，葛阳阳，郭 伟

1 解放军医学院，北京 100853；2 解放军总医院第一医学中心 血管外科，北京 100853

肾动脉灌注不良是主动脉夹层常见并发症[1]。主要原因是肾动脉直接或间接受主动脉夹层累及，引起肾动脉内膜撕裂或真腔受压从而导致肾动脉异常的供血状态[2]。肾动脉灌注不良最终可能导致肾萎缩[3-4]。主动脉夹层术后肾萎缩的具体风险和易感因素缺乏一定共识。多层螺旋CT血管造影(computed tomography angiograph，CTA)既是诊断主动脉夹层的主要检查方法[5-6]，也是明确肾动脉供血形式的手段。本文主要依托主动脉CTA检查，研究肾动脉供血形式与DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层胸主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR)后肾萎缩的关系。同时，通过研究肾动脉术前术后供血形式的变化，探索TEVAR对DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层肾动脉供血形式的影响。为主动脉夹层肾动脉受累的早期干预提供一定临床证据。

资料与方法

1 研究对象 所有患者均来源于一项多中心临床注册研究 (ROBOUST，注册编号：ChiCTR-POC-17011726)[7]。该研究人群为就诊于解放军总医院第一医学中心、新疆维吾尔自治区人民医院、中山市人民医院、河南省胸科医院的主动脉夹层患者。2011年6月- 2017年7月，共有185例接受TEVAR治疗的DeBakey Ⅲ b型夹层患者，其中1例多囊肾，1例缺术前CTA，1例术前CT提示肾萎缩，1例单肾缺如，1例肾存在巨大囊肿影响肾长度测量。排除上述5例患者后，共180例患者纳入本研究。

2 方法 所有患者均已接受标准TEAVR治疗，性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、高血压病史、吸烟史等资料从电子病历系统中获取。主动脉CTA的影像资料则从放射科数据库中提取。随访截止时间为2020年9月7日。相关定义及规范：1)发病14 d及以内的主动脉夹层定义为急性夹层。当患者合并主动脉破裂或先兆破裂、分支血管灌注不良、顽固性疼痛或难治性高血压时，定义为复杂夹层。2)利用半自动处理软件3mensio(版本号：8.1荷兰)测量术前与术后双侧肾长轴的长度。肾萎缩定义为术后肾的长度较术前减少大于1.00 cm[8]。将纳入研究的180例患者分为肾萎缩组(至少一侧肾发生萎缩)和非肾萎缩组(双侧肾均未发生萎缩)，分析术后肾萎缩的影响因素。3)依据CTA影像资料对主动脉夹层肾动脉供血形式进行分类：T型，肾动脉未直接受夹层累及，完全由真腔供血；B型，肾动脉开口附近存在相关裂口，由真假腔共同供血；D型，肾动脉内膜被撕裂，夹层内膜瓣延伸至肾动脉管腔内；F型，肾动脉内膜被夹层完全撕断，其血供完全由假腔提供(图1)。

图1 肾动脉供血形式的分类 A：T型，左肾动脉完全由真腔供血；B：B型，右肾动脉开口附近存在破口，右肾动脉由真假腔同时供血；D型，主动脉夹层内膜瓣延伸至左肾动脉内；C：F型，右肾动脉完全由假腔供血Fig.1 Types of renal artery’s blood supply A: Type T, left renal artery’s blood was completely supplied by the true lumen; B: Type B,right renal artery’s blood was supplied by both lumens with a tear near the renal artery orificia; Type D, the intimal flap of the aortic dissection extended into the left renal artery; C: Type F, right renal artery’s blood was completely supplied by the false lumen

3 统计学方法 采用基于R语言系统的统计学分析软件EmpowerStats(www.empowerstats.com)。符合正态分布的计量资料以±s表示，不符合正态分布的计量资料以Md(IQR)表示，应用两样本比较的t检验或两样本比较的非参数U检验对连续变量进行比较。计数资料以例数(百分比)表示，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。利用Cox生存回归分析模型进行多因素分析，判定DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层术后肾萎缩的独立危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 患者一般资料 180例患者中男性158例(87.78%)，女性22例(12.22%)，平均年龄(52.18±11.16)岁，中位BMI 25.35(22.82，28.45) kg/m2，高血压病史159例(88.33%)，有吸烟史90例(50.00%)，中位随访时间12.52(8.15，22.17)个月，中位主动脉最大直径41.15(37.60，47.00) mm，急性夹层121例(67.22%)，复杂夹层143例(79.44%)，54例(30.00%)有右侧副肾动脉，48例(26.67%)有左侧副肾动脉，33例(18.33%)右肾发生萎缩，32例(17.78%)左肾发生萎缩，中位覆膜支架长度146.70(137.90，160.55) mm。肾萎缩组55例，非肾萎缩组125例。肾萎缩组男性占比低于非肾萎缩组(80.99%vs91.20%，P＜0.05)，有吸烟史占比低于非肾萎缩组(38.18%vs55.20%，P＜0.05)，中位BMI高于非肾萎缩组(26.70 kg/m2vs24.69 kg/m2，P＜0.01)，两组其余指标差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2 术前与术后肾动脉供血形式变化 患者术前与术后肾动脉供血形式的具体分布见表1。DeBakeyⅢ b型主动脉夹层大部分肾动脉的供血形式在患者接受TEVAR后无改变。术前204支T型供血的肾动脉中有1支(0.49%)在术后转变为B型；63支B型供血的肾动脉中有10支(15.87%)在术后转变为T型，2支(3.17%)转变为F型；52支D型供血的肾动脉中有9支(17.31%)在术后转变为T型，2支(3.85%)转变为F型；41支F型供血的肾动脉中有3支(7.32%)转变为T型。

表1 主动脉夹层患者各项指标比较Tab. 1 Comparison of indexes of the patients with aortic dissection

3 DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层TEVAR后肾萎缩危险因素的Cox回归分析 构建多因素Cox比例风险模型(全模回归)，应变量为DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层TEVAR后肾萎缩状态(赋值1=肾萎缩，0=非肾萎缩)。纳入性别、年龄、BMI、高血压病史、吸烟史、副肾动脉和术前肾动脉供血形式等指标为自变量(赋值见表2，自变量选择依据：单因素分析结果 + 既往文献中较为明确的一些可能影响预后的因素，如本研究中，年龄、高血压病史，它们虽然在单因素分析的结果中无统计学意义，但在临床实践中，均被认为可能是主动脉夹层风险升高的因素)。结果发现，与T型肾动脉供血形式相比，D型(HR=4.36，95%CI: 2.32 ～ 8.21，P＜0.01)和F型(HR=2.45，95%CI: 1.19 ～ 5.02，P=0.02)供血形式对TEVAR后DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层肾萎缩的影响有统计学意义，其他变量对肾萎缩的影响无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表2 TEVAR后肾萎缩的多因素Cox比例风险模型Tab. 2 Multivariate Cox proportional hazard model for renal atrophy after TEVAR

讨 论

肾动脉供血不足缺乏明显的早期临床表现。多项研究均表明血肌酐、肾小球滤过率等肾功能相关指标在发病早期无法独立预测肾相关的不良预后事件[9-10]，其原因在于肾有良好的代偿机制[11]，单肾完全萎缩患者由于健侧肾的代偿能力甚至可能维持正常肾功能。肾动脉供血形式在TEVAR后可能发生变化。单因素分析结果表明肾萎缩组与非肾萎缩组的性别、吸烟史和BMI差异有统计学意义，多因素分析仅发现术前肾动脉供血形式对术后肾萎缩的影响。

与肠系膜上动脉、腹腔干等内脏动脉可能存在侧支循环不同[12-13]，肾动脉终末走向肾，虽然部分肾存在副肾动脉供血，但本研究并未发现其是肾萎缩的保护因素，所以肾动脉异常供血与肾的低灌注直接相关。主动脉夹层患者肾动脉受累后可能导致的结果包括肾功能不全、难治性高血压、肾萎缩等[14]。我们发现，DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层肾动脉直接受累时，会增加术后肾萎缩的风险，且当肾动脉内膜未被完全撕断、肾动脉管腔内可见夹层内膜瓣时，肾萎缩发生的风险最大。考虑其机制是当夹层内膜瓣延伸至肾动脉内时，导致血流淤滞、血液呈现高凝状态，加快局部血栓形成，引起肾持续的低灌注状态[1]。

本研究中，T型即肾动脉完全由真腔供血的主动脉分支实际包括两种情况：其一为主动脉夹层病变并未累及至相关肾动脉平面，其二为夹层虽已发展至肾动脉平面甚至更远端，但内膜未破裂形成破口影响肾动脉供血形式，这种情况下的肾动脉虽未直接受累，但可能由于真腔受假腔压迫而导致流入肾动脉的血液减少，当患者接受TEVAR后，真腔压迫解除，术前存在灌注不良的肾血供恢复，减少了肾萎缩的风险。

我们发现，大部分肾动脉的供血类型在接受TEVAR前后不会发生变化。术前为异常供血类型(B、D、F型)的肾动脉仅有少数会转变为真腔供血(T型)，其中，B、D型在术后转变T型的占比相近，分别为15.87%和17.31%，F型的占比最低，仅为7.32%，说明单纯TEVAR治疗难以有效改善DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层肾动脉的异常供血，尤其是当肾动脉内膜被完全撕断时。另外，术前T型供血的肾动脉有1支变为了B型，术前B、D型供血的肾动脉极个别在术后转变为F型，考虑是由于接受TEVAR治疗后主动脉夹层进一步进展，新发肾动脉内膜撕裂甚至完全撕断所致。

与TEVAR比较，灌注不良综合征会加重主动脉夹层患者保守治疗和开放手术的死亡风险[3,15]。夹层患者接受TEVAR的目的是封堵近端破口，解除假腔对真腔的压迫[16]。所以当肾动脉直接受累时，仅靠TEVAR解除主动脉真腔受压似乎不能改善肾动脉的异常血供。主动脉分支血管的支架移植物可以改变血流的方向，使真腔的血液流向异常血供的分支血管内[17]。Chia等[18]建议在覆盖原发破口无法改善预后的情况下，应在TEVAR治疗外行分支血管重建技术。肾动脉支架置入术也许是改善DeBakey Ⅲ b型主动脉夹层肾动脉受累TEVAR后不良预后的一种选择。

本研究的局限性：来自多家医院的CT影像资料质量不统一，对观察肾动脉内是否存在被撕裂的内膜有一定影响；回顾性研究可能存在一定的选择性偏倚。

综上所述，本研究发现当肾动脉内膜被撕裂、夹层内膜瓣延伸至肾动脉内，或肾动脉内膜被撕断且血供完全来自假腔时，会增加DeBakeyⅢ b型主动脉夹层TEVAR后肾萎缩的风险。且单纯TEVAR治疗无法有效改善肾动脉的异常供血状态，尤其是当肾动脉完全由假腔供血时，肾动脉支架可能使此类主动脉夹层患者受益[19]。