右美托咪定对大面积烧伤切痂植皮患者麻醉效果及应激反应的影响

邹 磊

作者单位：464099 河南 信阳，信阳市中心医院麻醉科

烧伤是常见的意外伤害之一，大面积烧伤早期易出现血容量快速下降、体液严重丢失而引发内环境失衡，甚至导致内脏功能衰竭而危及患者生命［1］。自1985年在Swan-Ganz导管监测血流动力学条件下对1例大面积烧伤患者成功实施切痂植皮术以来，大张皮片移植、邮票皮片移植、皮瓣移植、微粒皮+异体皮复合移植等方法被广泛应用于重度烧伤创面的临床治疗，但手术全身麻醉效果不佳时可导致患者心率增快、血压及血糖升高，甚至诱发肾上腺素、去甲肾上腺素及皮质醇等应激激素的大量释放，进而影响手术效果［2］。部分研究显示，右美托咪定具有良好的镇定作用，在外科手术中应用广泛，但其对烧伤患者切痂植皮术中麻醉效果影响的研究却较少，遂笔者于本研究中探讨了其对大面积烧伤切痂植皮患者麻醉效果及应激反应的影响，以期为右美托咪定在大面积烧伤患者切痂植皮术中的应用提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年1月至2018年12月信阳市中心医院收治的接受切痂植皮术治疗的60例大面积烧伤患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为试验组(30例)和对照组(30例)，其中试验组男性17例、女性13例，年龄(46.20±12.10)岁，烧伤面积(63.50±18.90)%TBSA，烧伤深度均为Ⅰ～Ⅲ度混合烧伤;对照组男性21例、女性9例，年龄(49.20±13.50)岁，烧伤面积(58.50±20.20)%TBSA，烧伤深度均为Ⅰ～Ⅲ度混合烧伤。两组患者性别分布情况对比采用四格表资料的卡方检验，χ2＝1.148，P＝0.284，P＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性;年龄及烧伤面积对比采用t检验，t＝0.906、0.990，P＝0.369、0.326，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。本研究经信阳市中心医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： (1)接受植皮术治疗的大面积热力烧伤者;(2)年龄在18～65岁之间者;(3)Ⅲ度烧伤面积＜50%TBSA者;(4)对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。

排除标准： (1)合并重度吸入性损伤、急性心功能不全及多器官功能衰竭者; (2)患有严重心、脑、肝、肾等重要器官疾病者; (3)患有精神疾病及神经系统疾病者。

2 方法

2.1 麻醉方法

所有患者均于术前12 h禁食、4 h禁饮，进入手术室后，动态监测心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，建立外周静脉通道。麻醉诱导前10 min，试验组患者静脉注射1.0μg/kg右美托咪定，并于麻醉诱导后以0.5μg·kg-1·h-1的速度与麻醉维持药物一起静脉泵注至手术结束前30 min;对照组患者于同一时间点静脉注射及泵注相同剂量的生理盐水。两组患者均依次静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg、芬太尼4.0μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg予以麻醉诱导，3 min后行气管插管，并连接麻醉机进行间歇正压通气;术中持续静脉泵注瑞芬太尼0.15～0.20μg·kg-1·min-1、丙泊酚4.0～6.0 mg·kg-1·h-1、顺式阿曲库铵0.10～0.15 mg·kg-1·h-1维持麻醉深度及肌肉松弛，将患者脑电双频指数(bispectral index，BIS)控制在46～55之间;手术结束前30 min停止泵注顺式阿曲库铵，手术结束后停止泵注丙泊酚及瑞芬太尼，将患者送入麻醉恢复室监护，待其自主呼吸恢复、血氧饱和度达到95%以上、呼之可睁眼时拔除气管导管。

2.2 观察指标

对比观察两组患者植皮面积、术中失血量、手术持续时间、唤醒时间(手术结束至呼之睁眼时间)、拔管时间(手术结束至意识、自主呼吸和肌力恢复时间)等手术相关指标，以及麻醉诱导前(T0)、麻醉诱导后(T1)、削痂(T2)、取皮(T3)、植皮(T4)、手术结束时(T5)的心率及动脉血压，并抽取5 mL静脉血，采用酶联免疫吸附法检测肾上腺素、去甲肾上腺素及皮质醇水平，采用全自动生化分析仪检测血糖水平。

2.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验;计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患者手术相关指标对比

两组患者植皮面积、术中失血量、手术持续时间、唤醒时间及拔管时间对比，P均＞0.05，差异无统计学意义(表1)。

3.2 两组患者心率及动脉血压对比

麻醉诱导前，两组患者心率及动脉血压对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。麻醉诱导后、削痂、取皮、植皮、手术结束时，两组患者心率及动脉血压均呈先升高后降低的趋势(P均＜0.05)，且除麻醉诱导后两组患者动脉血压无明显差异(P＞0.05)外，其他各时间点对照组患者心率及动脉血压均明显高于试验组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义(表2)。

表1 两组患者手术相关指标对比Table 1 Comparison of operation indicators between the two groups

表1 两组患者手术相关指标对比Table 1 Comparison of operation indicators between the two groups

组别Group例数Number of cases植皮面积(%TBSA)Graft area(%TBSA)术中失血量(mL)Blood loss in operation(mL)手术持续时间(min)Duration of operation(min)唤醒时间(min)Wake-up time(min)拔管时间(min)Extubation time(min)试验组Experiment group 30 13.83±3.68 515.60±70.30 148.60±60.40 12.30±3.85 16.28±3.75对照组Control group 30 12.32±4.01 495.60±68.80 155.60±56.10 11.54±3.92 15.77±3.80 t值t value 1.520 1.114 0.465 0.758 0.523 P值P value 0.134 0.270 0.644 0.451 0.603

表2 两组患者各时间点心率及动脉血压对比Table 2 Comparison of heart rate and arterial blood pressure at each time point between two groups

表2 两组患者各时间点心率及动脉血压对比Table 2 Comparison of heart rate and arterial blood pressure at each time point between two groups

注：两组患者心率及动脉血压组内两两对比，其中与麻醉诱导前对比，a P＜0.05;与麻醉诱导后对比，b P＜0.05;与削痂时对比，c P＜0.05;与取皮时对比，d P＜0.05;与植皮时对比，e P＜0.05Note：The heart rate and arterial blood pressure were compared within each group：comparison with that before anesthesia induction showed a P＜0.05;comparison with that after anesthesia induction showed b P＜0.05;comparison with that at the end of escharectomy showed c P＜0.05;comparison with that at the end of skin removal showed d P＜0.05;comparison with that at the end of skin grafting showed e P＜0.05

组别Group例数Number of cases心率(次/min)Heart rate(time/min)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value试验组Experiment group 30 76.6±8.4 78.2±9.1 82.1±11.2 88.3±6.7ab 91.3±9.8abc 88.5±8.5ab 13.450 0.000对照组Control group 30 75.9±9.7 94.1±11.7a 111.3±12.2ab 115.6±14.2ab 110.5±10.2ab 104.3±13.5abd 45.330 0.000 t值t value 0.299 5.875 9.657 9.523 7.435 5.425 - -P值P value 0.766 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -组别Group例数Number of cases动脉血压(mmHg)Arterial blood pressure(mmHg)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value试验组Experiment group 30 105.0±8.3 89.1±3.2a 91.3±2.5a 92.5±9.4a 94.6±9.8a 89.9±8.4a 18.120 0.000对照组Control group 30 107.3±7.3 92.4±9.4a 113.2±9.2b 120.4±10.2abc 124.2±9.2abc 102.2±8.3bcde 51.930 0.000 t值t value 1.140 1.820 12.582 11.017 12.061 5.705 - -P值P value 0.259 0.074 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

3.3 两组患者应激激素及血糖水平对比

麻醉诱导前，两组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性。麻醉诱导后、削痂、取皮、植皮、手术结束时，试验组患者血糖水平及对照组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平均呈先升高后降低的趋势(P均＜0.05)，且除麻醉诱导后两组患者去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平及手术结束时去甲肾上腺素水平无明显差异外(P均＞0.05)，其他各时间点对照组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平均明显高于试验组，两组对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义(表3)。

4 讨论

相关研究显示，大张皮片移植、皮瓣移植、微粒皮种植等是目前临床治疗大面积烧伤的常用方法［3-4］，但全身麻醉可使患者心率、血压等在植皮手术过程中出现不同程度的波动［4］，特别是麻醉效果较差的患者心率和血压会明显升高，进而兴奋交感神经，增高肾上腺素、去甲肾上腺素等应激激素及血糖水平，影响植皮手术的效果［5-6］。因此，减轻大面积烧伤患者全身麻醉期的应激反应，维持麻醉期的平稳对患者的预后尤为重要。

近年来部分研究学者发现，右美托咪定可通过兴奋脑干蓝斑核内的α2A肾上腺素能受体［7-8］而产生镇静、催眠、抗焦虑等作用［9］，兴奋脊髓及外周神经的α2A及α2C肾上腺素能受体而产生镇痛作用［10］，且有研究显示该药对肾功能具有保护作用，可降低肾功能衰竭的发生率，能够维持血压、心率和呼吸的平稳［11］。本研究中，笔者将其应用于大面积烧伤患者切痂植皮术中的辅助麻醉，并探讨了其对大面积烧伤切痂植皮患者麻醉效果及应激反应的影响。结果显示，两组患者植皮面积、术中失血量、手术持续时间、唤醒时间及拔管时间均无明显差异(P均＞0.05);麻醉诱导后、削痂、取皮、植皮、手术结束时，两组患者心率及动脉血压均呈先升高后降低的趋势(P均＜0.05)，且除麻醉诱导后两组患者动脉血压无明显差异(P＞0.05)外，其他各时间点对照组患者心率及动脉血压均明显高于试验组(P均＜0.05);麻醉诱导后、削痂、取皮、植皮、手术结束时，两组患者血糖水平及对照组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇水平均呈先升高后降低的趋势(P均＜0.05)，且除麻醉诱导后两组患者去甲肾上腺素、皮质醇、血糖水平及手术结束时去甲肾上腺素水平无明显差异(P均＞0.05)外，其他各时间点对照组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平均明显高于试验组(P均＜0.05)。可见，在排除手术时间、唤醒时间及拔管时间对患者应激反应影响的情况下，与常规全身麻醉相比，增加右美托咪定的使用可降低患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖以及心率与动脉血压的升高水平。麻醉药物可通过增加交感神经的兴奋性而增高肾上腺素、去甲肾上腺素的释放量，进而导致患者心率加快、血压升高［12］，而右美托咪定可通过兴奋肾上腺素能受体，降低交感神经的兴奋性而抑制患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖以及心率与动脉血压的升高，减轻患者的应激反应程度。而本研究中，手术结束时两组患者去甲肾上腺素水平无明显差异可能与本研究样本量较少有关，需进一步进行大样本多中心研究予以验证。

表3 两组患者应激激素及血糖水平对比Table 3 Comparison of levels of stress hormone and blood glucose between the two groups of patients

表3 两组患者应激激素及血糖水平对比Table 3 Comparison of levels of stress hormone and blood glucose between the two groups of patients

注：两组患者肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇及血糖水平组内两两对比，其中与麻醉诱导前对比，a P＜0.05;与麻醉诱导后对比，b P＜0.05;与削痂时对比，c P＜0.05;与取皮时对比，d P＜0.05;与植皮时对比，e P＜0.05Note：Levels of epinephrine，norepinephrine，cortisol and blood glucose were compared within each group：comparison with their levels before anesthesia induction showed a P＜0.05;comparison with their levels after anesthesia induction showed b P＜0.05;comparison with their levels at the end of escharectomy showed c P＜0.05;comparison with their levels at the end of skin removal showed d P＜0.05;comparison with their levels at the end of skin grafting showed e P＜0.05

组别Group例数Number of cases肾上腺素(ng/L)Epinephrine(ng/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value试验组Experiment group 30 34.1±12.2 35.2±9.2 36.2±7.2 38.3±8.3 37.3±8.3 36.8±9.3 0.799 0.552对照组Control group 30 34.4±14.1 46.1±8.7a 58.3±11.5ab 62.6±15.2ab 67.5±13.6abc 59.3±8.3ab 30.140 0.000 t值t value 0.088 4.715 8.921 7.685 10.382 9.887 - -P值P value 0.930 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 - -组别Group例数Number of cases去甲肾上腺素(ng/L)Norepinephrine(ng/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value试验组Experiment group 30 158.3±45.6 165.3±44.2 169.5±57.2 170.4±34.1 163.2±38.3 160.6±48.2 0.340 0.888对照组Control group 30 163.2±42.5 167.4±47.1 203.2±50.3a 195.3±58.2 190.4±46.2 184.2±56.6 2.934 0.014 t值t value 0.431 0.178 2.423 2.022 2.483 1.739 - -P值P value 0.668 0.859 0.018 0.048 0.016 0.087 - -组别Group例数Number of cases皮质醇(μg/dL)Cortisol(μg/dL)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value试验组Experiment group 30 9.8±6.3 10.2±8.4 12.6±4.6 12.2±6.3 11.6±6.2 10.6±4.9 0.992 0.424对照组Control group 30 10.1±5.8 12.1±4.8 25.3±7.3ab 23.6±9.3ab 20.4±6.8ab 19.8±8.3abc 21.840 0.000 t值t value 0.192 1.076 8.062 5.559 5.238 5.228 - -P值P value 0.848 0.287 0.000 0.000 0.000 0.000 - -组别Group例数Number of cases血糖(mmol/L)Blood glucose(mmol/L)T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值F value P值P value试验组Experiment group 30 4.8±1.3 4.9±1.2 5.9±2.5 6.9±4.1 7.0±4.8a 6.9±1.4 3.694 0.003对照组Control group 30 4.7±0.9 5.0±0.4 13.2±4.2ab 12.4±3.4ab 12.2±2.2ab 10.1±1.3abcde 71.590 0.000 t值t value 0.346 0.433 8.180 5.656 5.394 9.174 - -P值P value 0.731 0.667 0.000 0.000 0.000 0.000 - -

综上所述，接受切痂植皮术治疗的大面积烧伤患者在全身麻醉过程中加用右美托咪定，可有效抑制交感神经兴奋，降低患者的应激反应程度，值得临床深入研究探讨。