龙江名医马骥辨治癫狂经验

刘春红 姜德友

（黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨150040）

癫狂是癫证与狂证的合称。癫证，俗称发癫，特征为精神活动过度抑制，以精神抑郁、表情淡漠、沉默痴呆、语无伦次、静而少动为主要临床表现。与癫证相对，狂证特征为精神活动过度兴奋，以精神亢奋、狂躁刚暴、喧扰不宁、毁物打骂、动而多怒为主要临床表现[1-2]。两者症状可截然分开，又可相互转化，故常并称为“癫狂”，是临床常见的精神病证，与现代医学中精神分裂症、双相精神障碍、躁狂症、躁郁症等类似。自《灵枢·癫狂》始，至清末辨治癫狂病的专著《癫狂条辨》[3]，历代医家留下了诸多辨治癫狂的文献。

马骥（1913—1991），字骏伯，幼承庭训，博采深研，兼收并蓄。28岁开始独立行医，医术高超，医德高尚，被誉为黑龙江省“四大名医”之一，是龙江医派代表性医家。笔者曾有幸参与马骥教授经验整理工作，现将其辨治癫狂经验介绍如下。

1 情志为病多气结，理气开郁治为先

《素问·举痛论》云：“百病皆生于气。”气是构成和维持人体生命活动的基本物质，气机正常则人不病，气机失常则百病丛生。《素问·脉要精微论》云：“厥成为巅疾”，明确指出气机逆乱可致癫疾。癫狂之气机逆乱，常因情志不遂所致，如《灵枢·癫狂》所述“得之有所大恐”，“得之有所大喜”。后世医家在此基础上，提出七情不遂，皆可致癫狂，如《证治要诀·癫狂》云：“癫狂由七情所郁。”情志不遂，致气机失常，心神失养，故发癫狂。马骥教授承古人之说，认为情志不遂以致气机郁结是癫狂的根本病机。其言：“盖忧思则气结，脏器闭塞而不行，心伤则神明为之不敛，即狂悖而妄言，甚则登高而歌，不辨亲疏。”[4]马骥教授还进一步指出，气机郁结是内生病因之始作俑者。若肝气郁滞，乘伐脾土，脾失健运，蕴湿生痰；或因肝气郁滞，血行失畅，瘀血内停。此外，气郁还可化火伤阴，因此癫狂病的治疗中，理气开郁是首要的治疗方法。马骥教授善用柴胡，以柴胡为理气开郁第一药，同时还强调根据气郁的病理产物配伍他药，如气郁生痰，则配陈皮、枳壳，气郁血滞则配香附、郁金，气郁化火则配栀子、郁金。同时着重指出理气药多香燥，不可过用，以免耗气。

2 痰蒙神窍发癫狂，燥湿豁痰并醒神

痰致癫狂说源于朱丹溪[5]，《丹溪心法·癫狂篇》云“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间”，还提出“痰迷心窍”之说，并曰：“癫者，神不守舍，狂言如有所见，经年不愈，心经有损……痰迷心窍，当下痰宁志。”马骥教授提出“痰浊内生，痹阻神窍”是导致癫狂的关键病机，并指出癫狂二证，虽皆可因痰所致，然癫狂阴阳有别，临证时亦要明辨痰之阴阳。因痰致癫者，以痰浊内生，格塞神窍为主；因痰致狂者，则多为痰火上泛，扰及心神，致神机错乱。因此，马骥教授认为“燥湿化痰”是癫狂的关键治法，临证以二陈汤为治痰之基础方。对于二陈汤的运用，马骥教授认为半夏是关键的一味药物。半夏味辛而气温，性燥而体滑，味辛能散湿，气温能通阳，性燥能豁痰，体滑能利窍，实为治痰蒙神窍癫狂之妙药。癫证属阴，其治疗在化痰的基础上，应配以理气解郁、温中散寒之法，常在二陈汤的基础上配伍香附、枳壳、桂枝、生姜、白术等；而狂证之痰，多为痰火上泛，故法宜清热化痰，以二陈汤酌加胆南星、竹茹、瓜蒌、黄芩、黄连等药为治。若久治不效，辨为顽痰，则加海浮石、青礞石以软坚化痰。同时，由于神窍为痰浊蒙蔽，马骥教授还加入既能化痰又能开窍之远志、菖蒲等药。

3 内外病因皆化火，明源清热神明安

《内经》提出火热可致癫狂，如《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”，又如《素问·阳明脉解》曰：“阳盛则四肢实，实则能登高也……阳盛则使人妄言骂詈，不避亲疏而不欲食，不欲食故妄走也”，说明了阳明热盛，神明错乱，可致妄言骂詈、狂乱好动等发狂的表现，明确提出火热内盛扰及心神而发狂证[6]。阳盛则热，火为热之盛，素体阳盛、阴虚火旺、外感邪气或五志过极化火，均可致火热扰乱神明。马骥教授认为，临床上火热致狂者虽多，但由于火热炽盛，病久不愈，耗伤气血，亦可致癫证，不可不察。对于火热内盛致神机错乱的治疗，马骥教授认为万不可率用清热泻火之法，必须针对火热之源辨治。具体而言：五志化火者，治以调畅情志，兼清郁热，常用柴胡加龙骨牡蛎汤；素体阳盛或外感邪热化火，治以清热泻火、祛邪宁神，常用大柴胡汤、泻心汤或承气汤加减；阴虚火旺者，治以滋阴清热、宁心安神，用朱砂安神丸加减。

4 神寄心窍瘀血扰，活血化瘀心神宽

瘀血致狂，源于《内经》。仲景加以发挥提出瘀热致狂[7]，元代危亦林《世医得效方》创血迷心包之说[8]，清代王清任在仲景、危亦林之说的基础上，提出了“瘀血致癫狂说”。他主张“灵机记忆不在心在脑”，“气血凝滞脑气”，导致神志异常而发癫狂[9-10]。马骥教授充分认识到了瘀血在癫狂病机中的地位，认为瘀血既可能是癫狂发病的始动因素，还可以是癫狂发病过程中的病理产物。因此，在癫狂的辨证治疗中，还必须问及外伤史、察舌色及舌下脉络，以察明是否有瘀血存在。瘀血的产生多与外伤、气滞、痰阻、热郁有关，治疗亦当分而论之。外伤致瘀与气滞血瘀同治，治以行气活血法，用血府逐瘀汤加减；痰瘀互结者，治以祛痰化瘀，用二陈汤合桃红四物汤加减；瘀热互结者，瘀热同治，选用桃核承气汤或抵当汤（丸）加减。马骥教授强调，活血之品易伤正气，临床运用活血化瘀时不可一味活血，要活血与养血兼顾，搜剔通络之品要慎之又慎。此外还要注意瘀血与其他病机的关系，要辨明因果轻重，常说“药者，毒也，不可妄投”[11]，以免病不除而加他患。

5 正气不足邪必凑，补益气血阴阳参

《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂；心藏脉，脉舍神；脾藏营，营舍意；肾藏精，精舍志；肺藏气，气舍魄。”神安藏于五脏的基础是五脏藏精气，若五藏精气不足，神失所养，则可致神志错乱。《素问·生气通天论》云：“阴不胜其阳，则脉流薄急，并乃狂。”阳盛阴虚，阴不制阳，可致狂证。《内经》已经认识到脏腑精气不足及阴阳偏衰是癫狂发生的内在因素[12]。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》云：“血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行”，认为心之血气虚少可以导致神志异常[13]。马骥教授崇仲景之说，认为癫狂之虚，以心肝之血为主。心肝之血不足，神失所养，而精神恍惚，善悲喜哭；若心肝血虚，虚火内生，扰及神明，则可见呼号骂詈，不避亲疏；或阴血不足，邪气内凑，扰及心神；除阴血虚外，还可见阳虚、气虚等病机。对于癫狂虚证的治疗，马骥教授常引《内经》之语——“虚者补之”，“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。他还强调，补益之道在明正虚之处。癫狂之病，多位在心、肝、脾，虚证以心肝阴血不足、心脾气血两虚为主，治以滋阴养血、气血双补等法，常用方药有甘麦大枣汤、酸枣仁汤、归脾汤等。

6 癫狂病机非一端，复合病机复法痊

神是人生命的最高统帅，其生理活动受多种因素的共同影响，故神机错乱的病机也往往是多种多样的。癫狂属于疑难杂证，病情复杂，气结、痰阻、瘀血等因素既可单独导致癫狂，又可多种因素相互影响，相互促进，共同导致癫狂的发生。马骥教授认为对于病情复杂的疑难杂病要合理运用复法、复方，他说：“若证情复杂，或病疾难愈，则非数法并施、药味繁多，则难于取效。”[14]对于癫狂的治疗更是如此，马骥教授常于理气、豁痰、清热、化瘀、补虚诸法之中，依病机择法运用而取效。常用的复法复方有：以柴胡加龙骨牡蛎汤合小陷胸汤为代表的解郁安神、清热涤痰法；以柴胡加芒硝汤合桃核承气汤为代表的清热泻火、逐瘀安神法；甘麦大枣汤合归脾汤为代表的和中养营、安心益脾法；二陈汤合桃红四物汤为代表的豁痰活血、开通窍闭法；等等。马骥教授强调，复法复方的选择，不仅是病机的需要，更是治未病的需要。如火热内盛之证，除了清热泻火以外，还要考虑是否有伤阴耗气之变；气机郁结之证，当考虑是否有生痰、化火、血瘀之虞等。因此，临床必须“求其因”“候其机”[15]，合理选择复法、复方，方可期愈。

7 典型病案

癫证案：马骥教授曾诊治一位钱姓女患者，39岁，工人。其平素性格内向，经常郁郁寡欢。日前因工作与同事发生争吵，随即忧思愤懑，精神失常，两目直视，神痴不语，或语无伦次，时自发哭泣。常唇齿抖颤，膈间常气逆，善太息，已数日未眠，亦未进食。舌质红苔黄腻。马骥教授诊为癫证，辨为怒则气逆，肝失条达，思则气结，心神紊乱。治以理气豁痰，开窍醒神。处方：柴胡15 g，黄芩15 g，生姜3片，黄连10 g，半夏15 g，瓜蒌25 g，香附15 g，郁金15 g，菖蒲15 g，枳壳15 g，生龙齿30 g（先煎），生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎）。嘱其每日1剂，分3次温服。服用1周后，哭泣渐止，两目直视、语无伦次、神痴不语等亦减轻，惟不寐未效。在原方基础上，加炒枣仁20 g、远志15 g、茯神15 g。服用3周，神志清晰，语次井然。嘱继续服用1周善后，并嘱其注意精神调摄，做到遇事冷静，喜怒有节，尽量减少忧思焦虑，保持精神舒畅。

按语：癫狂之病，多为神机错乱，与肝胆心脾有关。本案为癫证，病由情志所伤，气郁痰结，故治以理气豁痰、开窍醒神之法，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合小陷胸汤加减。取柴胡加龙骨牡蛎汤清肝胆郁火而调神机，小陷胸汤化痰和胃而舒心胸之意，并加香附、郁金、菖蒲、枳壳以行气舒郁活血，必使气畅痰消而神机和，方能得效。马骥教授在临证治疗癫狂病时，常用复法复方，如本案以气郁痰阻为主要病机，治法以开窍安神、理气开郁、燥湿化痰为主，兼以清热、活血、养血之法。如开窍安神用菖蒲、郁金、龙骨、牡蛎，调气机以柴胡、枳壳、香附，化痰以半夏、瓜蒌，清热以黄连、黄芩，活血以郁金，养血以枣仁。以方而论，诸药之中，多法合备而有侧重，可谓辨证准确，用药精当。

狂证案：马骥教授曾诊一位李姓男患者，20岁。初病外感，寒战高热，服药后汗出而不愈，旋即转为往来寒热，神志错乱，时有谵妄。就诊时见其二目不转，呆若木鸡，问之不答，近则怯走，问其四五日未大便，小便色黄而少。切其肌肤无大热而蒸蒸有汗，切其脘腹膨满而硬，少腹急结拒按。舌质绛紫苔黄燥裂，脉沉实弦滑。马骥教授诊为狂证，病机为外邪侵袭，失治化热，内犯少阳阳明二经，热甚化火，灼伤脏络，瘀热结于下焦。治以少阳阳明同治，兼以逐瘀泻实。马骥教授遂处大柴胡加芒硝汤加桃仁、丹皮、郁金治之。药仅2剂，便通腹软，谵语不发，胸脘舒畅。减原方药量，又服数剂，精神恢复正常，问对有序。

按语：此案病由太阳邪热未解，内犯少阳及阳明二经，邪热未解，上僭君主，扰及神明，故发狂证，此实为少阳阳明合病，治当以两解少阳阳明。同时由于温热之邪，盛而入脏，化火伤营，血涩不行，瘀于少腹之分，故见少腹急结，此为下焦蓄血证，病为新发，非久有瘀血，绝非抵当汤（丸）所宜。马骥教授观其少阳阳明二经之证尤在，又兼下焦蓄血，故以大柴胡汤加芒硝两解少阳阳明，加桃仁、丹皮、郁金仿桃核承气汤之意以凉血破瘀，邪热解，瘀血破，故于数剂之内而取奇效。