脊髓型颈椎病的治疗进展

周文芳 夏 红

1 南华大学，湖南省衡阳市 421000； 2 湘潭市中心医院

脊髓型颈椎病的根本原因是颈椎退变，其起因于脊髓的外部因素，涉及脊髓周围的骨和软组织。因此，它引起脊髓功能障碍，在脊髓型颈椎病的病理生理过程中起重要作用的因素主要分为静态和动态。最重要的静态因素是椎管内体积的大小，主要动态因素是椎间盘的退变、创伤或炎症。因而我们针对脊髓型颈椎病的病理生理学特点可以从解决静态因素和解决动态因素的两个方面对其进行治疗，脊髓型颈椎病的治疗无非就是保守治疗和手术治疗。

1 保守治疗

因脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic myelopathy，CSM)较其他颈椎病更为严重，故而国内外的学者都建议，一旦确诊，就应早期手术，而对一些早期及中期的 CSM经保守治疗后症状缓解且避免了手术带来的疼痛，具体保守治疗分为发病急性期及慢性期治疗，急性期主要是通过颈部制动(即佩戴颈托)，脱水消肿、消炎、营养神经等药物治疗，慢性期则通过药物活血扩管、颈椎牵引、推拿等物理治疗，对于牵引治疗，要根据患者不同体质，病变程度，开始使用轻重量的垂直牵引，再逐渐过渡到常规的牵引方法。国外有研究提示保守治疗对 CSM是有积极意义的，指出节段性不稳及椎管狭窄是预后的不利因素，但一般预后不好，如果出现颈椎病恶化或经保守治疗症状未见明显改善者需及时行手术治疗[1]。

2 手术治疗

脊髓型颈椎病的外科治疗的目的是减轻脊髓的压迫并重建脊柱的结构稳定性。原则上是哪个节段出现压迫就解除哪个节段的致压物，也就是颈椎前路和后路减压都是有疗效的，但是，具体的手术方法应该基于患者的病理特征。

2.1 颈椎前路手术 暴露颈椎前路的方法首先由Chipauh在1895年法国出版的神经外科教科书中提出。然后，在1985年，整形外科医生史密斯和罗宾逊报告说，自体“马蹄”胫骨被植入前宫颈病变之间。由此，可打开狭窄的椎体空间和神经根孔，恢复椎间孔高度，缓解神经根受压，从而促进椎体融合。颈椎前路手术可以通过颈前入路消除脊髓前方的压力诱发因素，缓解脊髓压迫，改善脊柱功能，通过植骨融合重建颈椎稳定性。然而，这种没有内固定的颈椎前路手术可能导致骨移植物脱落和塌陷，导致颈椎弯曲和畸形的反射;由于假关节的形成等并发症，因此越来越多的临床医生开始关注骨移植段的融合率和颈椎的稳定性，因此进行了内固定手术。因此，在颈椎前路减压和骨移植及钢板固定的时代，骨移植融合对CSM非常有效，但对于上述两段患者，仅通过植骨融合不能保证骨移植物的稳定性和颈椎的结构稳定性。遂博勒于1964年使用前颈椎板治疗CSM。前板主要用于2～3椎间盘切除加1～2椎体次全切除术。前方开槽减压植骨。多项研究证实，颈椎前路钢板具有明显的优点，可以直接缓解椎管前方的压力，提供短期的颈椎稳定性，还可以促进骨移植的融合。对于多段CSM，所有参加研究的患者均获得骨性愈合，并指出了钛网钛板置入的适应证：多节段颈椎间盘疾病引起脊髓压迫，颈椎多节段不稳，如果伴有后纵韧带肥大，钙化或骨化必须切除后纵韧带，更适合使用钛网钛板进行治疗[2]。虽然前路钢板固定的作用已得到广泛认可，但也出现了相应的并发症，如螺钉的松动、钢板的断裂、螺钉植入时对脊髓的损伤以及相邻节段的椎间盘退变。颈椎前路钢板固定植入将导致患者失血量显著增加。随后，BAK和CHTF出现在颈前路入路。郑州王义生认为，颈椎前路切除椎体间融合器结合前路钢板内固定术具有良好的术后恢复和颈椎稳定性。而PEEK材料导致相邻椎骨的退化较少[3]。尽管前板和椎体间融合器的作用已得到肯定，但术后相邻节段的退化很常见。椎间盘置换术后的病人不仅能减压稳定，而且还能恢复病变节段的活动度，因而越来越多的患者及医生开始了颈椎间盘置换术的研究，张国强研究后得出通过颈椎间盘置换术后的患者有效地避免了邻近节段过早退变，还有较稳定的颈椎关节活动度[4]。

2.2 颈椎后路手术 后路手术是在直视下打开椎管和部分神经根管，探索和阐明脊髓和神经根的真实状态。并缓解压力，使脊髓和神经根有一定的缓冲空间，从而达到减压的目的。70年代后、日本有大量脊柱外科专家就设计了后路椎管扩大术式其中包括了：广泛的颈椎椎体切除术，单门型椎管扩大，双门型椎管扩大。(1)广泛颈椎弓切除术后将出现硬膜外瘢痕对脊髓造成压迫，同时还会影响脊柱的稳定性，因而现在少有医生会选择此类手术。(2)单门式椎管扩大，具体操作如下：在薄层的一侧进行全层V形切除，并且仅从外侧移除外侧以形成活页形状。将椎叶打开10mm宽，并将线悬挂并固定。由于操作简单，术后疗效确定，可用于临床。由于是通过丝线悬吊软组织而达到开门的效果，因而不可避免地会出现丝线断裂，最终出现关门现象，因此，2009年，张惠城采用锚固改良单门椎管扩大成形术治疗多节段脊髓型颈椎病。治疗了78例患者，其中无1例患者出现关门现象[5]。一些学者对薄片的开口角度进行了对比研究，最后发现门的开启角度控制在15°～30°之间。轴性症状和C5神经根的患者瘫痪发生率较低，但应防止闭合[6]。为了防止再次闭合的发生，一些专家还用微型钢板代替了丝线，可以有效减少轴性症状的发生和颈椎曲度的丧失[7]。随着内固定技术的快速发展和骨性椎管术后重建的仪器，专家们试图将椎板与开口侧的侧块之间的板连接起来。为了获得相对于锚定方法的凸起椎板的短期稳定性，单门椎板成形术，该方法完全保护椎管内完整的骨性椎管结构，防止瘢痕增生再次压迫脊髓[8]。有学者报道，微孔板手术后轴性症状的发生率明显低于锚定，长期疗效优于锚定法[9]。但由于微型钢板价格昂贵，手术方法较传统单开门手术操作复杂，因此在基层医院难以广泛开展。(3)双门式椎管扩大，具体操作如下：从中间切割棘突，并且椎板的内层可以保持在两侧以形成双页窗口形状，其在椎板和棘突之间的骨移植物的两侧都太高。此术式操作复杂，应而只有少数医生选择。国外有研究显示，纳米羟基磷灰石具有生物活性材料相态稳定、无毒，及对间质细胞有趋化、促分化和固定作用[10]。因而有大量临床研究证实了纳米人工骨在双开门术式中应用，并有效地扩大了椎管容积的优势，促进脊髓功能恢复，植骨融合，并发症少[11]。总而言之，双开门术式在临床上运用的比较少。随着内窥镜技术的发展，一些学者认为通过内窥镜检查进行微创脊柱成形术，经证实，采用新型微钛板治疗内镜下颈椎后韧带复合体“固定然后向后移动”是安全有效的。它具有创伤小、出血少、并发症发生率低的优点，但该方法的学习曲线较长。需熟练的内窥镜技术才能完成，故基层医院难以推广[12]。

2.3 颈椎前后联合入路 对于严重的CSM治疗，传统上使用术前和术后减压手术，由于治疗周期短，成本高和疼痛，患者难以接受。随着减压，骨移植和固定技术和材料的发展，第一阶段前后联合手术已成为可能。国内天津市第三中心医院通过先行后路手术，再做颈前路手术，结果提示减压效果比单纯前路和后路都好，并保持颈椎的稳定性和颈椎的活动性[13]。

对于脊髓型颈椎病的治疗，大多数学者认为，第一阶段颈前路和后路手术可有效降低压力，降低分期风险。它缩短了患者的住院时间，减轻了经济负担，对防止相邻节段甚至整个颈椎进一步退变具有积极作用[14]。贺西京教授指出，颈椎与前路联合手术保留了前路和后路的优点。可以做到360°环状彻底减压，提高了减压效果，神经症状改善明显[15]。虽然第一阶段前后联合手术具有完全减压，缩短治疗周期和减少医疗费用的优点，此类手术对患者的打击大(尤其高龄患者)、易发生全身系统的并发症。因此，这个程序的选择应该谨慎，我们必须积极采取围手术期治疗计划，以有效避免并发症。最近，据报道在手术前给予高压氧治疗。能有效改善术后患者神经功能的恢复[16]。

3 康复治疗

康复治疗在骨科治疗原则中康复是整个治疗过程中很重要的一个环节，对于脊髓型颈椎病的患者而言，康复治疗也是极为重要的一部分治疗，张百祥就脊髓型颈椎病康复治疗提出了自己的观点：告知并指导患者在手术后翻身，训练气管和食道。还有很多学者认为：需要整合康复和手术治疗，并且在整个疾病的治疗过程中需要一个治疗团队，如整形外科，康复医师，治疗师和护士[17]。随着对康复治疗的重视，也就有越来越多的康复器械被发明，在这康复器械的研发上国内与国外还是有很大的差距，Gray W就设计发明了一套游泳训练的装置，这套装置很难满足严重颈椎病患者的需要[18]，随后新西兰菲特洛克公司发明的针对颈椎病患者康复治疗而使用的爬行装置。也有部分学者将我国传统医学中的愈瘫胶囊和康复治疗结合起来治疗颈椎病，并取得良好疗效[19]。

总而言之，脊髓型颈椎病的治疗方法很多。然而，我们应该根据各种因素选择最合适的手术方法，例如脊髓压迫的来源、椎体的节段数、颈椎的顺序以及患者的原始疾病。同时还要掌握娴熟的手术技巧、选择适宜的手术时间，加之现在康复医学的发展以及康复治疗的疗效的肯定，合理的康复治疗也是脊髓型颈椎病治疗中不可或缺的一部分。通过这种方式，可以实现良好的近期和长期脊髓型颈椎病治疗，可以实现神经功能的最佳恢复和并发症的减少。