引火汤辨证治疗失眠的理论探讨和临床应用

段益文 王春霞

（1.山东中医药大学，山东济南250355；2.泰安市中医医院，山东泰安271000）

清代医家陈士铎在《辨证录》中首创引火汤，原方主要应用于“阴蛾”（咽喉肿痛）的治疗，主要病机为“少阴肾火，下无可藏之地，直奔而上炎于咽喉”[1]，经过后世医家在临床中的发掘总结，发现引火汤不仅仅适用于咽喉肿痛之病症，扩大了该方的临床应用。老年失眠多以肾阴亏虚、虚火上炎证型为多见[2]，恰与引火汤所治相契合，兹阐述如下。

1 古代医籍和现代文献对引火汤的认识和运用

在《辨证录·咽喉痛门》[1]中记载引火汤的适应证：“人有咽喉肿痛，日轻夜重，喉间亦长成蛾，宛如阳证，但不甚痛，而咽喉之际自觉一线干燥之至，饮水咽之少快，至水入腹，而腹又不安，吐涎如水甚多。”

引火汤组方：熟地黄（三两）、巴戟天（一两）、麦门冬（一两）、茯苓（五钱）、五味子（一钱），水煎服[1]。方中重用熟地为君，归心、肝、肾经，色黑，性沉阴重浊，可滋肾水，补阴养血；陈士铎以为“水得火之气，则水尤易生”，故配伍性温之巴戟天，使上下水火相交，水性趋下，则燔灼之火必随下趋之水下行，证属阴虚而加入补肾助阳之巴戟天，体现了“阴阳互根互用”的理论观点，温阳药与滋阴药同用，阳中求阴，使上浮之虚火安居于下，引火归元；麦冬性甘平，归肺、心二经，滋阴清热，能退肺中伏隐之火；五味子性温而入肺肾二经，可滋肾精不足之水，敛肺气虚散之涩；麦冬及五味子二者皆可上养于肺，肺肾相滋，使水旺而足以制火；茯苓性甘、平、偏降，利水渗湿，可使水火同趋于下，共安于肾宫。诸药配伍，引火归藏，使上亢之虚火下归肾元，达到阴平阳秘的理想状态。补水益火、引火归元、疏利三焦、肺肾相滋是本方的组方原则[3]。

熟地黄为滋阴养血之要药，在当归六黄汤、六味地黄汤等治疗阴虚证的经典方药中均有体现，本方在此应用大量而非常量主要取其大补肾水之用，以达封填骨髓、补益真阴之功。选用巴戟天而弃用桂附，因巴戟天既可温养下焦，又不会耗伤肾阴，同时桂附过于温热，若用其组方恐二者大热之性加重咽喉肿痛的症状。

引火汤用于治疗“阴蛾”，其方证的主要病机是肾水亏于下而失于潜藏，使得虚火浮越，上犯于咽喉，即“水浅不养龙”，而见咽喉肿痛、渴欲饮水等症状。后世医家将引火汤的主治范围充分扩展，名老中医李可[4]擅长应用引火汤加减治疗肾阴亏损于下，龙雷之火燔炎于上所致的头痛、鼻衄、舌口疮等疾病。黄慧琳等[5]应用引火汤加味治疗肾阴虚衰、心肝火旺、冲任脉虚所致的更年期综合征共38例，治疗总有效率达92.1%。高飞[6]应用引火汤治疗盗汗、眩晕都取得了较好的疗效，并提出下元虚损不仅仅是肾水的缺乏，而常表现为阴阳俱虚的观点，认为凡见上盛下虚、上热下寒甚或下竭上脱者皆可选用此方化裁治疗。

综上所述，虽诸位医家所治疾病不同，但应用此方的病机可总结为肾阴虚不能潜阳，虚阳燔灼于上的寒热错杂之证，根据中医辨证论治中异病同治的思想，有失眠者证属肾阴亏虚型亦可应用此法施治，但在临床工作中还应根据具体情况临证化裁。

2 引火汤治疗肾阴虚型失眠的理论依据

中医认为不寐是因邪气客于脏腑，卫气行于阳而不能入阴所得，虽病位在心，但可涉及除肺外的多个脏腑。导致不寐的病因繁多，但病机总属阴阳失调，阳不入阴，阴阳上下失交。虽辨证有虚实之分，但以虚证多见，然虚证亦分阴阳。不寐极少以单独症状出现，常伴有其他兼症，可以此为辨证要点进行施治，中医疗法多以补虚泻实为基本原则，并在此基础上辨证使用相关药物，除此之外，在诊治过程中还应四诊合参，不可拘于一法一方。引火汤在治疗以阴虚火旺为主要病机的其他疾病上取得了显著的疗效，现将其应用于肾阴虚型不寐的治疗。该病主要病机为肾阴虚于下而无法潜阳，虚阳浮越于上，阳泄而不藏，神失所养则不寐而善忘，故本病的辨治思路整体应以秘藏阳神，使神有所养为主。

交泰丸是治疗心肾不交之不寐的经典方，由黄连、肉桂两药组成。方中黄连，苦寒归心经，可清心泻火除烦，所泄之火多为实火，适用于因心火亢盛而产生的实火表现。引火汤所适用的则是肾阴不足不能潜阳而导致虚阳浮越的虚火征象，此种肾阴虚型不寐，选用引火汤为宜，而非交泰丸，但在临床中亦可根据辨证情况两方合用。

引火汤中茯苓通利水道，引火下行，防熟地太过滋腻的同时，茯苓本身可健脾宁心，久服养神安魂、不饥延年；熟地也可安魂、定魄，善治五劳七伤，现代药理研究有充分证据表明茯苓及熟地二者对中枢神经系统的大脑皮层部具有镇静及抑制作用[7]，因此运用于治疗失眠时可取得事半功倍的效果。从经络辨证角度来分析，引火汤主治足少阴肾经的病变，因此不寐中的肾阴虚证，可应用此法辨治。

3 验案举隅

郗某某，男，82岁。2019年9月13日初诊。

患者“失眠多年，加重半月”。现难以入睡，噩梦多而易醒，醒后难以再寐，耳鸣如蝉，听力下降，口干口渴，饮水量多，轻微盗汗，伴有头晕，平素情绪焦躁，下肢发凉，小便量多，每晚夜尿5～6次，大便偏干，两日一行。舌质暗红、苔少微黄，脉浮弦滑。诊断：不寐。辨证属阴虚火旺证。治以滋阴补肾，引火归元。处方：

熟地黄90 g，茯苓30 g，麦冬25 g，巴戟天25 g，五味子5 g，砂仁10 g（后下），生龙骨30 g（先煎），生牡蛎30 g（先煎）。5剂，日1剂水煎服，早晚各1次温服。

9月20日复诊：自述入睡情况较前好转，睡眠时长可达4～5 h，仍有耳鸣耳聋，但较前减轻，口渴欲饮，轻微盗汗，已无下肢发凉等症，小便量多，每晚夜尿4～5次，大便干。予上方加煅磁石30 g（先煎），5剂。

9月26日三诊：自述症状均明显减轻，小便频数明显改善，约每晚2～3次，予上方继服5剂。

按：患者老年男性年逾八十，五脏皆衰。失眠日久，久病多虚，肾藏五脏六腑之精，开窍于耳，肾精虚衰则症见耳鸣，耳鸣渐起，声细如蝉，亦为虚，因此辨证为肾虚，盗汗为阴虚之典型症状，诊为肾阴虚证，口干口渴乃阴不潜阳，虚火上炎于咽喉所致，虚阳浮越于上，下则阳气无余，下焦不得温煦故见下肢发凉，此不寐乃阴虚火旺证，舌脉俱为佐证。因病机与引火汤病机相符，同时口干口渴为引火汤方证的典型症状，故方用引火汤加味。茯苓具有宁心安神之效，故加大茯苓在本方中的用量；原方应用大量熟地，为防其过于滋腻，加用砂仁化湿行气，砂仁属太阴经之要药，亦可纳气归肾；生龙骨、生牡蛎可镇静安神平肝潜阳，为治疗不寐之常用药对。服药后症状缓解，基本治疗法则不变，随症化裁，原方基础加入煅磁石安神镇惊，明目聪耳，效佳。

4 体会

综上，引火汤应用于治疗肾阴亏虚，虚火上炎之不寐有充实的理论基础及显著的临床疗效，长于引上亢之虚火下行温化蒸腾水液并调动水液输布于全身，使水自内而生。临床发现应用引火汤获效的失眠患者一般具有以下特征：（1）中老年人；（2）伴有耳鸣耳聋或盗汗；（3）口干口渴但不欲饮水或饮水不解，或伴有咽喉肿痛；（4）眩晕日久伴有精神不振；（5）下肢发凉或夜尿频；（6）舌质红或黯淡，苔少或薄而微黄。临床症见失眠与以上某种相兼症状共见即可应用，必要时可结合脉象辅助辨证。