初起表现为黄疸、胆囊壁增厚的戊型病毒性肝炎1例

周雨薇 郭 卉 天津中医药大学第一附属医院肝胆科，天津市 30093； 天津中医药大学

1 病例资料

患者男，70岁，半月余前因咳嗽口服银翘解毒片后出现胃脘不适，又口服过期盖胃平后出现小便发黄，继而出现身目黄染，伴食欲减退，进食后恶心，嗳气，皮肤瘙痒，3d前就诊于某三甲医院查上腹彩超示：胆囊壁增厚性质待查，胆囊充盈不良，肝内胆管及胆总管增厚，胆总管内腔狭窄。肝功能示：ALT：622.7U/L，AST：457.1U/L，TBIL：393.9μmol/L，DBIL：259.4μmol/L，IBIL：134.5μmol/L。未予药物治疗，近3d患者出现灰白色大便，为求进一步诊治，以“黄疸原因待查”收入我科病房。

患者入院时神清，精神尚可，尿黄如浓茶色，身目黄染，伴食欲减退、嗳气，无发热，大便干，色灰白，小便黄，寐尚可，舌红苔薄黄，脉弦。查体：全身皮肤巩膜重度黄染，未见出血点及瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及明显肿大。未见肝掌，可见蜘蛛痣，双下肢水肿(+)。生命体征平稳，未见其他明显阳性体征。患者既往体健，已戒酒20年。入院后完善相关化验检查：肝功能：ALT：401.8U/L，AST：96.8U/L，γ-GGT：125.7U/L，TBIL：286.37μmol/L，DBIL：189.17μmol/L，IBIL：97.20μmol/L。IgA:4.910g/L。血常规、凝血四项、乙肝五项、丙肝抗体、血淀粉酶均未见明显异常。上腹CT：胆囊壁增厚；右肾囊性病变；脾形态饱满；双肾上腺形态欠规则，局部密度不均。中医诊断黄阳黄—热重于湿证。根据首批检查回报，除外梗阻性黄疸、溶血性黄疸，考虑肝细胞黄疸，西医诊断为黄疸原因待查(肿瘤？自身免疫性肝病？)，在保肝、退黄、支持治疗的同时继续进行相关检查。期间患者发热1次，体温38.5℃，无寒战，无咳嗽流涕等症，除上述外未发现阳性体征，予赖氨匹林退热后未再出现发热。

检查回报：上腹MR+MRCP：胆囊壁增厚，首先考虑胆囊炎，可疑胆囊内小结石；脾稍大，门静脉稍扩张；右肾多发异常信号，考虑囊肿。肿瘤标志物： AFP:145.04ng/ml，FER:1 059.97ng/ml,CYFRA21-1:2.56ng/ml。上腹CT增强：胆囊壁稍厚(较前减轻)；右肾小囊肿；两侧肾上腺形态欠规则(可疑肾上腺增生)；余同平扫。相关自身免疫疾病抗体均阴性。暂不考虑自身免疫性肝病及肿瘤。后根据患者发病过程并再次询问病史得知该患者20余天前曾在小餐馆就餐，遂予查相关急性传染病抗体，发现戊型肝炎病毒抗体阳性。诊断为：急性戊型肝炎，胆囊结石伴胆囊炎，胆管炎。中医诊断为：肝瘟病，湿热内蕴热重于湿证[1]。在保肝、退黄、支持治疗的同时结合中医清热利湿退黄的治法，以茵陈蒿汤加减为剂。后复查肝功能：γ-GGT：112.2U/L，TBIL：45.56μmol/L，DBIL：26.76μmol/L，IBIL：18.80μmol/L。考虑患者一般情况良好，肝功能较前明显恢复，同意其出院，出院后继续口服保肝药治疗。共住院35d。

2 讨论

本案患者起病时表现为胃脘部不适，随后出现身目黄染、灰白色大便，最终发展为重度黄疸。检验及检查发现转氨酶及胆红素均显著升高，并发现胆囊壁、胆总管及肝内胆管增厚，考虑患者高龄，首先应该明确肿瘤诊断。经进一步影像学及免疫学检验后最终诊断为：急性戊型肝炎，胆囊结石伴胆囊炎，胆管炎。中医诊断为：肝瘟病，湿热内蕴热重于湿证。病毒性肝炎属中医“肝瘟病”范畴，胆囊炎属中医“胁痛病”范畴，二者均可因饮食不节或饮食不洁而发病，加之又感受湿热疫毒，由表入里，内蕴中焦，湿郁热蒸，不得泄越，而发为黄疸。本案患者两病几乎同时起病，增加了诊断的难度。

戊型病毒性肝炎(简称戊肝，HE)是《中华人民共和国传染病防治法》规定管理的乙类传染病，由感染戊型肝炎病毒所引起。人类感染的戊肝病毒主要是戊肝病毒科中的正戊肝病毒属A种，该种病毒还可感染猪、兔、鼠、鹿等多种动物，故戊肝是一种典型的人畜共患疾病[2]。本案患者发病急骤，以胆红素升高为主，属急性黄疸型肝炎[3]，由于肝细胞大量损伤，肝脏胆红素摄取、结合、排泄能力下降，导致部分胆红素入血，形成黄疸。HE的主要传播途径为粪口传播，为预防与控制其传播，应保证公共卫生及供水安全，不要直接饮用未经处理的水。此外，不应食用被动物接触过的食物和水，不食用野生动物肉制品，防止疾病在人畜之间传播。