从心藏象理论探讨抑郁症季节性发病的机制

王丽涛 徐雅 李佩佩 谈博 马淑然

抑郁症一种情感障碍的心理疾病，临床症状多表现为“情绪低落、思维和认知功能迟缓、兴趣减低”等，具有季节性、发病隐匿、致残率高、复发率高、自杀率高等特点，已成为全球第四大疾病[1]，严重危害了人类的身心健康，因此对于其发病机制的研究刻不容缓。现代医学认为抑郁症的发病与遗传因素、生化因素、神经内分泌功能异常、神经可塑性遭到破坏、心理社会环境因素、人格因素、儿童期的经历、躯体因素、药物因素等多种因素有关[2]。目前中医关于抑郁症发病机制虽有一些认识，但尚未统一，中医普遍认为抑郁症的发病与肝、肺、肾三脏相关，但笔者通过临床发现有些抑郁的发病与心也有很大的关系，尤其是季节性发病的特点与心有密不可分的联系，故本文先总结现代学者对抑郁症在不同季节发病的认识，然后从心藏象理论的角度来探讨抑郁症季节性发病机制，希望对抑郁症临床防治有一定指导意义。

1 传统认为抑郁症的发病与肝、肺、肾三脏有关

在春季好发作的抑郁症患者，病因与中医肝藏象相关。肝脏作为人体内重要的器官之一，对于人体内多种代谢过程的调节起着重要的作用，其与抑郁症之间的关系从古至今的中医学理论研究较多，吴建林[1]认为乙型肝炎感染的患者由于病情特殊性易患有抑郁症，且病情恶化的病人，其抑郁症更为严重。发于秋季的抑郁症，可主从肺治。抑郁症发病除了与肝密切相关外，与肺也存在相关性，韩晶杰等[3]认为“肺主气，主制节”，肺对气机的调节作用十分重要，同时气机不畅也易形成抑郁，这也是所有抑郁的一个根本形式。发于冬季的抑郁症患者常考虑与肾相关。目前，抑郁症的中医辨证中主要以虚证为纲，以肾虚为最常见。雷英菊等[4]认为肾藏志，不同年龄段的抑郁症患者多数以肾虚为病理基础，其中补肾之法也是临床常用之法。

对于抑郁症的研究从脏腑来看，多涉及肝、肺、肾。由于这三个脏腑功能的异常，从而导致其所主季节的发病。虽然这些认识都有其一定的意义，但是临床发现以上理论并不能说明所有抑郁症的临床情况，本文试从心藏象理论的角度出发来探讨抑郁症的发病机制。

2 心为君主之官，抑郁症发病必然与心藏象密切相关

2.1 从生理角度来看，心主神明，主明则下安，主不明则十二官危

《黄帝内经》第十六章云：“心主神明，主明则下安，主不明则十二宫危。”《灵枢·邪客》说“心为五脏六腑之大主”，说明心对五脏六腑具有统摄作用，这种统摄作用不但表现在一般生理功能上，还表现在精神情志的调节上。如《素问·宣明五气篇》指出：“五脏所藏，心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”《灵枢·本神》又曰“所以任物者谓之心”，说明五脏分藏五神，而心脏是人体接受外界精神刺激并做出反应的关键藏。现代研究发现，神明之心，主要涉及脑接受外界事物并作出一定反应的行为状态，包括意识、思想和情绪等精神活动。可见，心主神明功能正常，则人体可以维持健康的生理和神志活动。若心主神明功能不正常，则会使机体生理状态和精神活动都受到一定影响。如《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”说明心所主的精神对五脏神具有统摄和影响作用。

2.2 从病理角度而言，心气虚，易发抑郁

2.2.1 心气虚，不能“精则养神”而发抑郁 中医学认为心脏之所以能够正常搏动并且推动气血运行，全依赖于心气的作用。《医学入门·脏腑》言：“人心动，则血行于诸经。”心气充沛是保证血液正常循环的最基本条件。反之，如果心气不足则无法正常输布血液，导致血液无法发挥其濡养作用，从而导致神志类疾病的发生。《灵枢·本神》云：“心气虚则悲。”《灵枢·大惑论》提到：“故神劳则魂魄散，志意乱。”《灵枢·天年》曰“六十岁，心气始衰，苦忧悲”，说明心气虚，心主神和主血的功能就会下降从而出现悲伤抑郁的状态。从现代医学来看，由于心的功能受损，导致机体出现内分泌紊乱，激素水平紊乱失衡，进而导致机体的防线易发生崩解而致抑郁。蔡伟波等[6]认为当五脏虚衰时，“忧”“悲”只是表，本在于心精气亏虚，认为心“精气”亏虚，化“喜”不及是抑郁症的根本原因。

2.2.2 心气虚，产生导致抑郁的病理因素 心气虚，瘀血阻滞易发抑郁。《素问·调经论篇》提到：“血气不和，百病乃变化而生。”中医认为气能行血，当心气虚时，血行不畅，心脉闭阻，心主血脉功能障碍影响心主神志从而导致情志疾病。《灵枢·痈疽》提到“夫血脉营卫，周流不休”，说明心主血脉贵在于“通”。朱丹溪提出：“气血冲和，万病不生。”并且提出了气血痰火湿食六郁理论。王清任在《医林改错》中提到“瞀闷，即小事不能开展，即是血瘀”，且创立的血府逐瘀汤至今在郁症的临床治疗中广泛应用[7]。心气虚，痰浊蒙蔽心窍易发抑郁。中医认为，气能行津液，一旦机体出现心气或心阳不足，会导致津液运行障碍，痰浊内生，蒙蔽心窍，从而影响心主神明功能，出现善悲、胸闷、失眠、头面油腻、心悸怔忡等类似抑郁症的表现。如《黄帝内经体质养生法》中首次提到痰蒙心窍，认为痰浊蒙蔽心窍可以导致心神失常。

中医心藏象理论与抑郁症的发生有重要的关系，从生理上来说心为君主之官，抑郁症发病必然与心藏象密切相关。心主神志，心主血脉的功能正常才能保证人情绪的正常，从病理上来说心气虚则悲，易产生导致抑郁的病理因素。上述理论阐明了心在抑郁症的发病机制中占有重要的作用，但是并没有解释其季节性的特点，通过临床观察及思考提出其他脏不能应时而变出现相应季节的抑郁，其深层机制在于心气或心阴阳气血失调不能发挥“君主之官”的作用所致。心通过影响他脏导致出现季节性的特征，因此，在治疗抑郁症时无论是哪个季节发作都要考虑从心进行论治。

3 抑郁症季节性发病与心功能失常通过五行生克影响他脏密切相关

3.1 心藏神失常影响肝脏疏泄失常而发春季抑郁

中医认为，心藏神，肝藏魂，心主喜，肝主怒，如《灵枢·本神》“心藏脉，脉舍神……肝藏血，血舍魂”，《素问·阴阳应象大论篇》云“心……在志为喜，肝在志为怒”。《素问·灵兰秘典论篇》又云："心者，君主之官。神明出焉。”张景岳注：“心为一……而心又为五脏六腑之大主。”因此，如果心藏神失常，则会通过母病及子影响及肝，出现肝失疏泄的疾病，在肝所主的季节就会加重抑郁出现，正如《血证论》说“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅”。同时，在情志方面，心藏神、肝藏魂，心主神志、肝主疏泄，正常的情志活动有赖于气血充沛，如果心血不足、肝血亏虚，心藏神和肝藏魂失常，心主喜和肝主怒也会失常，由此可以表现为抑郁季节性发生。很多抑郁症病人春季失眠多梦、心悸怔忡加重就是与心肝血虚密切相关。正如张景岳所言：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境皆是也。”肝的藏血功能正常，则魂有所舍；肝血不足，则魂不守舍，出现梦游、梦呓及幻觉等症。情志因素亦可伤及肝藏之魂，出现神志失常症状而表现为抑郁状态。在春季到来之时，如果心功能失常不能温养或濡养肝脏，肝失疏泄就会导致春季抑郁发生，所以在治疗春季抑郁时不仅要从肝论治，更要从心论治。

3.2 心藏神失常影响肺主治节失常而发秋季抑郁

《黄帝内经》认为人的精神意识思维活动是由五脏共同协调完成的。如《素问·宣明五气篇》记载：“心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。”所以心藏神的功能失常也会引起其他脏腑的功能失常。由于心与肺位置相邻、经脉相连、阴阳相应，所以心的功能失常易引发肺脏功能异常。《医学实在易·卷上》曰：“肺之下为心，为五脏六腑之君主。心有系络，上系于肺，肺受清气。”《灵枢·经脉》说：“心手少阴之脉，起于心中，出属心系……其直者。复从心系却上肺，出腋下。”心藏神失常引发肺脏主治节失常，不能调理气血水运行，从而出现气虚、气滞、痰凝血瘀进而引发抑郁。《脉简补义·卷下》：“百脉皆由肺以聚于心，由心以达四肢百骸。”《难经·四难》明言“呼吸出心与肺”，《本草述钩元·芳草部》云：“金味属肺，因肺贯心脉以行呼吸，为血之所使也。”所以当心藏神功能失常时也会影响到肺的功能失常从而发秋季抑郁，因此在治疗秋季抑郁时不仅从肺论治，更要从心论治。

3.3 心藏神失常影响肾脏藏精失常而发冬季抑郁

心与肾经络相通，《灵枢·经脉》：“肾足少阴之脉……其支者，从肺出络心，注胸中。”心肾气机相合，《素问·刺禁论篇》曰：“心部于表，肾治于里。”心肾互相为用，功能相关，《素问·解精微论篇》曰：“心为精为志，火之精为神，水火相感。”《灵枢·五色》：“肾乘心，心先病，肾为应。”所以心肾两脏相互影响。冬季人的生理活动减弱，使得血液循环变慢，脑部供血不足，植物性神经功能发生紊乱，心气虚，从而引发季节性情感失调症，即“冬季抑郁症”。因此在治疗冬季抑郁时不仅从肾论治，更要着重从心论治。

4 思考与讨论

综上，抑郁症季节变化的原因有很多种，但是其根本原因在于心藏神功能失常，不能对主时之脏发挥调解作用，从而导致抑郁症的发病：首先，心藏神失常影响肝脏疏泄失常而发春季抑郁；其次，心藏神失常影响肺主治节失常而发秋季抑郁；再次，心藏神失常影响肾脏藏精失常而发冬季抑郁，所以只有从心藏神角度才能统一目前关于抑郁症季节性发病的不同认识，治疗抑郁症时无论是什么季节的抑郁症都要考虑从心来进行治疗。这一观点的提出，对于抑郁症不同季节发病的防治提供了治理思路和启迪，值得深入研究。