“无名热”辨治探析

2020-02-14周仲瑛周学平朱敏为

江苏中医药 2020年7期

周仲瑛周学平李柳朱敏为

（南京中医药大学国医大师周仲瑛传承工作室，江苏南京210023）

“无名热”是指不明原因的发热，经多系统检查，无病可辨，排除外感、内伤疾病及药源性发热，试验性治疗无效。患者大部分无明显自觉痛苦，无热病病容，体温多在37.5 ℃～38.5 ℃，少数病人体温高峰达39 ℃以上。观察体温的类型不一，有寒热往来者，有身热起伏者，有午后热盛者，有身热缠绵者，有日晡潮热者，有自觉发热而体温正常者，壮热者罕见。

笔者在临床中，面临这种情况，按照舍病从证的理念，有斯证用斯药的应对性治疗，尚能取得较好的疗效，显示个体化治疗的优势。对方药的选择，假借通用，不拘外感、内伤，方证对应，效果良好。今将体会与感悟总结如下，供大家参考。

1 病机概述

临床以病机辨证的理念为指归，火（热）、湿为主要切入点，简述之。六气皆从火化，五气从内而生。风为阳邪，六淫之首，善行数变，性无定体，常夹他邪伤人，易从火化，风火相煽为患；湿随五气而生，但以热化、火化者较多；寒邪久郁亦可化热，或外寒内热，且六气与内生五气可内外相召为患；痰即有形之火，火即无形之痰；血受热煎熬可以成瘀，久瘀可以化火。综上所述，火有盛衰，热有多性，病非一端，病理因素传变有因果互动关系，当审证求机论治。

根据临床表现，其核心病机以湿热郁蒸，少阳枢机不和，邪在半表半里者多，治疗当以和解清化为基础。证类多端，难期一法，审证求机论治，多能中的。

2 常用治法

2.1 和解清化法主用于湿热郁蒸，枢机不和证。少阳为枢，位在半表半里，若湿热郁蒸，则枢机不和。症见寒热往来，或身热弛张，身热起伏，或身热缠绵，胸胁苦满，口苦咽干目眩，干呕恶心，不欲食，苔薄黄，脉弦。

常用方药：小柴胡汤、蒿芩清胆汤。药如柴胡、黄芩、青蒿、半夏等。风寒加桂枝、生姜衣。既往吾乡儿科咸儿康医师用青蒿虫丸治疗小儿发热、夏季热，有较好的效果，特附志之。

至于开达募原一法，病位虽同在少阳，但症见憎寒壮热、口秽喷人、苔白如积粉，当属时疫之类，不可混同。

2.2 调和营卫法主用于营卫不和证。表虚不固，风邪伤卫，腠理空疏，卫弱营强（相对而言）。症见恶风，时发热而自汗出，舌苔薄，脉浮滑。

常用方药：桂枝汤、玉屏风散。药如桂枝、白芍、炙甘草、生姜、大枣。后世医家誉桂枝汤为和方之主，盖用之道有六。曰和营，曰通阳，曰利水，曰行瘀，曰补中，曰下气。方中桂枝、甘草发散助阳，芍药、甘草酸甘和营敛阴，合为辛甘酸复法，合玉屏风散实表固卫，共奏调和营卫之功。

2.3 甘温除热法用于气虚发热证。中气不足，阳陷于阴。症见内热自汗，面色淡黄，少气懒言，肌肉萎瘦，倦怠无力，或大便不实，舌质淡苔薄白，脉洪大或濡弱。治应升阳举陷，补益中气。

常用方药：补中益气汤。药如党参、黄芪、白术、山药等。内脏下垂加升麻、柴胡；血虚加当归、熟地、仙鹤草；便溏加炒苍术。

2.4 清热除蒸法用于劳风伏热证。肺损阴伤，肝邪乘侮，虚体易感，内外杂合为患，伏火不退。症见午后热升，夜半热退，汗少不多，咳嗽阵作，痰少质黏难咯，舌苔薄黄腻，脉细弦滑。

常用方药：柴前连梅煎。药如柴胡、前胡疏风透邪，黄连苦寒泄热，乌梅敛肺泻肝，可加白薇凉血清热，鳖血炒柴胡清血中伏热。此方体现了外感、内伤方药的通用性。

2.5 疏泄郁火法用于肝郁化火证。七情内伤，肝郁不达，气郁化火，志火内燔，肝失疏泄。症见身热迁延不退，急躁易怒，烘热面赤汗出，胸胁胀痛，口干苦，月经不调，苔黄质暗红，脉弦滑。

常用方药：丹栀逍遥丸。药如丹皮、栀子、柴胡、夏枯草、黄连、当归、芍药等。胸闷胁胀痛加枳壳、瓜蒌皮、香附。

2.6 行气逐瘀法用于瘀血发热证。血府血瘀，胸胁胀痛，身热或高或低，烘热，鱼际红赤，面有赤丝血缕，面色暗滞，目眶青紫，局部刺痛，烦躁，舌质暗紫或有瘀点，脉细涩。

常用方药：血府逐瘀汤。药如柴胡、芍药、枳壳、桃仁、红花、当归、丹参等。郁而化热可加丹皮、生地。

2.7 清心泻肾法用于君相火旺证。君火、相火为生命活动的动力，二者相互为用。肾水上承于心，心火下降于肾，水火方能既济。志火过极，相火偏亢，水不济火，火不归位则致病。症见心胸烦热，午后低烧，心烦口苦，失眠多梦，小便短赤，头昏腰酸，男子遗精阳强，舌质红苔薄黄，脉弦数。

常用方药：知柏地黄丸、大补阴丸。药如知母、黄柏、生地、山药、山萸肉、泽泻、丹皮等。心烦不寐可加黄连、熟枣仁。

2.8 引火归元法用于肾阳下虚，火不归元证。水冷火泛，虚阳浮越于上。症见面色浮红，腰酸腿软，两足清冷，头昏烘热，烦躁，舌质红，脉虚大。

常用方药：肾气丸。药如附子、肉桂、山萸肉、五味子等。必要时加黄连反佐从治，以免格拒。注意此类型不可误认为阴不涵阳，水不济火，阴虚火旺，火不归位。

3 验案举隅

案1.姚某，女，80岁。1999年10月14日初诊。

因发热不退两旬就诊。病人无明显原因，开始恶寒，后来身热，不恶寒，汗出虽多，但身热不降，体温最高39.8 ℃，热势高峰多在午后。伴有脘痞不适，恶心纳差，饮水欲吐，大便偏少。昨日腹泻四五次，小便少，色黄，口干。舌质暗红少津，苔薄黄，脉濡数。拟从湿热中阻、化燥伤津、枢机不和治疗。处方：

柴胡10 g，炒黄芩10 g，法半夏10 g，陈皮6 g，藿香10 g，佩兰10 g，厚朴5 g，茯苓10 g，石斛10 g，芦根20 g，青蒿20 g，淡竹叶15 g，鸭跖草20 g。3剂，日1剂，水煎分2服。

10月18日二诊：药服1剂，体温即下降至正常，未复发。疲劳乏力，二便正常，心下不胀，口稍干。苔薄黄，质红，脉濡。湿热虽化，气阴两虚未复。处方：

太子参10 g，石斛10 g，炒黄芩10 g，青蒿15 g，法半夏10 g，陈皮6 g，芦根20 g，厚朴5 g，车前草10 g，炒谷芽10 g，炒麦芽10 g，竹茹6 g，焦楂曲（各）10 g，六一散（包煎）10 g。7剂。

按语：患者发烧已经20余日，西医各项检查均未发现明显异常，曾用抗菌消炎药治疗无效，属于无名发热。从临床症状分析，湿热中阻、枢机不和是本病的基本病机，和解清化是正治之法。但患者年高，必有正虚；病程日久，亦会伤正；口干、尿少也提示化燥伤津。因此治疗时必须兼顾养阴。方选小柴胡汤合藿朴夏苓汤清化湿热、和解枢机，加青蒿、鸭跖草、淡竹叶增强轻清透解之力，合石斛、芦根甘寒养阴，与法半夏、厚朴配伍，达到养阴而不滋腻、燥湿而不伤阴的目的。

案2.徐某，男，39岁。1983年3月30日初诊。

患者于1983年1月初开始咳嗽，持续不已，逐渐加重，伴恶寒、发热，午后入晚尤甚，晨起身热能退。先后在多家医院就诊，查血沉88 mm/h，血常规、胸透、痰找抗酸杆菌均阴性。2月19日至27日曾在本厂卫生科住院拟诊为“左上肺结核”，予链霉素、异烟肼治疗。服异烟肼后感肝区疼痛剧烈而自行停服，注射链霉素半月后因耳鸣、耳膜疼痛而终止，身热仍然如故，咳嗽频剧。入院初曾投清宣之剂，仿麻杏石甘汤加沙参、知母、鱼腥草等不应，而于3月30日再诊。症见：先寒后热，体温高时38.5 ℃左右，夜半得汗热退，咳嗽频剧，痰少不多，气短胸闷，口干。舌尖红苔黄腻，脉细数。拟从肺经伏热、久延伤阴治疗。处方：

前胡10 g，柴胡10 g，乌梅5 g，胡黄连3 g，白薇12 g，功劳叶12 g，地骨皮10 g，炙桑白皮15 g，知母10 g，炙百部12 g，葎草20 g，炒黄芩12 g，南北沙参（各）12 g，白前10 g。5剂，日1剂，水煎分2服。

服约1剂后即感食纳好转，汗出减少，体温退至37.6 ℃。药进3剂，身热已平（37 ℃），咳嗽减轻，汗出亦止。5剂之后，药尽病除。此后，静养月余，体力恢复正常。

按语：本病寒热、咳嗽、咯吐白痰，已近3月，细析病情，证属劳风，病因为感受风邪，失治传里，变生内热，耗伤肺阴，风邪郁于肺、肝两经，势将成劳。予柴前连梅煎（《沈氏尊生书》）合泻白散加减出入，参入清热养阴之品，收效显著。诚如曹仁伯所谓：“此方治伤风不醒成劳，比秦艽鳖甲汤又进一层。”

案3.陈某，男，47岁。1982年12月29日初诊。

患者于1982年9月15日突感恶寒，测体温39.9 ℃，此后每日午后及夜间则体温升高，波动于38 ℃～40.2 ℃，9月22日入当地卫生院予复方新诺明等治疗，1周后体温降至正常，诊为“上呼吸道感染”出院。10日15日身热复作，再度住入该院，用氯霉素、氢化可的松等，8天后体温正常出院。11月14日又感全身不适，肌肉酸痛，怕冷，体温升高，经做肥达氏反应、血培养、骨髓培养及常规、大便培养、中段尿培养、大便孵化、血找微丝蚴、抗“O”、血沉等多种检查，均无明显异常，用吗啉胍、维生素C、泼尼松、消炎痛、氯霉素等治疗，11月22日体温降至正常。12月8日身热又起，体温升高时波动在38.5℃左右，因出现一时性Ⅱ度房室传导阻滞及一次黏蛋白偏高（4.5 mg）而疑为“风湿热”，给予水杨酸钠治疗，但患者未曾服用，体温于12月13日又恢复正常。为防止再发，转请中医治疗。刻诊：病程4月，发热呈周期性，每次发热持续约1周，间歇约3周。始则微有恶寒，续则身热、头晕、肢楚，得汗后身热能退，与任何治疗用药无明显关系，热退后精神饮食如常。舌质淡苔薄白，边有齿印，脉细。证属气虚发热，治拟甘温除热法杜其再发。处方：

柴胡5 g，炙桂枝5 g，党参12 g，炙黄芪12 g，炙甘草5 g，焦白术10 g，当归6 g，炒白芍10 g，升麻3 g，生姜3片，大枣5枚。5剂，日1剂，水煎分2服。

1983年1月3日二诊：药后发热未起，饮食睡眠均佳，身有微汗，两胁部微感胀痛不适，苔脉如前，治守原法，原方10剂巩固。随访5个月，病情未有反复。

按语：本病经全面系统检查，原因未明，其特征是发热呈周期性，可归为“热有定时”一类。患者舌质淡边有齿印、苔薄白，脉细，显属气虚，故取甘温除热法，选用补中益气汤加减。因先有形寒，而后发热，且有身楚，得汗热退，表现卫气不和之候。《伤寒论》曰：“患者脏无他病，时发热，自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”，故于方中加入桂枝汤以调和营卫，果然药后微汗，热未再起。

案4.丁某，女，45岁。1992年4月30日初诊。

患者主诉低热，上半身出汗一年余。1990年7月在无明显诱因情况下出现低热，上半身出汗。曾在某医院门诊就医，用黄柏、知母、栀子、青蒿、炒黄芩、碧玉散等中药，间断用扑热息痛、速效、感冒清等，只能暂时退热。在劳累后又发热，波动在38 ℃左右，午后出现上半身冒汗，某医院门诊医师予养阴清热法，用生地、山萸肉和当归六黄汤加减反复治疗。症状虽然减轻，但发热、上半身汗出仍然存在。刻下：晨起自觉烘热面赤，汗出多在上半身，汗出湿衣，口干饮水较多，纳食一般，大便干结，舌红苔黄，脉细弦。T 37.9 ℃，查尿常规正常，血常规：红细胞（RBC）3.17×1012/L，白细胞（WBC）3.8×109/L，血红蛋白（Hb）96 g/L，中性粒细胞比值（NEU%）76%，淋巴细胞比值（LY%）24%。胸透正常，既往体健。从阴虚热郁、津液外泄治。处方：

太子参15 g，大生地12 g，功劳叶10 g，冬桑叶10 g，白薇12 g，瘪桃干10 g，糯稻根15 g，黄连3 g，黑栀子10 g，丹皮10 g，煅龙骨（先煎）20 g，煅牡蛎（先煎）30 g。14剂，日1剂，水煎分2服。

5月15日二诊：病人烘热有减而汗出仍多，尤以上半身及头额部为多，夜寐欠佳，舌质红苔薄黄，脉细弦。以养阴清热、解郁敛汗治疗。上方加生石膏（先煎）25 g，知母10 g。14剂。

5月25日三诊：症状大减，T 37.2 ℃左右，出汗减少。治守原法，服药12剂，热退汗止，体温正常。

4个月后随访，患者饮食正常，夜寐尚佳，未见低热，头额及上半身汗出已止，症状未出现反复。

按语：患者低热，汗出一年余，无病可辨，遍治无效。因病变时间较长，阴津亏虚，阳亢于上，热迫津液外泄，故头额及上半身汗出不止。肝经郁热，虚火内生，因而发热。发热耗津，汗出损阴，肝郁阳亢，形成恶性循环，病情缠绵难愈。《素问·调经论》曰“阴虚则内热”，《丹溪心法·六郁》曰“人身诸病，多生于郁”。从肝郁阳亢、郁火冲激阳明而立论治疗。既用功劳叶、白薇、生地、太子参益气养阴清热，瘪桃干、龙骨、牡蛎、糯稻根收敛止汗，又用桑叶、白薇、丹皮、栀子等清肝经郁火，生石膏、知母以清阳明上蒸之热。如是虚实兼顾，肝胃同治，热退汗止，效验如神。