从窠囊论治胃癌探析

2020-02-14李中玉

江苏中医药 2020年7期

李中玉曲骞吴煜

（中国中医科学院西苑医院肿瘤科，北京100091）

胃癌（gastric cancer）是我国常见的消化道恶性肿瘤，居我国恶性肿瘤发病率和死亡率的第2位，严重威胁着我国人民的生命健康[1]。中医学虽没有此病名的明确记载，但根据其症状和体征，多将其归于“痞满”“胃脘痛”“呕吐”“噎膈”“积聚”“癥瘕”等范畴。我们认为，本病在一定程度上与蛰伏盘踞胃腑的窠囊有一定的相似性，二者均具有起病隐匿、持续进展、病势迁延难治的特点。本文试从窠囊理论出发对胃癌的病因病机、临床表现及治疗进行论述，以期为胃癌的诊疗提供新思路。

1 窠囊理论探源

窠囊之说，最早源于宋代许叔微所提的“湿痰、痰饮成癖囊”之说，并在《普济本事方》[2]中记载了用一味苍术治疗窠囊的经验。元代朱丹溪在《丹溪心法》[3]25中首先提出了“痰挟瘀血，遂成窠囊”的理论，将痰成癖囊之说与瘀血相结合，并在临床中发挥运用。明清医家将窠囊理论不断充实完善，如明末医家喻嘉言在《寓意草》中记载：“窠囊之痰，如蜂子之穴于房中，如莲实之嵌于蓬内，生长则易，剥落则难”[4]59，又曰：“窠囊之来，始于痰聚胃口……胃之络贯膈者也……而痰得以居之，日增一日，故治之甚难”[4]67，首次提出了窠囊的病位在胃腑，并认识到其治疗的复杂性。清代李用粹在《证治汇补》[5]中云：“痰挟瘀血，结成窠囊者，宜逐瘀行气”，提出了活血化瘀、行气祛痰是窠囊的治疗原则。唐容川在《血证论》中提到“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血则痰水自消”[6]，认为痰瘀同源，提倡化瘀除痰治疗窠囊。此外，何梦瑶在《医碥》[7]218中记载：“有形之积，阻碍正气，故痛也，而亦有不痛者，日久则正气另辟行径，不复与邪相争或邪另结窠囊，不碍气血隧道之故，此为难治，以药不易到也。”何氏认为痰瘀之邪得窠囊之庇护，药力难达病所，故治之甚难。综上所述，痰瘀作为有形之邪，胶结不解，以生窠囊，而窠囊作为痰瘀盘踞窝藏之地，使痰瘀愈加凝滞固着，气血愈滞，脉络愈损，病情恶化，形成顽疾痼疾，导致病情缠绵难治[8]。

2 窠囊与胃癌的相关性

2.1 病因病机的相关性痰、瘀是窠囊形成的重要病理因素，二者均由中焦水谷精微不归正化而成，本质上是津液与气血关系失调所致。津液的生成、输布及排泄依赖于肺气的宣降、脾气的运化、肝气的疏泄、肾气的蒸腾气化及三焦的通顺调达，而气的循行亦以津液为载体，通达上下内外遍及全身。津液与血液相互资生转化，濡润脏腑组织和官窍。反之，气虚则气化无力进行或气机郁滞不畅，均可引起津液代谢障碍形成痰湿等病理产物。痰浊阻滞脉络，血行不畅而生瘀血，瘀滞亦可加重痰阻，痰瘀胶结形成肿块。此外，情志怫郁、感受外邪、饮食损伤等因素，亦可使脏腑气机功能失调，影响气血津液的正常输布，以致痰瘀搏结，而成窠囊。如《局方发挥》[9]中提出“夫气之初病也，其端甚微，或因些少饮食不谨，或外冒风雨，或内感七情，或食味过厚，偏助阳气，积成膈热，或资禀充实，表密无汗，或性急易怒，火炎上以致津液不行，清浊相干，气为之病……自气成积，自积成痰……又行痰挟瘀血，遂成窠囊”。

从窠囊理论出发，胃癌的主要病机可概括为气机郁滞，胃失和降，痰瘀胶结以成窠囊，蛰伏盘踞胃腑，孳生癌毒而成胃癌。病位在胃，但与肝、脾、肾关系密切。现代人不当的饮食习惯及恣食辛辣、熏腌、油煎之品，损伤脾胃，使中焦气机壅滞，气滞津停，酿湿生痰聚于胃腑；或工作、生活压力大使情志不遂，气机郁结，久则导致气滞血瘀，或气不布津，痰浊、血瘀互结，渐生肿块；或年老体衰，肾气亏虚，脾胃失于温煦濡养，水谷留滞中焦，加之起居作息不规律，六淫邪毒易乘虚而入，客邪盘踞胃脘，皆可导致痰瘀互结之窠囊凝滞胃腑而发病。总之，脾胃受损，升降失司，痰邪由生，伏匿胃脘为窠囊内生之源，这可以看作是胃癌的始发因素；痰邪黏滞，凝聚以成块，妨碍血行则生瘀血，痰浊瘀血蓄积停滞，逐渐形成有形之窠囊，久滞胃脘，无法排出体外，过极化生癌毒，最终导致胃癌的发生。

2.2 窠囊与胃癌临床表现的相关性早期胃癌常无特异性的症状，随着病情的发展，可出现上腹饱胀不适或隐痛、食欲减退、恶心呕吐等表现，此期主要由于痰浊伏匿胃脘，窠囊始聚成形，中焦气机痞塞而致，可以看作是窠囊起病隐匿的表现。进展期胃癌除了上述症状外，常出现胃部疼痛、呕血、体重减轻等表现，贲门癌可出现进行性加重的吞咽困难，胃窦部肿瘤引起的幽门梗阻可出现呕吐宿食等症状，此期多由于痰邪流注经络，气血运行不畅，痰浊挟瘀，窠囊日渐肿大，壅滞胃脘，导致脾胃纳运失常或胃失和降，气逆而上，扰动巢囊，络损血溢，甚至可出现呕恶、呕血等症。晚期患者可出现严重的消瘦、水肿、贫血和恶病质，此期由于窠囊久盘踞胃脘，气血凝滞不通，胃脘失其濡养，阴津日益枯槁，或阴损及阳，脾肾阳气衰败，不能蒸津化液而形成上述顽疾痼疾，体现了窠囊进展迅速、迁延难治的特点。

3 基于窠囊理论的治则治法探讨

扶正祛邪、标本兼治是治疗胃癌的基本原则。基于窠囊理论，本病的治疗可采用理气化痰、活血祛瘀、涤痰逐饮等治标之法，治本之法又常以健脾补肾、扶正固本为主。临床根据虚实的不同，攻补适宜，则气血运行顺畅，窠囊方化，癌毒可除，从而减轻和缓解病情。

3.1 调顺气机，解郁化痰肝主疏泄，调节全身气机，在气血津液的运行中发挥着重要作用，如《读医随笔》[10]记载：“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”肝气郁滞，木不疏土，脾胃升降失调，津液输布不畅而生痰浊，痰浊内聚，以成胃癌之源。故在其治疗方面应首重调气，气机调和，则痰浊可除，正如朱丹溪[3]27所云：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”，又如余傅山曰：“凡用痰药，须加行气药于其中，如木香、香附、砂仁之类，胃气得香味而能行，痰涎因气行而不滞。”[11]故在调理气机、化痰消癥方面首当从肝入手，临床上对于伴有胃脘疼痛、嗳气作胀窜及两胁、呕吐痰涎、纳呆、舌淡、苔白腻、脉弦滑等的患者，可选用逍遥散加减以疏肝健脾、理气化痰。现代研究显示，应用理气药可以改善消化道肿瘤患者的脾胃功能，促进有形实邪排出体外[12]，并可通过抑制血管内皮因子的生成诱导肿瘤细胞凋亡[13]。此外，有研究显示理气类中药可以增强化疗的敏感性，提高临床疗效[14]。

3.2 活血祛瘀，消癥散结胃为多气多血之腑，脾胃受损，气机运行不畅，久则血液瘀滞。血运不畅，津液运行亦随之受阻，内生痰浊，则痰瘀胶结于胃腑。唐容川在《血证论》[6]中记载：“痰水之壅，由瘀血使然，但去瘀血，则痰水自消。”故在临床中，活血化瘀为治疗窠囊肿块的一大法门，正所谓“治痰要活血，血活则痰化”。唐氏常选用代抵当丸加茯苓、半夏或血府逐瘀汤来治疗。《仁术便览》[15]记载一方治疗“挟血成窠囊，心下痞”者，药用桃仁、红花、香附、大黄，上为末，每服四钱，酒下。此外，古代医书中尚有用水蛭、五灵脂、威灵仙等单味活血药治疗窠囊的论述。临床上对伴有胃脘刺痛、拒按，痛有定处，腹胀纳呆，或可扪及肿块，或呕吐赤豆汁样胃内容物，或伴有下肢浮肿，或见颈部痰核，舌紫暗或有瘀斑，脉涩的患者，可选用血府逐瘀汤合桂枝茯苓丸来祛瘀消癥、化痰散结。现代药理研究显示，活血化瘀类中药可通过阻滞胃癌细胞的分裂周期来诱导其凋亡[16]，或通过下调血管内皮生长因子（VEGF）、环氧化酶-2（COX-2）的表达和抑制肿瘤相关黏附分子的合成，抑制肿瘤微血管的形成来抑制其侵袭和迁移[17-18]。

3.3 涤痰逐饮，直达巢囊《金匮要略方论本义》[19]中记载：“饮之所停，必裹痰涎，涎沫结久为窠囊，所以为有形之邪。”痰涎伏留于脏腑经隧之间，阻塞窍道，浊气不降，痰涎、水饮壅滞胃肠，可使胃脘坚满；或痰饮留滞脏腑经络间，耗伤阳气，使水谷精微失于布散，水液在体内不得转化，留于脘腹而致攻撑胀满，如何梦瑶在《医碥》[7]202中记载：“胃者津液之海也，故痰聚焉。积久聚多，随脾胃之气以流汔，则流溢于胃肠之外，躯壳之中，经络为之壅塞，皮肉为之麻木，甚至结成窠囊，牢不可破。”对于此类患者可循《内经》“去菀陈莝”“盛者夺之”之法，涤痰逐饮以治其标。此外，《医方考》记载了“痰涎隐于内……夫人之所难知也……隐于内者，非控涎丹、神丸，与夫倒仓之法，不能空其巢也”[20]87，并在三花神祐丸方中记载了“甘遂能达痰涎窠匿之处，大戟、芫花能下十二经之饮”[20]92的论述。临床对伴有胃脘满闷、呕吐痰涎、痰核累累、疼痛、大便干、舌淡苔白腻或水滑、脉滑或涩等顽痰凝滞经隧者而成有形肿块者，可选用控涎丹、三花神丸等丸散剂来涤痰通络、疏通气血；如伴腹部胀大按之坚满、饮食减少、食后胀满、尿量减少、大便秘结、舌淡苔厚腻或黄腻、脉弦滑等水饮壅盛者，可选用十枣汤、舟车丸来逐水饮，荡涤实邪。药理显示，利水逐饮类中药可以通过抑制VEGF的分泌来抑制肿瘤血管的新生[21]；或通过抑制端粒酶的活性，减弱Bcl-2的基因表达，促进肿瘤细胞凋亡[22-24]。

3.4 健脾补肾，正本清源《素问·逆调论》记载“肾者水藏，主津液”，肾主司和调节全身水液代谢；脾主运化和传输津液“以灌四傍”，发挥枢纽的作用以维持津液代谢。若脾虚不运则易生湿酿痰，肾虚则膀胱气化无权，水液停聚亦可以化痰生浊，诚如《景岳全书》[25]所载：“凡非风之多痰者，悉由中虚而然。夫痰即水也，其本在肾，其标在脾。在肾者，以水不归原，水泛为痰也；在脾者，以食饮不化，土不制水也。”程杏轩在其医案中记载，对于窠囊之疾，势轻可从脾治，势重务必治肾，以肾气丸益火之源，蒸暖中焦之阳，使胃利于消，而脾快于运，则饮邪自无伏留之患矣[26]。此外，《医学正传》[27]记载：“治痰用利药过多，致脾气虚，则痰反易生而多矣……不可随便攻伐，攻尽则愈虚而病剧。”过用攻伐，易耗正气，有助痰之弊。故《医贯》[28]中记载：“若能于肾虚者先以六味、八味壮水之主，益火之源，复以四君子或六君子补脾以制水，于脾虚者，既补中、理中，又能以六味、八味制水以益母，子母互相生克，而于治痰之道，其庶几矣。”临床中在祛邪抗癌的同时，亦需顾护正气，提高机体的抗病能力，对伴有胃脘隐痛喜温喜按、呕吐清涎、面色㿠白、神疲乏力、四肢浮肿、便溏、舌淡白、苔白滑、脉沉细的患者，可选用四君子汤、肾气丸等方药来恢复脾肾功能，以断痰瘀内生之根。现代药理显示，健脾补肾类中药可以通过抑制蛋白激酶B（AKT）和核转录因子（NF-κB）通路，增加天冬氨酸蛋白水解酶3（Caspase-3）的活化或通过改变Bcl-2和Bax的比例而触发线粒体凋亡信号的传导，引起胃癌细胞的凋亡[29-30]。此外，有研究显示，四君子汤、六味地黄丸等健脾补肾方剂具有提高患者机体免疫和抗肿瘤的作用[31-32]。