黄连、清半夏、瓜蒌子治疗痰热互结型代谢综合征经验——仝小林三味小方撷萃

李贺赟，刘文科

（1.郑州市中医院，郑州 450007；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

代谢综合征（metabolic syndrome,MS）是一组可导致动脉粥样硬化的症候群，主要包括腹型肥胖、糖代谢异常或糖尿病、高血压、血脂异常、高尿酸血症、微量白蛋白尿等，其主要的特点是多种代谢物质异常，最终引起动脉硬化并导致心脑血管疾病的发生。

目前西医学的治疗以生活方式干预为主，并配合以针对肥胖、高血压、高血糖、高血脂等代谢综合征的各个组分药物，临床效果不是很理想。仝小林教授长期从事代谢病的研究及诊疗工作，将代谢综合征归为中医脾瘅的范畴，形成了一整套完整的理论体系。

1 态靶因果论治脾瘅

“态靶因果”辨治模式是仝小林教授基于临床实践提出的，其核心是“十字”处方方略，即以病为参，以态为基，以症（指标）为靶，以因为先，以果为据，处方时全方位地关照疾病的用药方略[1]。仝小林教授将脾瘅分为四态，即郁、热、虚、损，并针对脾瘅的核心病机，确定了开郁清热启脾的治疗原则，治疗以大力消导以消中满；重用苦寒以清内热。根据脾瘅动态演变过程，将其分为肥胖阶段（脾瘅前期）、脾瘅阶段（脾瘅期）、并发症阶段（脾瘅后期）。肥胖阶段以“中满”为主要病机，以食郁为主，患者可无明显不适，仅有体胖、多食、易疲劳等症状，尚属“未病”阶段。治疗时当以节制饮食为先，以消膏降浊为法。脾瘅阶段以“中满内热”为主，治疗当以大剂消导，以消中满，重用苦寒，以清内热，以清为主。若伴湿、浊、痰、瘀、毒等病理产物，在清热的同时可灵活运用清降、清化、清利、清补等法对证治疗。并发症阶段当活血通络，该阶段属于脾瘅后期，虚损加重，脉损络瘀益显，变证百出，虚实夹杂，治当攻补同施，补虚与活血通络并用，活血化瘀通络又以澄源—清瘀—攻坚为序，随证灵活用药[2]。

2 黄连、清半夏、瓜蒌子在代谢综合征中的应用

黄连、清半夏、瓜蒌子三味药组合取小陷胸汤之意，源于张仲景《伤寒论》，以黄连一两，半夏半升，瓜蒌实大者一枚入药。仝小林教授应用该三味小方多用于脾瘅热态下的痰热互结证。凡符合脾瘅中医辨证属于痰热互结者，以形体肥胖，肚腹肥大，胸闷脘痞为主症，临床常伴口渴喜冷，汗出，头晕，眠差等，舌红苔黄腻，脉沉弦滑[3]。

3 药理与量效

2015 版《中国药典》记载黄连临床用量范围为2～5 g，清半夏为3～9 g，瓜蒌子为9～15 g[4]。黄连自古就为治疗消渴的要药，《新修本草》载黄连：“蜀道者粗大节平，味极浓苦，疗渴为最”。黄连药理作用广泛，主要有降糖、抗菌、抗炎、抗氧化、抑制肿瘤生长、改善心肌缺血等多种药理活性[5]。黄连为仝小林教授临床治疗代谢综合征最常用的药物，因为善用黄连且用量较大，人称“仝黄连”。仝小林教授使用黄连经验独到：调理脾胃，多在1.5～6 g；清热泻火解毒，短程应用，多在15～30 g；而降糖，15～30 g 为常用量，糖尿病酮症最大用至120 g[6]。清半夏，是燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结的常用中药。《本草新编》言半夏“片则力峻，曲则力柔，统治痰涎甚验”。现代临床研究表明半夏有止咳平喘、抗炎、抗衰老、镇静、抗肿瘤、止呕等作用[7]。仝小林教授临床使用半夏：6～15 g和胃，15～30 g止呕，30～60 g安眠[8]。瓜蒌子为临床常用的清肺化痰、滑肠通便药，具有改善心血管疾病、抗炎、抗肿瘤、降血糖和泻下等药理作用[9]。仝小林教授临床在治疗代谢综合征时常选用瓜蒌子而不用全瓜蒌。该三味小方之来源小陷胸汤临床常用，可治疗多种疾病，现代网络药理学研究显示：小陷胸汤治疗2 型糖尿病机制可能是通过抑制炎症因子分泌，参与抗炎反应，降低氧化应激，升高细胞内钙离子浓度，阻断胰高血糖素信号通路，改善胰岛素抵抗，提高胰岛素敏感性，降低血糖[10]。

仝小林教授临床使用该三味小方时，临床上根据患者不同情况灵活调整三味药剂量比例。一般内热较重、或者血糖较高者重用黄连，痰多者重用清半夏，胸闷脘痞较重者重用瓜蒌子。黄连剂量范围9～30 g，以15 g居多[11-14]，根据患者内热及血糖情况最大可用至60 g。临床使用黄连必配生姜或干姜以去其苦寒之性，须根据患者脾胃及血糖情况灵活调整黄连与生姜/干姜的比例。清半夏剂量范围为9～30 g，以15 g 居多[8,11,15]，若患者痰浊较重，在严格把握适应症的情况下可用至60 g。瓜蒌常用剂量为15～30 g，以30 g 居多[11]。

4 病案举例

寇某，男，32 岁，2018 年7 月24 日初诊，身高：185 cm，体质量：103 kg，BMI：30.09 kg/m2，BP：105/68 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa），HR：67 次/分。主诉：发现血糖升高1 年。现病史：患者1 年前体检时发现血糖升高，空腹血糖：9.46 mmol/L，未予重视及治疗。近半年以来体质量下降10 kg，近期复测空腹血糖：14.9 mmol/L，昨日测餐后2 h 血糖：14.2 mmol/L，遂来就诊。刻下症：口干、口渴、晨起口苦，无视物模糊，无手足麻木感，纳眠可，大便黏、臭味大，3 次/d。舌胖大齿痕，苔淡黄厚腻，脉沉弦。平素饮食不规律，现未用药。既往：脂肪肝、高脂血症病史1 年，前列腺钙化1 年。个人史：抽烟10 多年，每日20 支。家族史：无特殊。辅助检查，2017 年7 月26 日（张家口安和医院），ALT：83 μ/L，GGT：155 μ/L，TC：6.3 mmol/L，TG：7.2 mmol/L，LDL-L：4.49 mmol/L，UA：430.86 µmmol/L，彩超：脂肪肝，肝内血管瘤不排除。前列腺彩超：前列腺钙化灶。本次就诊HBA1c：11.9%，FPG：14.9 mmol/L，TG：6.04 mmol/L。西医诊断：1.2 型糖尿病 2.代谢综合征。中医诊断：脾瘅（痰热互结）。方药组成：黄连18 g，清半夏15 g，蜜瓜蒌子30 g，陈皮30 g，大腹皮15 g，茯苓45 g，生白术45 g，绵茵陈15 g（先煎1 h），红曲9 g，桑叶45 g，知母45 g，赤芍30 g，生姜3 片，大枣3 枚。30 剂，1 剂/d。

2018 年8 月28 日复诊，身高：185 cm，体质量：99 kg，BMI：28.93 kg/m2，BP：106/64 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。服上方1 月，刻下：饮食规律，口干、口渴减轻50%，纳眠可，大便成型，小便可，无夜尿。舌红苔干，脉沉略滑。辅助检查，2018 年8 月21日（河北北方学院附属第一医院），HBA1c：9.3%，FPG：6.27 mmol/L，ALT：27 μ/L，GGT：54 μ/L，TC：4.49 mmol/L，TG：3.24 mmol/L，LDL-L：3.16 mmol/L，UA：408 µmmol/L。腹部彩超：脂肪肝，肝内低回声结节（考虑血管瘤），胆囊炎，胆囊息肉样改变。肌电图及眼底检查未见异常。处方：守上方黄连增至30 g，红曲增至12 g，知母增至60 g，加虎杖15 g，鬼箭羽15 g，威灵仙30 g。

2018 年9 月26 日复诊，身高：185 cm，体质量：99 kg，BMI：28.93 kg/m2，BP：100/65 mmHg。服 上方1 月，刻下：手心汗出，口干、口渴、口苦减轻，纳眠可，大便成型，小便可，无夜尿，脉沉弦略数。辅助检查，2018 年9 月25 日（中国人民解放军第251 医院），HBA1c：7.1%，FPG：7.05 mmol/L，ALT：27 μ/L，GGT：63.9 μ/L，TC：4.49 mmol/L，TG：2.79 mmol/L，LDL-L：2.49 mmol/L。处方：守上方黄连降至15 g，红曲增至15 g，知母降至30 g，茵陈增至30 g。继续服用。

按：患者为中年男性，BMI 高达30.09 kg/m2，形体肥胖，并伴有糖尿病、高脂血症、转氨酶偏高，属于典型的代谢综合征。饮食不规律是发病的主要原因，患者饮食不节，过食肥甘，久则中焦运化无力，故见口干、口渴，肝胆有热故见口苦，无视物模糊、无手足麻木提示属于脾瘅早中期阶段，大变黏臭，舌胖大齿痕，苔淡黄厚腻，脉沉弦均提示痰湿内蕴化热之象，故辨为痰热互结证。首诊予黄连、清半夏、瓜蒌子清热化痰，方中黄连为清热降糖之主药，加陈皮、大腹皮行气化痰，茯苓、生白术利水，茵陈、赤芍清肝热，桑叶、知母清上中焦热而兼降糖，红曲降血脂。1 月后复诊时患者临床症状明显减轻，糖化血红蛋白、血脂均较前下降，但仍偏高，增加黄连及知母剂量进一步增强降糖力度，增加红曲剂量增加降脂力度，加虎杖、鬼箭羽清肝利泻浊，加威灵仙清热利湿降尿酸。再服1 月后患者糖化血红蛋白、血脂等各项代谢指标均明显下降，收到理想效果，守上方微调继续服用。纵观本病案，黄连、清半夏、瓜蒌子三味药为君药，直击病根，再配合各靶药降糖、调脂，故取得理想效果。