叶天士“元气有伤当与甘药”理论钩玄

郭永胜 黄书婷 张 震 渠景连 王俊霞

（贵州中医药大学，贵州贵阳550025）

在叶天士著述中多处有“元气有伤当与甘药”的论述，其中十一处均称其源于仲景，如“仲景凡元气有伤，当与甘药”[1]957，仅有一处记载为“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例”[1]34，而其后言“阴虚者用复脉汤”[1]34，亦是张仲景之意。但纵览张仲景著作《伤寒论》与《金匮要略》，均未见此种论述。故辨析叶天士对于“元气有伤，当与甘药”理论的认识渊源，探寻叶天士对于此理论的认识与发挥，不仅有利于认识和运用叶天士的气味学术思想，亦可以为学习《黄帝内经》经义、深入理解与运用仲景经方提供借鉴。

1 “元气有伤当与甘药”理论渊源

在叶氏著述中，有十二处论述“元气有伤当与甘药”的理论及运用，并皆将其渊源归于张仲景或《黄帝内经》。但《黄帝内经》并未明确论述“元气有伤，当与甘药”的理论与方药运用，但已有相关理论记载。如《灵枢·邪气脏腑病形》称“诸小者，阴阳形气俱不足，勿取以针而调以甘药”,《灵枢·终始》谓：“少气者……阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药。”

针对《黄帝内经》上述关于“甘药”的理解，马莳[2]说：“此针之所以不可施也，仅可将理以甘和之药，不可饮以至补至泻之剂”，张介宾认为：“甘药之谓，最有深意，盖欲补虚羸，非甘纯不可”[3]，张志聪称：“甘药者，调胃之药，谓三阴三阳之气，本于中焦胃腑所生，宜补其生气之原”[4]等。当前医家大都认为“少气者”，是指元气虚[5]，兼阴阳而言，其阴阳俱不足，不可大补大泄；其脉小者，为血气皆少，阴阳形气俱不足，不宜针刺，均应以甘药调补[6]。而李今庸先生[7]根据对“甘”字训诂与《内经》语义考释，指出“甘”字之义可训为“缓”，“甘药”即为“缓剂”之意。上述观点无论把“甘药”释为“甘和之药”“纯甘之药”“调胃之药”，或者考证为“缓剂”，均未指出具体药物及其适应证。

在张仲景著作中，虽未明确记载“元气有伤当与甘药”的辨证论治，但《伤寒杂病论》中外感热病与内伤杂病的辨证规律以及经方的制方用药蕴义，可谓是叶天士理解与阐述“元气有伤当与甘药”理论的临证渊源。叶天士关于“元气有伤当与甘药”的理论阐述与遣方用药时，主要体现为对于张仲景三首经方的理解与运用：“理阳气，当推建中；顾阴液，须投复脉”；若“由阴伤及胃……法当补养胃阴”，治以金匮麦门冬汤，并皆为“邪少虚多之治法”[1]45。亦即以小建中汤法之甘温调理中焦阳气，用复脉汤法之甘寒滋补阴液，以麦门冬汤法之甘凉以养肺胃阴津。

综上可知，叶天士论及“元气有伤当与甘药”，称其为“宗《内经》”，揭示《黄帝内经》“阴阳形气俱不足”而调治以“甘药”的论述，为叶天士“元气有伤当与甘药”的理论渊源；而屡称“仲景元气有伤当与甘药”，说明炙甘草汤、麦门冬汤、小建中汤等经方所蕴含的“甘药”理论，为叶天士“元气有伤当与甘药”理论的临证运用与灵活化裁奠定了基础。由此推知，叶氏是将其所理解的张仲景运用《内经》理论的经旨一并阐述（本文中阐述时仍遵叶氏著述所载），亦即叶氏对于此学说的实践，乃是依于《内经》理论的指导，以揣摩、运用并发挥张仲景制方的经义，根据张仲景经方之蕴义，推陈出新，以创制新的制方用药。

2 叶天士对“元气”的认识

至于元气的记载，诸多医家认识相类似，叶天士著述中多有论及，指出肾气乃先天真阳，主收摄一身之元气，虽元气归根于肾，亦藉后天水谷之精运行，以使真气维续，生生不已，以供日用，相继于不息之途。其“下则吸归于肾，上则充护于肺，中宫脾胃之司，其权最重”[8]。若气分既损，则肾乏统摄之根，肺失坚刚之体，萎靡不振，乏精化气。而气本无形，全赖有形之精血以化，而古称精生于谷，乃“中宫纳食生精，化气之本”[8]。

故凡伤及肾、肺与脾胃者，皆可致使元气受损。在叶氏著述中主要体现为胃阴受损，如阳明胃阴，因热致耗，即热伤元气之征；脾胃阳气虚弱，如劳伤营卫，不任烦冗，乃元气不足，兼后天生真不旺，当以甘温气味从中调之；肾阴竭耗，如脏液已亏，当春气外泄，以致元气有伤；肺阴、肺气受损，用培土生金之意，如肺痿失音，形肉枯瘪，元气受损，当以甘药调和等。

3 叶天士“元气有伤当与甘药”理论的具体运用

3.1 顾阴液，甘寒除热，宜法炙甘草汤 炙甘草汤，又名复脉汤，源于《伤寒论》第177 条：“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”北宋时期在整理《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》的附方中记载：“《千金翼》炙甘草汤（一云复脉汤），治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”并在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》附方中记载：“《外台》炙甘草汤，治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”由此可以看出，炙甘草汤的治疗范围已经由外感伤寒之阴阳津液俱损，拓展至治疗内伤杂病之虚劳、肺痿等元气受伤病证。此可能是叶天士将其归为《内经》“阴阳形气俱不足”，而“调以甘药”的理论实践，并加以变通运用的基础。

炙甘草汤以桂枝、生姜、清酒辛温以通心阳，人参、炙甘草、大枣味甘以补中益气，生地、麦冬、麻仁甘寒质润以滋液，阿胶咸寒[1]523以补血。而因其各药用量，以炙甘草、生地最多，偏于滋阴养液，故叶天士称之为“甘药护身中阴液”[1]938。叶天士治疗“元气有伤”之病证，亦宗此法，将其运用至肝肾阴液亏虚病证。但因素体肝肾阴液不足或液涸热炽，勿取气辛助阳，故去味辛之桂枝、生姜；而若阴阳俱损，营卫不和者，则不去桂枝，取其与炙甘草、人参相合以温阳益气，且“辛甘温之轻扬，引导凉药以通营卫”[1]179；又常伍以白芍味酸微寒，敛阴和阳，且与诸甘药相合，以成酸甘化阴之功；或再加用蔗浆甘凉滋养阴津等。

3.1.1 下焦亏虚，不耐升泄，当与甘药 下焦肝肾阴液已亏，则不耐时令之气发泄，治当用复脉汤法以滋补阴血。如有脏液已亏，当春气外泄，而见夜热晨寒，烦倦口渴，汗出者，叶氏谓“宗《内经》凡元气有伤，当与甘药之例，阴虚者用复脉汤”[1]34。方用复脉汤去生姜加白芍，药用生地、麦冬甘寒合阿胶咸寒以滋养脏液，火麻仁甘平润燥，人参甘温以益元气，桂枝合生白芍为“敛阴和血之妙品”[1]267，且此证有阳伤之象，桂枝合人参、甘草以奏辛甘温阳益气之功，炙甘草甘平补中缓急且调和诸药之性。

如有肝肾血液久亏之体，冬失其藏，则逢春地气升泄，以致阳微外寒，阴弱内热，血海渐涸，久延虚怯者，乃伤及肝肾至阴，八脉不为约束之证，当“宗仲景甘药之例”[1]269，用复脉汤法。药用炙甘草味甘补中缓其气泄并可调和诸药，生地、麦冬甘寒育阴清热，阿胶咸寒滋补真阴，白芍味酸敛阴和阳，牡蛎咸寒质重以潜阳并味咸以固下。或本患久疟伤阴，值冬季温暖，阳不潜藏，春升阳更泄越，以致阴液损伤，而阳气愈炽，治宗“凡元气已伤而病不愈者，当与甘药”[1]45，用复脉汤法去桂枝、生姜、人参加白芍、蔗浆。

3.1.2 阴津已伤，更感温邪，甘药调之 若素体阴液虚衰，再感温邪，又以误治以致津液被劫者，急当甘寒滋补、育阴清热。如有素体高年五液已衰，阴气先伤，而炎上之威莫制，又因积劳伏热，值初冬温暖，天地之气不收降，伏邪因之病发而为冬温，又误以苦辛劫烁胃津，阴液日就枯槁，致使下虚正气不主摄纳者，当遵“仲景凡于老人虚体，必以甘药调之”[1]606，用复脉汤法。药用甘草甘平补中且缓和诸药，生地、麦冬、蔗浆甘寒养阴滋液，麻仁甘润滋燥，白芍酸微寒益阴和阳。或有肾虚而温邪内入，热迫液伤者，“宗仲景邪少虚多例，以甘药用复脉法”[1]935，药用复脉汤去生姜、阿胶等。

3.1.3 感触温邪，阴液涸尽，药宜甘寒 若感受温邪，热邪深陷，或又被误治，以致阴涸液竭者，病属邪少虚多，治当“甘寒可以生津除热”[1]600，用复脉汤法。

如感触温邪，从口鼻直入膜原中道，误以强汗、妄下，致使胃乏谷气中空，肝阳上冒肆虐者，治当先与糜粥；进药之理，叶氏谓“仲景论中，邪少虚多，阴液阳津并涸者，复脉汤主之，谨仿此意”[1]600，药用复脉汤去桂枝、生姜，加白芍，以成纯以养阴滋液之剂。若热邪深陷至阴，以致阴涸液尽，而躁乱不已，叶氏谓当法仲景所云“凡元气有伤而病不减，可与甘药”[1]932，用复脉汤。或有感受暑热，热闭神狂，热劫脂液殆尽为痉者，此亦“元气有伤，热邪不去，当与甘药”[1]938，治用复脉汤，并仿河间甘露饮，加入“三石”：滑石甘淡祛上焦之邪、石膏甘辛寒清中焦之邪、寒水石甘咸寒泄下焦之邪，共奏滋清阴药以救阴液，祛逐热邪之深伏之功，俾去邪而不损真阴，通三焦以清神明。

3.2 理阳气，缓中补虚，当推小建中汤 叶天士根据“凡元气有伤，热邪不去者，当与甘药”之理，揣摩仲景圣训，指出“人之一身，不外阴阳二气而成，知阳虚用建中，阴虚用复脉”[1]938。复脉汤前已述及，叶氏运用“建中”医案甚多，而明确治疗“元气有伤”病证者，共有三处，均为黄芪建中汤加减。

黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》中第17条：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”其“俱不足”病证，合于《内经》“阴阳形气俱不足”之意。其组成即是在小建中汤的基础上加黄芪，以增强补中益气之功，《神农本草经疏》谓黄芪“甘温益元气”[9]。而小建中汤主治及用药，乃针对阴阳气血均亏虚，但以中焦阳气虚弱为主。中焦为气血营卫生化之源，故叶氏常以小建中汤补益阴阳、调和营卫，不仅治疗中焦阳气虚弱之证，亦合《难经》治损大法，“损其肺者，益其气”，黄芪甘温补脾肺之气，且小建中汤通过培土以生金；“损其心者，调其荣卫”，此方可调和营卫并补其不足；“损其肝者，缓其中”，此方正以甘味缓补中焦；虽为“损其肾者，益其精”，但叶氏谓“上下交损，当治其中”[1]37，亦是一法。

其药用大量饴糖，甘温缓中补虚，奠定了此方的气味基调，叶氏谓“建中甘温”，“凡补药气皆温，味皆甘”[1]37；桂枝辛甘温合炙甘草之甘以辛甘化阳；白芍味酸，用量倍于桂枝，则酸敛入内以补营络，合甘味以酸甘化阴；伍以生姜辛散、大枣甘平以和荣卫；加用黄芪甘温，补中益气固卫。而叶氏用以治疗内伤元气受损诸证时，因生姜辛散，故常去之。

如有形寒久嗽，寒热频来，不耐烦劳，病属阴阳内损，营卫虚弱而失和者，当宗仲景“凡元气有伤，当与甘药”[1]957，治以黄芪建中汤去生姜。或有内损怯症，久咳吸短如喘，纳少便溏，背寒忽热者，叶氏谓当“且理心营肺卫”，宗仲景“元气受损，甘药调之”[1]49，亦治用黄芪建中汤去生姜。或有气伤失统而络血上泛，症见脉数、痰嗽失血反复不已、咳呕而汗出者，叶氏治从仲景“元气受损，当进甘药”[1]61，以冀胃土日旺，柔金自宁，药用黄芪建中汤去味辛之桂枝、生姜，加味酸之五味子。因此案以气虚血伤为主，故不宜用桂枝辛温动络、生姜之辛散，而加五味子酸柔敛气生津。

3.3 养胃阴，培土生金，治予麦门冬汤 叶氏依于《内经》，效法仲景，运用“甘药”治疗所谓“热伤元气”诸证，其中以下焦阴液元气损伤为主者，治以复脉汤法；其营卫阴阳不足者，治用健补中焦之黄芪建中汤；而对于热伤肺胃气阴为主者，运用麦门冬汤法。

麦门冬汤出于《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》云：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”病证属于气阴不足，虚火上逆。其重用麦冬以甘寒滋养肺胃阴津，伍以人参甘温补中益气，甘草、大枣、粳米味甘补中和胃，且培土生金，其气足阴充、肺胃得养则虚火不生，并少佐半夏辛温除痰降逆。而叶氏治疗热邪耗气劫液之元气损伤诸证时，因半夏辛温助阳伤阴，故常去之。

如有素患疮痍，四肢偏多，逢长夏入秋，而懒倦欲眠，干咳无痰，知味纳少者，病属阳明胃阴因热致耗，叶氏谓“热伤元气之征，当与甘药”[1]262，治当养胃阴以供肺，选方金匮麦门冬汤去半夏加黄芪。药用麦冬甘寒清养胃阴，人参、黄芪甘温补中益气，粳米、甘草、大枣味甘和中，以奏补养阳明气阴而滋润肺阴之功。或有积劳元伤，热气内迫，劫烁脏液，以致内风欲扰者，叶氏谓当宗“仲景谓元气受伤致病，当与甘药”[1]602。因其余热不解而阴液大伤为主，故主以养阴清热，用药仍主以麦冬甘寒清养肺胃阴液，伍以生甘草、鲜莲子甘凉清热生津，并佐知母苦寒质润清热生津，竹叶心甘淡清透热邪。

4 结语

叶天士遵《黄帝内经》所论体虚当以“甘药”之经旨，领悟并效法张仲景经方蕴意，提出“元气有伤当与甘药”理论。而辨病须“究病之阴阳”，用药当“分药之气味”[1]650，别其三焦脏腑所属。其下焦肝肾阴精损耗者，效法张仲景炙甘草汤法，以进行化裁，可谓《温病条辨》加减炙甘草汤的方证源头；中焦阳气偏衰而营卫失和者，治宜黄芪建中汤法，通过奠补中焦以疗虚怯诸疾，并理心营肺卫；若胃阴亏耗或上焦肺津不足者，当宗麦门冬汤法，或味甘益气养阴，或甘寒养阴却热等。本文仅是通过阐述叶天士“元气有伤当与甘药”理论，窥探叶天士对于经旨、经方的理解与发挥，若要系统认识其对甘药等气味理论与相关方剂的认识，尚待进一步挖掘整理。