腹膜后恶性肿瘤影像介入诊疗进展

王可武

安徽省芜湖市第二人民医院肿瘤内二科 241000

腹膜后肿瘤是一种非器官来源的疾病，其原发于腹膜后的间隙中，恶性占68.3%，该疾病的来源包含脂肪、筋骨膜、肌肉、神经、淋巴以及胚胎残留组织等。在腹膜后肿瘤中，肉瘤的比例为1/2左右，主要有脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤、恶性畸胎瘤和淋巴肉瘤，其他腹膜后恶性肿瘤包括上皮性恶性肿瘤、胚胎残留组织来源性肿瘤及转移瘤等，男性发病率略高于女性[1]。手术是治疗腹膜后恶性肿瘤最重要的方法，但由于腹膜后间隙位置较深，潜在腔隙大，故肿瘤早期不易发现，大部分患者首次就诊时因肿瘤体积巨大，并可能已压迫和浸润邻近脏器和组织结构，发现时往往难以手术治疗。介入治疗作为恶性肿瘤治疗的重要手段，在腹膜后恶性肿瘤治疗中扮演着重要的角色，本文就近年来介入诊疗在腹膜后恶性肿瘤中的运用进展综述如下。

1 腹膜后恶性肿瘤的诊断

腹膜后间隙大而位置隐蔽，早期通常无明显临床症状，腹部肿块、腹痛与对周围器官压迫症状常常是最早的临床表现，临床表现呈现多样性，缺乏特异性，常因肿瘤压迫的器官不同而产生相应的临床表现与体征，影像学诊断是最重要的确诊方法。超声检查是影像学检查的首选方法，超声检查可显示肿块的位置、大小、数目、实性或囊性等，可作为腹膜后肿瘤检查的常规方法，超声造影可显示肿瘤内的活性病灶，腹膜后恶性肿瘤超声实时造影时绝对峰时强度、上升支斜率和半降时间显增加[2]，成为一种诊断和疗效的评价新方法。CT已成为诊断腹膜后肿瘤最有用、最主要的影像学检查方法。CT对肿瘤的部位、密度、大小及边缘等特征进行明确诊断，可与临床资料相结合综合考虑，更加接近病理检查结果的定性诊断，有研究表明CT有很高的定位与定性诊断能力,腹膜后肿瘤中出现出血、坏死、周围结构受侵、形态不规则以及边缘不光整等征象往往提示是恶性腹膜后肿瘤[3]。多层螺旋CT检查可以行多平面重组，对于肿瘤与周围结构的关系能准确显示，而CT在判断肿瘤和血管间的关联，是否存在血管侵犯上特异性较强，同时还能够为评估癌肿是否侵犯到周边器官提供可靠依据。磁共振检查具有多方位、多参数检查的绝对优势，能对软组织有较好的显示能力，有利于定性，主要用于检查肿瘤与器官间的关系，为制定手术计划提供主要的依据，作为对疑难病例的补充[4]。PET-CT能全身成像，不但可以显示肿瘤的内部结构，根据病灶的18F-FDG摄取情况，能准确显示与周围器官的关系，从而做出临床分期，但对于判断肿瘤的组织学类型仍有一定的难度。

病理诊断仍是腹膜后肿瘤诊断的金标准，超声引导具有实时显示穿刺针与周围重要血管与神经的关系，穿刺便捷，能快速安全地获取标本，穿刺的敏感度、特异度及准确度高等特点，对于常规超声不能很好显示的伴有坏死的肿瘤病灶，可在超声造影的引导下进行，部分病灶靠近消化道还可在超声内镜下穿刺活检[5-6]。由于超声成像的局限性，对于腹膜后深部肿块的穿刺引导一般选用CT导引下进行，可精确计算进针的深度与角度，利用套管技术，可以反复多次取得标本材料，利用18G以上较粗的活检针还可做出组织学亚型分型[7]。 总之，影像引导下穿刺活检将以其安全准确、简单便捷、创伤小、无痛苦、病理诊断阳性率高等特点,成为不能手术患者临床诊断的重要辅助检查方法。

2 腹膜后恶性肿瘤的血管介入治疗

2.1 腹膜后恶性肿瘤的血供特点 腹膜后肿瘤不但能够从脂肪血管网里得到血供，并且通常从受侵犯的周围脏器的供血动脉里得到寄生血供。因此，依所侵犯的器官不同，肝、胰、肾或胃等的供血动脉均有可能向肿瘤供血。腹膜后恶性肿瘤的供血血管相对于其他脏器的恶性肿瘤具有多样性和复杂性，但主要供血动脉为腰动脉、髂内动脉、肾上腺动脉、肠系膜上动脉，膈下动脉以及下位的肋间动脉也常常参与供血，对于一部分肿瘤往往存在多支血管供血的可能[8]。腹膜后恶性肿瘤血管造影常见的表现有：供血动脉增粗、紊乱，周围血管受挤，供血区域染色丰富，肿瘤坏死区形成池湖样改变，血管包绕肿块呈“抱球征”，肿瘤并可见动—静脉瘘征象。

2.2 腹膜后恶性肿瘤的动脉灌注化疗 全身静脉化疗的问题在于肿瘤病灶中药物的水平较低,在化疗之后患者的不良反应较为严重。从静脉注入药物之后经过长时间的循环进入癌肿细胞，一些药物已经与血浆蛋白相互结合，导致其生物活性受损,从而抗肿瘤效果明显下降。经肿瘤供血动脉灌注化疗药物能明显提高药物浓度，希望抗肿瘤药物的作用达到最大，无论动脉内灌注常规剂量化疗药物，还是小剂量的药物灌注，均能保证供血动脉内肿瘤局部的血药浓度，并可在给药动脉内的下游动脉内的血药浓度保持相对的稳定。腹膜后肿瘤组织来源多种多样, 病理类型复杂,根据不同的病理类型选用不同的化疗方案。常用的药物有5-氟尿嘧啶、阿霉素或吡柔比星、丝裂霉素、喜树碱、紫杉醇、顺铂等。肿瘤的血供类型是影响腹膜后恶性肿瘤动脉化疗效果的重要因素之一，富血供型肿瘤的疗效要好于乏血供型。钟安军等[9]报道对原发性腹膜后恶性肿瘤手术前局部动脉灌注化疗之后，该组患者的病症有所减轻, 腹部疼痛、腹胀症状缓解,腹部肿块缩小、变软，部分病例在复查动脉造影时发现供血动脉变细，临床总体缓解率达到80%。

2.3 腹膜后恶性肿瘤的动脉栓塞治疗 肿瘤血管栓塞治疗在腹膜后恶性肿瘤的治疗中具有重要地位。首先栓塞与灌注化疗同时运用时，当栓塞剂中吸附有化疗药物时，动脉栓塞化疗能明显延长化疗药物在组织局部代谢的时间，从而提高了肿瘤的控制率。多项研究[10-11]证明了肿瘤血管栓塞在腹膜后恶性肿瘤手术前辅助治疗中的价值。腹膜后肿瘤由于发现时大多体积较大，对周围血管的侵犯常见，手术完整切除率低，术中出血量大，手术死亡率也相对升高。吴东波等对一组病例研究发现，未经肿瘤血管栓塞的腹膜后肿瘤手术中出血量平均为2 597ml，而经过肿瘤血管栓塞的患者外科手术中平均出血量仅为1 976ml，大大降低了术中出血的风险。另一研究对比术前栓塞组和常规手术组的出血量分别为912ml和2 500ml，手术的时间和平均住院时间也大大缩短。肿瘤血管栓塞治疗还可缩小肿瘤大小，提高肿瘤的完整切除率。完全的肿瘤血管栓塞是产生良好临床效果的前提，大部分血管分支可以完全栓塞，而肋间动脉、肾上腺动脉栓塞时应谨慎，防止产生脊髓的损伤和肾上腺危象。因为腹膜后恶性肿瘤往往存在多支血管供血的可能，不能满足于一支血管的栓塞，当血管造影瘤体不完整时，存在染色缺损区时，要考虑其他动脉供血的可能。腹膜后肿瘤血管栓塞剂常用的有微钢圈、聚乙烯醇颗粒、明胶海绵等，Embosphere微粒球近年来也应用于临床，Embosphere微粒球为规则球状，不容易产生堆积效应与假栓现象[12]。

3 腹膜后恶性肿瘤的非血管介入治疗

3.1 腹膜后恶性肿瘤的125I粒子植入治疗 放射性125I粒子是属于低剂量放射源，通过粒子持续照射对DNA双链破坏，生物学活性提高，在影像引导下粒子的分布与病灶高度适形，TPS术前术后验证系统可使粒子的活性达到预期的效果[13]。放射性125I粒子的植入广泛应用于恶性肿瘤的治疗。腹膜后恶性肿瘤解剖结构的特点，不同区域的肿瘤粒子植入时的途径不同，根据位置主要有以下途径：十二指肠以上平面可以行经肝路径、以胃十二指肠路径和经肠系膜路径；十二指肠以下平面主要经髂腰肌路径。经肝路径严重的并发症是肝出血，经胃十二指肠路径和肠系膜路径并发症主要是胃肠穿孔和腹膜炎。经髂腰肌路径由于腰椎旁有下腔静脉和主动脉，对穿刺要求较高，避免大出血的出现[14]。放射性125I粒子植入的疗效一定程度上取决于植入粒子时的精度，放射性粒子的植入通常在超声和CT下进行，对操作者的经验依赖性高。3D打印模板联合CT导引可将粒子植入的偏差控制在较小的范围内，术中实时计划系统可以随时术中调整穿刺道上的粒子的数量和位置，从而避免冷区和热区，提高粒子植入的精度[15-16]。放射性粒子植入在腹膜后恶性肿瘤治疗中已显示出良好的优势，一组研究中对腹膜后淋巴结转移癌进行粒子植入治疗，50个病灶均植入成功，术后1个月复查，CR 22个，PR 23个，NC 5个，总有效率达到90%。24例中20例患者的疼痛得到了缓解，生活状态由术前的平均29.30分提高到术后42.50分[17]。

3.2 腹膜后恶性肿瘤的化学消融治疗 CT引导下穿刺肿块化学消融是治疗恶性肿瘤的常用方法,化学消融剂常用的组成成分有无水乙醇、碘化油及化疗药物，其中无水乙醇可引起肿瘤细胞脱水发生凝固性坏死，碘化油即可作为药物的载体，又可作为CT扫描时的造影剂，有利于混合消融剂弥散情况的判断[18]。 CT引导下化学消融治疗腹膜后恶性肿瘤的关键在于穿刺能否成功, 部分病灶周围有血管、神经、椎体及脏器的阻挡而无法直接用直针穿刺时,只要将直针穿到病灶边缘, 换插25G可控弯曲细针, 根据针尾指示调整针尖位置, 对准病灶中心即可顺利插入病灶。当病灶较大需行多点注射或药物弥散不均匀时, 使用可控弯针任意调整针尖位置, 注射药物能达到满意的程度[19]。吴斌等在CT引导下使用无水乙醇、聚桂醇、洛铂和表阿霉素治疗腹膜后恶性肿瘤，28例手术均获得成功,术中及术后无严重不良反应。治疗前疼痛VAS评分为(6.3±1.5)分,治疗后1个月疼痛VAS评分为(1.3±1.2)分；治疗1年后病灶明显缩小，由治疗前平均4.2cm缩小到1.7cm[18]。CT引导向下经皮细针穿刺并配合使用无水乙醇碘化油混合液治疗腹膜后恶性肿瘤效果显著，能有效缩小肿瘤体积，穿刺准确度较高，术后的主要并发症为穿刺区域的灼热痛、恶心、呕吐和发热，安全性高。

3.3 非血管介入的联合治疗 影像引导向下125I粒子植入已经逐渐运用到腹膜后恶性肿瘤治疗，具有疗效确切、手术创伤小、重复性强等优点。腹膜后恶性肿瘤解剖部位较深，且多数患者的血管和器官已受到侵犯，术中针插入的路径受限，粒子通常无法依照计划方案均匀分布，导致放射效果较差，对疗效产生影响。化学消融指的是在仪器的协助之下把消融剂注射到癌肿的病灶中央位置，该方法是一类关键的微创疗法，两者联合使用有效率高，操作简便，恢复快、缓解症状明显。黄爱军等在通过125I粒子植入联合无水乙醇碘化油混合液介入治疗原发性腹膜后恶性肿瘤与单纯使用125I粒子植入对比分析，观察组1年生存率为95.6%，明显高于对照组80.0%，两组患者治疗前疼痛得分无明显差别，治疗后两组患者的疼痛得分均较治疗前降低，且观察组降低更明显[20]。

介入治疗作为恶性肿瘤治疗的重要方法，已广泛运用于腹膜后恶性肿瘤，由于腹膜后肿瘤的发病率低，本文引用的大部分文献的收集病例相对较少，期望大样本的研究进一步证实。