髓虚毒损的脑病病机关键在认知功能损害辨证论治中的应用

胡云峰，熊华忠，陈 琳，曾雪元，师雨晴，谢红艳，陈 青，赵建军，任吉祥*

（1.长春中医药大学中医学院，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院，长春 130021）

近年来，中医脑病研究团队在中医药治疗认知功能损害领域进行了深入的研究，各个研究团队在临床和科研中都提出了相应的辨证论治观，取得一定的成效。王永炎院士指出，在中医药临床防治阿尔茨海默病时要滋补肾精、充养脑髓治其本，佐化痰清浊、活血化瘀、解毒通络治其标，以使肾精充盈，脑髓充足，神机复用[1]。邓铁涛教授认为血管性痴呆的治疗以健脾益气、化瘀化痰为主[2]。国医大师任继学教授在脑病领域积累了丰富的经验，我们团队在国医大师任继学教授提出的理论指导下，经过多年的研究并结合临床，提出了髓虚毒损的脑病病机关键[3]。研究团队在认知功能损害的临床研究中，以“髓虚毒损”的脑病病机关键为指导，创新性指出“益肾”为认知功能损害治疗的核心，“健脾”为认知功能损害治疗的重要环节，“化浊”贯穿认知功能损害治疗的始终。

1 益肾为认知功能损害治疗的核心

益，《说文解字》曰：“饶也。饶，饱也。饱，猒也。猒，足也”[4]。益肾即使肾充足之意。肾主骨生髓，通于脑，脑为髓海，脑髓受损，须益肾以补髓。并且肾为先天之本，寓真阳而涵真阴，肾阴亏虚则肾精不足，肾阳亏虚则水泛周身。脾肾亏虚，先后天之间需要保持平衡，才能气血旺盛，肾精充盈，百病不生。

有关认知功能损害的辨证论治中，补肾法在诸多研究团队中都多次提到，尤其是肾精的问题。但是，补肾精以生髓，中间有一重要过程往往被忽略，即肾阳在肾精生成过程中的作用。并且阳虚所生的痰湿也往往被忽视，而痰湿对认知功能损害的影响是巨大的。故益肾应包含两层意思，益肾精与益肾阳。

1.1 填肾精 《灵枢》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”[5]。人体本于先天之水火而生两肾，肾精上注于脑而脑髓生。即肾是生髓之官，脑为髓之海，脊是精髓升降之路，髓之生成皆由肾精所化，肾中水精得命火激发，则直接入督脉注入脊髓，上行于脑，泌其津液，以润养脑髓。因此，肾气之强健、命火之旺盛、肾精之充盈，与脑髓发育之健旺有密切的关系。此即叶子雨《伏气解》所言：“脑髓即由肾气从督上滋”，可见脑髓—脊髓—骨髓，皆由肾生，是一源三歧，肾脑关系至为密切，故朱沛文说：“内肾为脑之原，脊髓为脑之本……其曰精成而脑髓生者，谓肾精成而脑髓生也……小儿精少脑未满，老人精虚脑渐空，故记性皆少。脑原于肾，非明证乎!”[6]王永炎院士针对阿尔茨海默病的毒损脑络，肾精亏虚的病机，采取益肾化浊解毒的治法对治阿尔茨海默病，证明了益肾法在认知功能损害的临床治疗中疗效确切。髓虚必填精，填精需益肾，益肾为认知功能损害治疗的核心治则。

1.2 益肾阳 但是髓之生成离不开命门之火。脑髓之生成虽以肾精为原料，但是需要命火激发肾精，肾精才能由精化为髓，以督脉为路，上注脑中，脑髓充盈。若命门火力衰微，虽有充足之肾精，但精难化髓，脑髓还是会空虚，产生髓虚病机。正如《类经图翼·大宝论》云：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”[7]真阳在人体之重要性可知。朱沛文也提出，“真火者，先天元阳之气，后天形骸之主，一如火焰之昌明。”所以益肾还有益肾阳之义，益肾阳在认知功能损害的治疗过程中应予以重视。

益肾也不仅是填精补髓，痰饮的生成也与肾有密切的关系。《素问》中提出：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”[8]南北朝时期的陈延之云：“肺为五脏之华盖，若下有暖气蒸即肺润，若下冷极，即阳气不能升，故肺干则热，故《周易》有否卦，乾上坤下，阳阻阴而不降，阴无阳而不升，上下不交，故成痞也。譬如釜中有水，以火暖之，其釜若以板盖之，则暖气上腾，故板能润也。若无火力，水气则不上，此板终不可得润也。火力者，则为腰肾强盛也，常须暖将息。”[9]水液代谢时人体内必须有此“火力”，有此命门之火，中下焦之冷水才能通过胃、脾、肺，蒸腾气化而上，遇华盖而下，经水道向下输布，润泽五臓六腑，肌肉百骸，灌溉周身，以完成人体水液代谢的生理过程。此生理过程正常，人体内水精四布，则不会生成痰饮；一旦火力衰微，不能暖之，即阴无阳而不升，无法暖气上腾，下焦一团冷水，困顿于先天水地，致使水液代谢紊乱，所产生危害有二：一为水液未能正常输布而停聚凝结成饮成痰；二为下焦所困之冷水更会重伤腰肾之火力，形成病理状态，恶性循环。

2 健脾为认知功能损害治疗的重要环节

健，《增韵》曰：“强有力也”。健脾即使脾强之意。认知功能损害的产生初期，主要表现为脾气亏虚，脾虚运化无能，分清泌浊功能下降，则出现痰湿蕴阻，泛溢全身。日久及脑，出现记忆力减退等症状。脾主运化，健脾以升清降浊，认知功能损害的临床治疗中大都健脾以化痰湿。但是，健脾不仅仅是化痰湿这一简单功能，肾精的生成，药力的效果与否，都与脾有着密切的关系。

2.1 健脾以滋肾精，健脾以化痰浊 《灵枢》云：“五谷之津液,和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓,而下流于阴股。”由此可见，水谷精微是化生脑髓的重要来源。脾胃为后天之本，气血生化之源。如《千金方》曰：“脾主土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之…四季运转，周而复始。”[10]也是说明脾在人体生理过程中的重要作用。脾主运化，饮食入口，必须经过脾的运化功能，使饮食化为人体可吸收的精微物质，才能输布全身。随着年龄的增长，疾病的损伤，加之饮食不洁，极易伤脾。脾弱一旦形成之后，饮食难以运化，饮不化则成痰，食不化则成食积，食积日久易化火，痰、火之毒一旦产生，不但损伤人体正气，且加重脑髓的消耗，更致髓虚。

2.2 健脾以助药力 健脾不仅仅是助其运化饮食，还有以达到最大程度的药物吸收和疗效的作用，这一古人非常重视的方面被现代大多数人所忽视。利用药物治病，本来就会消耗人体的正气，在治疗疾病的过程中，古人常常加以健脾助中之药，助其“食力”，使人体可以最大程度的吸收药物，发挥药物的最大治疗作用，以达到良好的临床治疗效果。《伤寒论》的现存112 方中，方剂中甘草出现70 次，生姜出现37 次，大枣出现40 次，三药联合使用出现30 次，占《伤寒论》112 方的约三分之一。生姜、大枣、甘草都有良好的护中健脾助药力之功效。

3 化浊贯穿认知功能损害治疗的始终

化，《易▪系辞传》虞注曰：“在阳称变，在阴称化”。荀子曰：“改旧形之名”。浊者，清之反也，指混浊的、污浊的，在人体中代指非气非血，但又是确实存在的一类物质，如痰饮，瘀血。化浊，即改变人体中非气非血的病理产物。痰饮、瘀血的生成会影响人体正常的生理功能，产生病理状态。古代文献中早有论述，如“百病多由痰作祟”“久病必瘀”等。

当脑髓“虚”或“损”到一定程度，如遇情志过激、劳倦过甚、酗酒、病后滥用耗气动血药物以及外在风寒刺激、暑湿困扰等诱因必然发病，发病之后产生风、火、痰、瘀等邪毒重伤脑髓，更致髓虚毒损，所谓邪之所凑，其气必虚。痰瘀之毒蓄积体内，化浊之法应运而生。

3.1 浊之痰饮 随着年龄的增加、疾病的日久消耗、邪气的日渐侵袭，阳气逐渐衰少，出现阳虚则寒的病理状态，造成腰肾之火弱，机体“火力”大减，不能蒸腾温化水液，水停而成饮，饮聚而成痰。另外，水湿痰饮的生成，必然会影响人体的生理功能。因为水湿痰饮影响气机的流通，极易产生气滞，气滞影响机体的水液代谢，更容易增加水湿痰饮的生成并且极易泛溢于全身各部，在经络则影响经络流通，在脏腑则影响脏腑气化功能，在血脉则影响血脉运行，侵占血管的空间，影响荣气等精微物质的生成输布。荣气不能正常濡养器官，脑部缺乏供养，日久渐生髓虚病机。热邪过盛也会导致水饮的产生。因疾病、外邪、情志化火等产生热邪的病理状态，造成热伤津液，津液不足出现口干大渴欲饮，如果此时饮水不加节制，易出现水饮停聚，变生百病。早在几千年前的前贤已经发现这一病理过程。如《伤寒例》：“大渴欲饮水者，犹当依症与之，与之常令不足，勿极意也。”[11]虽然热邪耗伤津液，津液匮乏，但如果一次性饮水过多，超过机体运化水饮的功能负荷，则极易产生水饮，变生他病。并且，火热过盛煎灼津液，也是产生痰饮的一个重要原因。

痰饮水湿生成后，在人体中占据空间，影响人体生理功能。仲景论述水气病时提出的水分、血分可为借鉴。如“经为血，血不利则为水，名曰血分。”血虚之后，荣气不足，水湿易趁机侵入，占据脉管中的空间，脉管中容量不变，但水气占据一定位置，血就相对少了，造成水盛血虚的病机。当血不虚，水饮过剩羁留人体，水盛血虚，亦会侵入血管。玄晏先生在《甲乙经·四时贼风邪气大论》中记述：“尝有伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去。”[12]藏于血脉之中即水盛血虚之病机，藏于分肉之间即痹痛之病机。认知功能损害也是在这种病理状态下产生。

3.2 浊之瘀血 气血正常的运行需要适当的温度，不能太热，也不能太寒，否则百病生焉。寒则脉泣，当人体感受外寒或者内部寒生，气血运行缓慢，日久凝而为瘀，则生瘀血。瘀血生成，气血的运行受阻，气血不能正常的温分肉，肥腠理，则又会加重寒的产生，形成一种恶性循环。《素问》中提到气血虽然喜温而恶寒，但也不是越热越好，过热也是一种病理现象。不论是阴虚所致的热，或者是热邪侵袭人体产生的热，又或是情志过极而从火化，一旦形成血热搏结的病理状态，日久热邪煎灼血液即为瘀。

血瘀生成，侵占血管中的空间，血中的精微物质的含量相对减少，不能满足人体的生理需求，影响到脑部血的供应就会产生脑部疾病。如《内经》所说：“以奉生身，莫贵于此。”瘀血生成，人体就会把瘀血当作异物，尽力排除体外，气血必然集聚到瘀血所在之处，气为血之帅，气推动血，血液循环加快，机体自身试图消除瘀血，产生一种自救状态，改善局部血供。若瘀血程度较轻，瘀血量较少，人体可恢复正常生理状态，不会变生严重的疾病。但是如果瘀血较重，自身不能排除，加之气血又集聚到瘀血之处，更会加重瘀血的形成。且极易郁而化热，热盛又灼伤血络，再生瘀血，形成恶性循环。血为气之母，瘀的形成，影响了气在身体中的环周不休的流动，变生气滞，气滞后又易影响水液在身体的代谢，成饮成痰。痰瘀互结之势，在疾病的中后期最为常见，在认知功能损害中也不例外。正如任继学教授所述，血液源源不断上供于脑，则脑髓、元神、神机、神经得养，津液得充。神受此气，则百脉有主，动而有序，认知功能正常，此为“脉舍神”也。脏腑虚弱或外邪侵袭之时，人体脏腑功能失调，气血津液通道受阻，运行失常，人体内的痰浊、瘀血等邪毒不能及时的排出体外，郁蒸化腐，日久生热成毒，损伤脑络，导致脑窍壅遏，神机失用而发为痴呆。

3.3 浊之部位 痰饮与瘀血的产生绝不仅仅是在脑部沉积而影响记忆，而是全身性的，身体任何一个部位产生痰饮与瘀血都会对记忆功能产生影响，只不过疾病刚开始是缓慢隐匿起病的，量的积累才会达到一个质变的产生，痰饮与瘀血在人体内刚刚产生时，认知功能问题并不会显示出来，但是如果堆积过多，则开始出现主观认知功能损害、认知功能损害、痴呆。这也符合痴呆的发病特点。如《针灸甲乙经》卷十二曰：“人之善忘者何？曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚。虚则荣卫留于下，久不以时上，故善忘也。”再如《伤寒论》中的下焦蓄血证，“阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。”都证明此病的产生都是一种全身性的病理过程，而非只是病理产物在脑部的堆积。因为人体是一个整体且不可分割，任何一个方面的问题都会影响到其他方面，继而影响全身，即所谓牵一发而动全身，符合中医的整体观念。

4 讨论

认知功能损害的产生初期往往是脾虚明显，病患多脾虚不运，危害有三：一不能化水谷为精微而充养脑髓，二不能化痰湿而痰湿蕴体，三不能助药力。如果在此时期不加干预，疾病进一步发展，累及于肾，其危害亦有三，一是阴精亏无以化髓，二是阳虚不能生精，三是阳虚不能蒸腾水气而聚水成湿，聚湿成痰。脾肾不足，生湿化浊，日久入络，漫溢周身，痰瘀互结，缠绵难愈。故认知功能损害的辨证论治中益肾、健脾、化浊的治疗原则密不可分、环环相扣。团队开展的一项418 例认知功能损害人群的观察研究[13]发现脾肾亏虚、痰瘀互结为主要证候表现，证实了髓虚毒损的脑病病机关键在认知功能损害中的重要性。

对于认知功能损害的辨证治疗上，我研究团队在任继学教授的理论指导下结合临床研究并且查阅大量的文献，总结出了一套分期分型治疗认知功能损害的临床实用方剂。方剂以人参、茯苓、石菖蒲、远志、茯神、生地黄为基础，随证加减，如气虚加黄芪，血虚加当归，阴虚加玄参、麦冬，阳虚加附子、肉桂，瘀重加红花、水蛭，脾虚加白术、山药；肾虚加续断、肉苁蓉、菟丝子、牛膝，依病性寒热而选药，临床效果较好。《备急千金要方》中也有类似本方的方剂，如定志小丸方，并且此方在《备急千金要方》《古今录验》《外台秘要》中多次出现，量有不同，药物则大同小异，而且在后世医藉中也多次以加减后的形式出现。由此可见本方的运用已经经过了上千年的临床运用，较为成熟。

认知功能损害是当今危害人类健康的重要疾病之一，但是目前尚无有效的治疗方法，而中医药在此领域有望解决一些问题，使古老的中医药焕发出崭新的光彩。