改良式翻身护理对烧伤合并重度吸入性损伤患者肺部感染转归的影响

刘红芳

作者单位：412008 湖南 株洲，长沙医学院附属株洲市人民医院重症医学科

吸入性损伤主要表现为口腔和咽部黏膜充血水肿甚至形成水疱，咳嗽，咳痰，痰中带暗黑色或灰色炭粒等，且易引发肺脏渗出性病变和弥漫性肺泡损伤，病情进展较快，死亡率较高，临床护理难度较大，治疗较为棘手［1-2］。相关研究资料显示，烧伤合并重度吸入性损伤患者的死亡率高达80%以上［3］，因此，有效控制此类患者的肺部感染尤为重要。临床实践证实，科学有效的翻身护理可促进痰液排出，减轻肺部感染症状［4-5］，遂笔者于本研究中对比观察了改良式翻身护理与左右侧卧位交替翻身护理对烧伤合并重度吸入性损伤患者肺部感染转归的影响，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2016年5月至2019年5月长沙医学院附属株洲市人民医院重症医学科收治的35例烧伤合并重度吸入性损伤患者作为研究对象，并按照随机数表法将其随机分为治疗组(18例)与对照组(17例)。监护过程中，治疗组患者中因多器官功能衰竭死亡者2例、因脓毒症死亡者1例;对照组患者中因多器官功能衰竭死亡者3例、因脓毒症死亡者1例。最终入选患者28例，治疗组15例，对照组13例，两组患者性别、年龄、烧伤面积对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性(表1)。本研究经医院伦理委员会批准，且所有患者均签署了知情同意书。

表1 两组最终纳入患者一般资料对比Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 纳入与排除标准

纳入标准： (1)符合烧伤合并重度吸入性损伤诊断标准者;(2)年龄≥18岁者;(3)患者或家属对本研究知情，并自愿签署知情同意书者。排除标准： (1)合并有严重烧伤创面脓毒症、心力衰竭等并发症者; (2)合并有肺功能障碍等疾病者;(3)合并有严重心脑血管疾病及恶性肿瘤者;(4)需长期依靠机械通气维持生命者。剔除标准：(1)试验过程中死亡者;(2)未按要求规范治疗及护理者;(3)因某些未知因素影响试验结果者。

2 方法

2.1 治疗方法

所有患者均予以烧伤湿性医疗技术液体复苏公式(荣祥公式)计算补液量进行补液抗休克(后根据患者神志、脉搏、尿量、中心静脉压等变化情况调整补液量)，广谱抗生素抗感染(后根据细菌培养结果改为敏感抗生素)，改善微循环，提高免疫力，营养支持，维持水电解质及酸碱平衡，预防氧自由基损伤及应激性溃疡等全身综合治疗。

创面于清除坏死组织或切削痂(有大水疱者予以低位剪破，放出疱液，保留疱皮)后均匀涂抹湿润烧伤膏(厚约2 mm)，并依次覆盖湿润烧伤膏药纱及无菌敷料包扎，每天换药1次。

2.2 基础护理

所有患者除体位护理外均予以同样的基础护理：监测体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，记录24 h出入量等;根据患者口腔pH值，选择相应的口腔清洁液进行口腔清洁，预防口腔黏膜破溃感染;做好呼吸机管路消毒、呼吸道湿化，及时清除气道分泌物，每周至少更换1次呼吸机管道，期间若发生管道污染，需立即更换;对机械通气超过3 d者行声门下分泌物吸引，气囊压力维持在25～30 cmH2O之间，避免分泌物进入肺内;加强对患者的人文关怀及心理护理，鼓励患者积极配合治疗，并对患者家属进行健康宣教，指导家属积极督促患者配合治疗等。

2.3 体位护理

治疗组：将床头抬高30～40°，患者取改良式翻身法：左侧30°卧位→左侧45°卧位→右侧30°卧位→右侧45°卧位，由此循环反复，每2 h变换1次体位。翻身时，患者双腿自然弯曲，胸腹前、后背及两膝之间放置软枕，以提高患者舒适度;予以扣背10 min以上，并吸痰。

对照组：将床头抬高30～40°，患者取左右侧卧位交替翻身法：左侧卧位与右侧卧位交替变换，每2 h变换1次体位。翻身时，患者双腿自然弯曲，胸腹前、后背及两膝之间放置软枕，以提高患者舒适度;予以扣背10 min以上，并吸痰。

2.4 观察指标

对比观察两组患者机械通气时间以及治疗前与治疗第3、5、7、14天时的血清降钙素原(PCT)水平、C反应蛋白(CRP)水平、白细胞(WBC)计数及临床肺部感染评分(clinical pulmonary infection score，CPIS)。

CPIS是综合了临床、影像学和微生物学的相关标准，评估肺部感染程度，预测临床疗效及预后的金标准，包括体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、胸部X线片、肺部浸润影的进展和气道分泌物培养7项，总分为12分，分值越高表示感染程度越重，反之则表示感染程度越轻。

2.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对所得数据进行统计学分析，其中计数资料以频数或百分比表示，采用卡方检验或秩和检验;计量资料以均数±标准差表示，采用t检验;均以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

治疗组患者机械通气时间为(7.35±1.38)d，对照组患者机械通气时间为(8.88±1.87)d，两组对比采用t检验，t＝2.485，P＝0.020，P＜0.05，差异具有统计学意义。

治疗前，两组患者PCT水平、CRP水平、WBC计数及CPIS对比，P均＞0.05，差异无统计学意义，具有可比性;治疗第3天，两组患者PCT水平、CRP水平、WBC计数及CPIS均降低，组间对比，P均＞0.05，差异无统计学意义;治疗第5天，治疗组患者除WBC计数与对照组无明显差异(P＞0.05)外，PCT水平、CRP水平及CPIS均明显低于对照组，组间对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义;治疗第7天，治疗组患者除PCT水平与对照组无明显差异(P＞0.05)外，CRP水平、WBC计数及CPIS均明显低于对照组，组间对比，P均＜0.05，差异具有统计学意义;治疗第14天，治疗组患者除CPIS明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)外，PCT水平、CRP水平及WBC计数均与对照组无明显差异(P＞0.05)(表2)。

由此可见，与左右侧卧位交替翻身护理相比，改良式翻身护理可缩短患者机械通气时间，改善患者肺部感染症状。

表2 两组患者PCT水平、CRP水平、WBC计数及CPIS对比Table 2 Comparison of PCT level，CRP level，WBC count and CPIS between the two groups

表2 两组患者PCT水平、CRP水平、WBC计数及CPIS对比Table 2 Comparison of PCT level，CRP level，WBC count and CPIS between the two groups

组别Group例数Number of cases PCT(ng/mL)治疗前Before treatment治疗3 d Day 3治疗5 d Day 5治疗7 d Day 7治疗14 d Day 14 CRP(mg/L)治疗前Before treatment治疗3 d Day 3治疗5 d Day 5治疗7 d Day 7治疗14 d Day 14治疗组Treatment group 15 14.71±3.28 10.64±3.07 7.28±2.46 4.83±2.37 0.89±0.66 63.67±18.65 39.57±15.88 23.15±11.23 14.54±6.69 6.67±2.87对照组Control group 13 16.59±2.97 12.82±2.89 9.27±2.46 5.49±2.41 1.01±0.74 61.84±19.78 40.66±17.90 31.99±10.45 20.55±7.22 7.74±2.99 t值t value 1.580 1.925 2.135 0.729 0.454 0.252 0.171 2.145 2.285 0.965 P值P value 0.126 0.065 0.042 0.472 0.654 0.803 0.866 0.042 0.031 0.343组别Group例数Number of cases WBC(×109/L)治疗前Before treatment治疗3 d Day 3治疗5 d Day 5治疗7 d Day 7治疗14 d Day 14 CPIS(分)CPIS(point)治疗前Before treatment治疗3 d Day 3治疗5 d Day 5治疗7 d Day 7治疗14 d Day 14治疗组Treatment group 15 27.48±8.85 19.57±5.24 13.82±5.03 12.27±3.89 7.74±1.82 9.41±3.68 7.99±2.16 6.69±1.51 5.56±1.68 3.68±1.49对照组Control group 13 28.63±7.19 21.49±5.36 15.93±5.47 15.34±3.34 8.88±1.38 8.96±4.27 8.53±2.64 7.99±1.57 6.83±1.55 4.87±1.53 t值t value 0.374 0.957 1.063 2.222 1.844 0.300 0.595 2.231 2.067 2.082 P值P value 0.712 0.348 0.298 0.035 0.077 0.767 0.557 0.035 0.049 0.047

4 讨论

烧伤患者一旦合并重度吸入性损伤，就会因呼吸道黏膜受损导致的气管和支气管黏膜水肿造成呼吸不畅，甚至因呼吸道黏膜坏死脱落引起气道阻塞，导致急性呼吸功能不全，严重威胁患者的生命安全［6-7］。因此，此类患者多需借助机械通气辅助呼吸。然而，人工气道的建立可进一步破坏呼吸道的生理功能，加重肺部感染症状，甚至引发呼吸机相关性肺炎而影响患者预后［8-10］。

相关研究显示，机械通气患者的留置胃管使食管下端括约肌关闭受阻，易导致误吸，加之胃内细菌可通过留置胃管逆向反流至口咽部定植再进入气管、肺组织，故机械通气易加重肺部感染［11］。而患者处于半坐卧位时，有利于食物通过幽门进入小肠，减少胃内容物潴留，使胃液反流、口咽部细菌定植和误吸减少的同时，还可使膈肌下降，胸腔容积增大，肺活量增加，回心血量减少，进而减轻患者心肺负担，有效防治肺部感染［12-13］。另外，机械通气患者在采取半卧位的同时，每2 h变换1次体位，可实现体位引流，即通过重力方向的变换促进各肺叶或肺段气道内分泌物的顺利排出，降低肺部感染几率［14-15］。本研究结果显示，改良式翻身护理组患者机械通气时间明显短于左右侧卧位交替翻身护理组(P＜0.05);治疗第3天，两组患者PCT水平、CRP水平、WBC计数及CPIS均无明显差异(P均＞0.05);治疗第5天，改良式翻身护理组患者除WBC计数外，PCT水平、CRP水平及CPIS均明显低于左右侧卧位交替翻身护理组(P均＜0.05);治疗第7天，改良式翻身护理组患者除PCT水平外，CRP水平、WBC计数及CPIS均明显低于左右侧卧位交替翻身护理组(P均＜0.05);治疗第14天，改良式翻身护理组患者除CPIS明显低于左右侧卧位交替翻身护理组(P＜0.05)外，PCT水平、CRP水平及WBC计数均与左右侧卧位交替翻身护理组无明显差异(P均＞0.05)。由此可见，治疗第3、5、7、14天时患者血清PCT水平、CRP水平、WBC计数及CPIS的变化规律虽未高度一致，但从总体变化规律仍可看出，与左右侧卧位交替翻身护理相比，改良式翻身护理可有效缩短患者的机械通气时间，改善肺部感染症状。这可能与改良式翻身护理体位变换的方式更多，更利于各肺叶或肺段气道内分泌物的顺利排出有关。而各时间点各指标变化规律并未高度一致可能与本研究样本量较少有关，有待进一步深入研究探讨。

综上所述，与左右侧卧位交替翻身护理相比，改良式翻身护理可有效减轻烧伤合并重度吸入性损伤患者的肺部感染症状，缩短机械通气时间，疗效显著，值得临床推广应用。