颜乾麟运用辛开苦降药对治疗五脏疾病撷菁

费鸿翔 顾婷婷 刘爱华

（1.上海市第十人民医院，上海200072；2.上海市浦南医院，上海200125；3.复旦大学附属华山医院北院，上海201907）指导：颜乾麟

辛开苦降法又称辛苦通降法，属中医学治法中的“和法”范畴，是将辛热（温）和苦寒（凉）两种药性相反的药物配伍使用，同组一方，苦寒以清热、辛温以化湿，主治湿热之证。辛开苦降法始于《内经》，仲景创其方药先河，后代医家多有发挥，至叶天士、吴鞠通渐至成熟完善[1]。颜乾麟教授为孟河马培之先生第五代传人，海派中医颜氏内科第三代传承人，上海市名中医。颜师认为辛开苦降不仅具有清化湿热之功，尚有平调寒热、燮理阴阳、调畅气机之效，他用辛开苦降法诊治五脏疾病颇有独到之处，擅长用此法组成药调节各脏腑气机的升降出入，取得较好的疗效，兹介绍经验如下。

1 辛开苦降药对的临证思路和运用

1.1 麻黄配伍葶苈子，宣肃肺气治咳喘 颜师在治

疗肺系疾病时，习用麻黄配葶苈子。麻黄辛温发散，质轻上浮，清扬宣泄，开腠理以达表，宣肺气以止咳；葶苈子辛寒开泄，性滑下达，苦寒沉降，泻肺壅以平喘，降肺逆以行水。二药一温一寒，一宣一降，相辅相成。《颜亦鲁诊余集》[2]载咳喘案1则：“胡某，面浮足肿，胸胀咳嗽气粗，右脉滑大，服麻黄、甜葶苈开之泻之，两剂即平。”观其立案简洁，用方简练，取效迅疾。颜师认为此两味药配伍，麻黄之辛散以宣肺，配葶苈子之苦以降气。习用此药对治疗痰饮壅肺所致的咳嗽、喘哮、胸痹等病证，并创新性的将其运用到各种肺系疑难病症中。究其理在于其能宣调肺气之壅实，究其因在于其能复肺之宣降，理肺之气机。

1.2 肉桂配伍黄连，交通心肾疗心悸 颜师在治疗心系疾病时，习用肉桂配黄连，此两味中药组成交泰丸。清代王士雄在《四科简要方·安神》中明确提出交泰丸方名：“生川连五钱，肉桂心五分……治心肾不交，怔忡无寐，名交泰丸。”方中肉桂温补下元以扶不足之肾阳，黄连清心泻火以制偏亢之心阳，两药相合，相辅相成，以交通心肾。肉桂与桂枝均来自于桂树，前者为树皮，后者为嫩枝。主张根据病证的不同，灵活互换桂枝和肉桂。若以胸闷气短、心悸、阳气虚衰、形寒肢冷等心阳不振为主症，可用桂枝温通经脉，助阳化气；若以畏寒肢冷、腰膝酸软、小便不利等肾阳虚衰为主症，可用肉桂补火散寒，引火归元。心病多以阳微阴弦为病机，阳微者，元气与元阳不足也；阴弦者，血瘀、气滞、寒凝、痰阻也。然而湿亦为阴邪，湿重亦能闭阻胸阳。故用桂枝可温阳通脉，黄连可燥湿降火。一行一降，气得顺而血脉通。

1.3 苏叶配伍黄连，和胃降逆平呕吐 颜师在治疗脾胃系疾病时，习用苏叶配黄连，此两味药组成苏连饮。原载于薛生白《湿热病篇》。苏叶辛温祛湿、芳香化湿。《长沙药解》云：“苏叶辛散之性，善破凝寒而下冲逆，扩胸腹而消胀满。”黄连苦寒清热，且苦寒化燥也可去湿。颜师认为此两位药物配伍，乃苏叶之辛温配以黄连之苦寒清热，辛与苦寒配伍能祛湿热之邪。在临证运用中，常用于中脘部胀满疼痛、恶心呕吐、嗳气吐酸等症。在使用中应该注意两点：其一用药轻灵，剂量较少，轻可去实。其二注重升清降浊、条畅气机。通过苏叶升发中焦之气，加黄连之苦降，一升一降，以达到消除中焦痞满，恢复脾胃的升降功能之效。

1.4 川芎配伍黄芩，凉肝活血息眩晕 颜师在治疗肝系疾病时，习用川芎配黄芩。川芎辛散温通,走而不守,既能行散,上行可达巅顶；又入血分,下行可达血海。黄芩苦寒，能清热燥湿，泻火解毒。颜师认为此两位药物配伍，乃辛行之川芎配伍苦降之黄芩。习用于肝郁化火及少阳经头痛、眩晕诸证。因其能行肝气之郁滞，泄肝胆之热邪，一行一泄，木郁之气得以达之，木郁之火得以发之，肝之气机得以条畅。辛行之川芎，又能上行头目，疏风止痛。《医学传心录·治病主要诀》称：“头痛必须用川芎，不愈各加引经药。”苦寒之黄芩，性降下行，寒可制热，《本草汇言》谓其“清上焦之火，止头痛”，又可制约川芎辛温之太过，使其辛行无浮躁动越之虞。在临床治疗中，颜师用此药对治疗少阳经头痛、眩晕，屡试屡验。

1.5 肉桂配伍黄柏，化浊温阳逐癃闭 颜师在治疗肾与膀胱系疾病，习用肉桂配黄柏。肉桂、黄柏伍用，取滋肾通关丸之意。肉桂辛热温中补阳，散寒止痛。《素问·脏气法时论》云：“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通其气者也。”黄柏味苦，性寒，既能清实热、退虚热，又能清热燥湿、泻火解毒。颜师认为此两位药物配伍，辛润之肉桂配清火之黄柏，温通与泻热并用，能达引火归元，郁热之邪又从小便而出之效。肾为水之下源，此法通过清利肾之内阻阳气之湿热，从而恢复膀胱气化功能，使小便如常。如若在临床见寒湿证引起的诸多症状，如子宫虚寒、腰背冷痛、肚腹胀满等，颜师则用小茴香易肉桂，以苦辛温来治疗下焦寒湿之证，正所谓益火之源以消阴翳。

2 验案举隅

2.1 头痛案 王某，男，58岁。2019年1月7日初诊。

患者头部绵绵作痛10年，反复发作，时轻时重，曾经中西医治疗数年，疗效不显。刻下：头痛头重，尤以巅顶及两侧颞部为主，有针刺感，动后加剧，休息则改善，伴有健忘多梦，乏力懒言，口干不欲饮，纳呆，大便可，夜寐多梦，舌淡苔薄白，脉弦细。辨证属气虚下陷，少阳瘀滞；治当益气活血，疏肝通络；方用益气聪明汤合柴胡疏肝散出入。处方：

炙黄芪30 g，赤芍15 g，白芍15 g，党参9 g，升麻9 g，葛根15 g，白术9 g，蔓荆子9 g，柴胡6 g，枳壳9 g，香附6 g，川芎20 g，川牛膝9 g，郁金9 g，黄芩9 g，甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

1月14日复诊：服后头痛大减，继守前方，加路路通9 g。服14剂后痊愈。

按：患者头痛10年有余，表现为劳累后加剧，伴有少气懒言、乏力、脉弦细无力等气虚的表现，此乃本虚标实的气虚血瘀之证。方中黄芪补气；白芍敛阴和血止痛；葛根、升麻、蔓荆子轻扬升发，上行头目。冀中气既足，清阳上升，则九窍通利，耳聪而目明。取川芎配黄芩，一行一泄，活头目之瘀血，清少阳之火邪。诸药配伍，少阳之枢机得以通利，则头痛自除。

2.2 咳嗽案 徐某，女，66岁。2018年10月15日初诊。

患者皮肤黧黑少华，畏寒，清晨咳嗽有痰，色白，动则气喘，胃纳可，大便畅通，入夜难以入眠，多言则气短，舌红苔薄白，脉右寸关部弦滑。西医诊断：肺动脉高压。辨证属肺气失宣，痰瘀交阻；治拟温阳活血，宣肺化痰；方用小青龙汤合血府逐瘀汤出入。处方：

生麻黄6 g，桂枝6 g，白芥子9 g，干姜3 g，细辛3 g，当归9 g，川芎9 g，赤芍9 g，白芍9 g，红花6 g，桃仁6 g，枳壳9 g，桔梗6 g，半夏9 g，葶苈子（包）18 g，白术9 g，甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎分2次服。

10月22日复诊：服后皮肤黧黑、畏寒改善，动则气喘，继守前方，加杏仁9 g、厚朴9 g。服14剂后痊愈。

按：患者皮肤黧黑少华、畏寒等症，乃阳虚血瘀之证；又伴有咳嗽、动则气喘等症，乃肺气失宣之候。桂枝、细辛、干姜温阳以化内饮；桃仁、红花、川芎活血以祛瘀血；半夏、白芥子燥湿化痰；芍药敛阴和营；桔梗能开肺气之结，枳壳泄至高之气；麻黄与葶苈子相配，一温宣，一寒降；四药相伍，宣开与降泄并用，能调畅肺之升降气机，以达通肺利膈下气之效。全方辛苦同用，温阳活血与宣肺化痰并施，则肺气宣，瘀血去，寒痰化，诸症除。