王彦刚“一体三翼”从脾胃论治失眠经验探析

杨泽祺 许妙婵 张世雄 刘少伟 吕静静

（1.河北中医学院研究生学院，河北石家庄050091；2.河北中医学院附属医院，河北省中医院，河北石家庄050011）指导：王彦刚

失眠，是指以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足。轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐，重则彻夜不寐，常常影响工作、生活、学习和健康[1]。中医学称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”等。

王彦刚教授系河北省中医院教授、国务院特殊津贴获得者，河北省名中医。王教授精研脾胃学说30余载，认为失眠与脾胃功能的失调密切相关，并以此为依据提出“一体三翼”从脾胃论治失眠的主张。“一体”指其病位在脾胃，病机本源在于脾胃不和，“三翼”指病因主要有三点“胃气上逆、湿浊阻滞、瘀血内结”。临床治疗中王教授擅长将药物两两配伍组成对药或三个一组配为角药，针对病因合理用药。笔者有幸侍诊于侧，现将其治疗失眠的经验整理归纳如下，以飨同道。

1 谨守病机，“一体”于胃

脾升胃降，为气机升降枢纽，胃纳脾运，为气血生化之源。气机升降有序，化源充足则神明得养，静卧神安。胃气调畅，升降有序，阴阳平衡，气血充盛，营卫出入，循环有度，夜寐得安；脾胃气机逆乱、脾胃运化失司则不寐，“胃和”为“卧安”的前提[1]。阴阳平，阴能纳阳，阳入于阴，失眠的病因有很多，总的归因于气血阴阳失衡，阳不入阴。《灵枢·邪客》有云：“今厥气客于五脏六腑，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴。行于阳则阳气盛，阳气盛则阳跷陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。”[2]营血、卫气，两者互根互用，同源于脾胃，从水谷精微化生。同时，营卫的周身运行受脾胃运化的影响。脾胃运化功能失常，精微化生不足，营气虚少时，卫气便易乘虚内争，致使营卫失和，阴阳交感失常，发生昼不精夜不寐[3]。营阴还是血液的重要组成部分，若脾胃虚弱，营卫化生不足而致血虚，使心血不充，神失所藏；肝无血藏，魂失所依，极易导致失眠的发生。再者，脾主升清，传输水谷精微，胃主降浊，排泄糟粕。若脾胃升降功能失常，清阳不升，浊阴不降则或生湿，或聚而生痰，病理产物蓄积会进一步影响气机，从而加重失眠。

2 辨证论治，“三翼”求本

2.1 调脾胃气机，气平神安 《素问·逆调论》有云“帝曰：人有逆气不得卧而息有音者……阳明者，胃脉也，胃者六腑之海，其气亦下行。阳明逆，不得从其道，故不得卧也”，指出因阳明经脉之气逆，致胃气不能下行而不得安卧。王教授认为，胃气当以和降为顺，若脾胃不和，枢机不利，脾升胃降功能失常，则营卫循行无端，卫气独行于阳而不入阴，气机逆乱，失眠由此而生。

王教授在临证治疗失眠时，注重调畅脾胃气机，升清降浊。常用“百合-乌药-升麻”此组角药调理脾胃气机升降，以达宁心安神之功。百合，味甘，气平，无毒，入肺、脾、心三经，《本草新编》言其能“安心益志……消浮肿痞满之气”。乌药，味辛、温，归肺、脾、肾、膀胱经。《本草通玄》言：“理七情郁结，气血凝停，霍乱吐泻。”两药配伍亦为陈修园《时方歌括》方剂“百合汤”，“汪昂云，百合汤中乌药佐，专除郁气不须夸”[4]。然以上二药皆为降气之品，降而不升非其治也，故又佐升麻以升举脾胃之清气。升麻辛、微甘、微寒，归肺、脾、胃、大肠经，善引脾胃清阳之气上升，《药品化义》言：“升麻，善提清气少用佐参、芪补中气……升麻引胃气从右而上，入补中益气汤有鼓舞脾元之妙。使清阳之气上升而浊阴之气下降。”[5]此三药配伍使用，既能降脾胃之浊气，同时又可引脾胃清气上达，脾胃气机升降正常则营卫循行如常，阴阳交泰，夜寐安然。

2.2 化脾胃湿浊，浊清寐安 《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”，说明凡由湿邪引起的水湿停滞诸证，皆与脾胃有关。王教授认为，脾胃为运化水湿的关键脏腑，若感受湿邪、饮食不节或忧思过度损伤脾胃，导致中焦气化无权，脾失健运而水湿内生，日久则聚湿生痰，痰浊蓄积阻碍气机升降，痰浊上犯心神受扰，从而出现不寐之证。

脾无留湿不生痰，王教授在临证之时，重视清化脾胃湿浊，擅用“半夏—陈皮—茯苓”此组角药以燥湿化痰，清化脾胃湿浊。半夏味辛，平，长于逐痰化饮，同时半夏还具调和营卫、交通阴阳之功，张锡纯言：“半夏生当夏半，乃阴阳交换之时，实为由阳入阴之候，故能通阴阳，合表里，使心中之阳渐渐潜藏于阴，而入睡乡也。”[6]现代药理研究表明半夏能抑制中枢神经系统，具有镇痛、镇静、催眠作用[7]。陈皮辛、苦、温，归脾、肺经，既能燥湿化痰，又可理气健脾，《本草备要》云：“陈皮，能燥能宣，调中快膈，导滞消痰……利水破癥，宣通五脏，统治百病，皆取其理气燥湿之功。”适用于脾胃湿阻、气滞引起的诸症[5]。茯苓，淡渗甘补，祛邪、扶正，渗利水湿而通阳气[8]。《本草衍义》云：“茯苓，行水之功多，益心脾不可阙也。”此三药相伍，源自《太平惠民和剂局方》二陈汤。半夏、陈皮二药，皆辛温之品，同归脾经，有燥湿化痰之功。半夏得陈皮之助则气顺而痰自消，化痰湿之力尤胜。陈皮得半夏之辅则痰除而气自下。同时配以茯苓，既能淡渗利湿，宁心安神，又能健运脾胃，使脾胃运化功能得以恢复，同时还可制约半夏、陈皮辛燥之性。三味合用，相使相助，痰湿得化，心神安和。

2.3 散脾胃瘀血，瘀化卧和 王清任在《医林改错》中指出“不寐一证，乃气血凝滞”，“夜睡梦多是瘀血”。说明失眠亦可由气滞血瘀所致。人体之中，血液本为水谷精微所化生，乃养人益命最基本的物质基础，亦为养心安神之物质基础，若气血运行失常则可败坏为痰瘀阻塞脉道，使魂神不能互化而导致不寐[9]。王教授认为，脾胃为气血化生之源，脾主统血，若脾胃功能失常，气血运行失于约束，血液不循常道，不能充盈濡养周身，日久则离经之血瘀阻胃络形成瘀血，瘀血阻胃，导致脾胃所化生之气血不能上输布散，心神失养、魂不守舍可致失眠顽固不愈，形成恶性循环。

王教授在临床治疗用药时，强调祛散脾胃瘀血，安神定志，常用“蒲黄—五灵脂”“丹参—琥珀”两组对药。“蒲黄—五灵脂”为王教授常用活血化瘀对药，也为《太平惠民和剂局方》名方——失笑散，善治瘀血停胃诸症，使推陈出新，祛瘀生新。五灵脂味苦、咸，性甘、温，功擅活血化瘀，通脉止痛，《本草新编》云：“或问五灵脂长于治血，不识诸血症可统治之乎？夫五灵脂长于行血，而短于补血，故瘀血可通。”蒲黄甘平，炒用加强活血化瘀之功。现代研究发现，蒲黄可抗炎消肿，改善患病部位局部血液循环。两者相使为用，以达“活血而不伤血，祛瘀而不伤正”之功，使瘀血祛新血生[10]，血脉和利，则神有所养，方能静安于其所舍之脏而得安卧。

丹参，味苦，微寒，长于活血祛瘀通经，还具有安神宁心之功。《本经》言其能“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚；破症除瘕，止烦满，益气”。现代药理研究表明，丹参具有改善微循环、抗心律失常的作用[11]。琥珀，味甘，平，入心、脾经，琥珀主入血分，故能活血消瘀，《神农本草经》言：“琥珀……主安五脏，定魂魄，杀精魅邪鬼，消瘀血，通五淋。”两药相配可活血化瘀，使脾胃瘀血得祛，又可清心安神，是为治疗瘀血所致之失眠的要药。

3 典型病例

李某某，女，34岁。2019年8月29日初诊。

主诉：失眠1年余，加重1周。刻下：寐欠（多梦），乏力，偶有腿酸，月经量少、经色暗、经期正常，平素情绪激动，易怒，纳可，大便可，1次/d。舌紫暗、有瘀斑、边齿痕、苔薄黄腻，脉弦细涩。中医诊断：（1）不寐；（2）月经过少。辨证乃气滞血瘀、湿热中阻。处方：

丹参15 g，琥珀粉3 g，蒲黄9 g（包），五灵脂9 g，半夏15 g，陈皮9 g，茯苓15 g，茵陈15 g，石菖蒲15 g，郁金12 g，柴胡15 g，香附15 g，乌药 9 g，百合30 g。7剂，日1剂，水煎取汁300 mL，分早、晚2次温服。

9月4日二诊：患者诉寐略好转（多梦），此次月经经量较前增多，经期伴有小腹胀闷疼痛，乏力症状明显。纳可，大便1次/d，舌质紫暗、有瘀斑、苔黄腻，脉弦细涩。故在上方基础上加鸡血藤15 g、怀牛膝10 g、广木香6 g、橘核9 g。

后随证加减4个月，患者睡眠明显改善，月经量较前增多，乏力症状好转，纳可，大便1次/d，舌质紫暗、有瘀斑、苔薄黄腻。

按：患者平素情绪激动，易怒，月经量少，乏力，舌质紫暗、有瘀斑，为典型气滞血瘀之象。综观患者舌脉象，辨证为气滞血瘀、湿热中阻。患者失眠1年余，期间症状反复，日久不愈，属顽固性失眠范畴。失眠日久者，当从瘀血考虑，在治疗中重用丹参、琥珀以活血化瘀为主，兼以安神定志。同时配伍蒲黄、五灵脂、鸡血藤、怀牛膝共奏活血化瘀之功。又患者诉周身乏力，平素情绪激动易怒，概因肝气郁滞，气机升降失调，中焦脾胃枢机不利，不能运化水湿，日久聚湿生痰，困阻中焦，气血无以运行周身与营养四肢肌肉。治疗以半夏、陈皮、茵陈燥湿化痰；茯苓健脾化湿；石菖蒲、郁金行气除痰；佐以百合、乌药、柴胡、香附梳理气机。湿浊化，气血行，则精神亦安。诸药合用，活血化瘀，宁心安神，又配伍以疏肝理气、清热祛湿之品，标本兼治，效如桴鼓。

4 结语

王教授认为在临床中不能一见失眠即单纯认为是由心系疾病所致，单纯应用养心安神之品，当细审失眠之缘由及失眠所伴随的兼症。他认为失眠与脾胃的关系十分密切，对于病程长久、反复难愈的失眠，病位常在脾胃，脾胃不和是失眠之源，与脾胃气机失调、湿浊不化以及瘀血阻滞关系密切，临床中注重调理脾胃功能是治疗失眠的重要方法。在辨证施治的基础上，顾护脾胃功能，兼以养心安神，对证选方用药，综合运用，方能取得较为满意的疗效。