基于“兴阳化气”探讨麻黄用于小儿遗尿的证治

2020-06-08牛明月谢望楚王晓凯童意贾德贤

环球中医药 2020年4期

牛明月谢望楚王晓凯童意贾德贤

小儿遗尿症是指3岁以上小儿不能从睡眠中醒来而反复发生无意识排尿行为，每周超过一定次数，持续至少3个月，中医学又称“遗溺”，西医学称为“儿童单症状性夜遗尿”。《中医儿科临床诊疗指南·小儿遗尿症》[1]将其辨证分为四个证型：下元虚寒证、肺脾气虚证、脾肾两虚证以及心肾不交证。

麻黄味辛、微苦，性温，归肺、膀胱经，功能发汗散寒，宣肺平喘，利水消肿[2]。麻黄可“利水”，使肌肤之水湿通过毛窍外散，并通调水道，下输膀胱以助利尿之力[3]，然而其却被配伍应用于小儿遗尿症，临床效果显著[4-6]。其究竟是如何实现的，机理如何呢？笔者在中国知识资源总库(CNKI)和万方数据库、中文科技期刊数据库(维普网)检索建库至2019年11月公开发表的所有含有麻黄治疗小儿遗尿症的期刊类文献，总结出108则麻黄复方治疗小儿遗尿的内服处方医案，从配伍、炮制、剂量方面总结分析讨论了麻黄用于小儿遗尿的证治特点。

1 气化失常、清阳不升是小儿遗尿的主要病机

108则医案主要包括5个证型：肺脾气虚型27则，下元虚寒型25则，脾肾两虚型12则，心肾不交型9则，肺热郁结型19则，不明证型医案6则，其中肺热郁结证型《中医儿科临床诊疗指南》并未涉及。各证型小儿遗尿的病机可以概括为：肺脾气虚型为脾虚不运，肺失治节，三焦气化不利，膀胱失约；下元虚寒型为肾阳不足，下元虚寒，膀胱失于温煦，气化失司，膀胱失约；脾肾两虚型为脾虚水液运化失调，肾中精气不足，封藏不固，气化不利，膀胱失约；心肾不交型为水火不济，心神不明，肾志不强，气化失司，膀胱失约；肺热郁结型为邪热遏肺，肺气郁闭，既不能散精于脑，也不能下肃肺气以助膀胱的气化、开合，使脑窍昏蒙，导致膀胱失约，现代研究认为，小儿遗尿的发生主要为神经系统控制能力低下，睡眠觉醒反应障碍所致[7]。不难看出，针对小儿遗尿，传统意义上人们更多强调脏腑虚弱、膀胱失约，但又不能以此解释肺热郁结导致小儿遗尿，笔者认为不能很好解释小儿平日活动如常，眠中遗尿的问题。也许小儿遗尿“病”不在虚，在于气化失常。

《素问·宣明五气篇》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”即膀胱失约是导致遗尿的直接原因。而膀胱对尿液的贮存排出有赖于肺、脾、肾、三焦的密切配合。“肾者水藏，主津液。”肾与膀胱相表里，具有调节全身水液代谢的功能，与膀胱共同完成尿液的生成、贮存和排泄。《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾主运化水液，为水液上行下达之枢纽。肺为水上之源，通过其肃降作用向下输布津液，将浊液下输膀胱。“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦通调水道，总司人体气化，是水液代谢的通道，参与整个水液代谢。总之人体水液代谢的过程，以肺、脾、肾功能活动为主，任何一脏功能失调，皆可引起水液输布排泄障碍，从而导致三焦通道运行不畅，气化失常。

就小儿遗尿而言，其表现为小儿在睡眠中反复发生无意识排尿行为，从中医角度讲为“神明失用”，而神明又与心和脑密切相关。《素问·灵兰秘典论》：“心者，君主之官，神明出焉。”《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”《素问·脉要精微论》：“头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣。”《本草纲目》：“脑为元神之府。”因此心脑功能可影响神明的调控。笔者认为“气化失常”可引发心脑功能异常，进而导致“神明失用”。

《素问·灵兰秘典论篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱司水源汇聚，津液蓄藏，有贮存尿液与排泄小便的生理功能，得三焦与肾阳气化则内布水精，以润养头部与周身，外达水液，为汗与小便[8]。三焦与肾阳通过气化作用将膀胱中储藏的津液，一部分通过肾阳与三焦相火属性蒸腾为水精之气(清阳)，一部分与浊物结合转化为尿液(浊阴)。所谓“清阳出上窍”，即人体饮食所化之精微，其清阳上升布散于五官九窍。若三焦与肾阳气化失常，清阳浊阴无以区分，皆随小便排出。而清阳排出体外不能升于上窍，头部不得清阳之气濡养，则脑窍昏蒙，神明失用，难以清醒。同时三焦是气血津液升降出入的道路，气化失常则道路不畅，水液输布排泄异常，更易内生痰湿性质病理产物以蒙闭心窍，导致神明失用。总之遗尿的病机为三焦与肾阳气化失常导致清阳不升，心窍被蒙，神明失用，因此小儿过于沉睡，有尿意时不能从睡眠中感知及时醒来排尿，而发为遗尿。

2 兴阳化气、温肾开窍是治疗小儿遗尿的关键

三焦与肾阳气化失常，以致清阳不升，心窍被蒙，神明失用，而发遗尿，其关键一在“气化”，一在“神明”。

《黄帝内经》云：“阳化气，阴成形。”张景岳释其曰：“阳动而散，故化气。”即阳主动而散，可促进万物的气化。因此三焦与肾阳气化失常治应疏通振奋阳气以化气，而肾中之阳为一身阳气之根，三焦气化需依赖肾阳温煦蒸化方能正常进行，清阳浊阴亦需肾阳气化以升清降浊，故适当温补肾阳可促进人体的气化。《太平圣惠方》曰：“夫遗尿者，此由膀胱虚冷，不能制约于水故也。”可知肾阳在控制排尿中有重要作用。因此兴阳温肾化气是促使气化正常的关键。而肺热郁结证本就阳热偏盛，故一般情况不注重温补肾阳，而更注重宣达肺气以疏通阳气进而促进气化。

神明失用治应升发振奋清阳，醒神开窍，此中开窍为心窍与脑窍。张锡纯《医学衷中参西录》言：“人之神明，原在心与脑两处，神明之功用，原心与脑相辅相成……元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒”。即神明之体藏于脑，神明之用出于心。人欲用其神明，需要心窍与脑窍贯通。因此兴阳开窍醒神是神明得用的关键。现代医家临床治疗小儿遗尿也不乏从心脑神明论治者。中国当代著名儿科学家王伯岳先生认为，通脑醒神是治疗小儿遗尿的根本治法之一[9]。国家级名老中医黄建业教授认为“治心亦为治疗遗尿之大法”[10]。任献青博士认为，遗尿关乎心脑，治必调其神，应在补肾的基础上加以醒脑调神之品以开心窍出神明[11]。丁樱教授认为，小儿遗尿以下元亏虚为本，痰浊蒙窍为标，治疗应重视固本开窍，用药应注重温阳补肾止遗、涤痰开窍醒神[12]。现代医学表明，心主血脉为脑主元神提供物质基础，并支配脑神产生和完成感觉、意识、思维等活动；脑主元神为识神产生的基础并协助心协调、控制人的精神、意识、思维及脏腑的功能活动[13]。

3 麻黄、石菖蒲配伍用于各型小儿遗尿

在108则医案各证型的处方中，麻黄配伍石菖蒲应用于各个证型的小儿遗尿症，常用剂量比例为3∶5，且五个证型中除肺热郁结证外皆有使用温补肾阳药，麻黄配伍在各证型中出现频率大于30%的药物如表1所示。

《神农本草经疏》曰：“麻黄禀天地清阳刚烈之气。”《本草蒙筌》曰其：“气味俱薄，轻清而浮，升也，阳也。”《本草崇原》曰：“植麻黄之地，冬不积雪，能从至阴而达阳气于上。”说明麻黄性温，具有温散、温化、温通的功用，能把人体的阳气，特别是肾中之阳发至脏腑以通行血脉[14]。有研究表明麻黄之利水并非增加尿量，而是借解表以疏通阳气，促进三焦气化功能[15]，故马献图等[16]治疗清阳不升引起的头晕、困倦、嗜睡等症状，应用麻黄效果显著。从用药部位来看，麻黄的药用部位为节与节之间的茎部，呈细长的圆柱形，外形笔直，其形中空，具有中空而直的特点。卢之颐言其：“表黄里赤，中虚象离”。中空则体轻，笔直而上下交通，浮散轻飘，向上可达肺卫，向下可至膀胱，可连接体内水液代谢的重要通道，这一通道正是三焦[14]。由此可知，麻黄具有兴阳化气的功效，既可升发清阳，又可促进三焦气化，疏理三焦。

石菖蒲味辛、苦，性温，其性芳香走窜，有开窍豁痰、醒神益智、化湿的功效。《神农本草经》曰其能“开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音”，《证类本草》言其“止小便利……久服轻身，聪耳目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，《神农本草经疏》曰“菖蒲君，正禀孟夏六阳之气，而合金之辛味以生者也……阳气开发，外充百骸”，可见石菖蒲既可化痰湿，醒神志，开心窍，通九窍，使心脑神明贯通，还可辅助麻黄升发阳气。

麻黄配伍石菖蒲，一主攻兴阳化气，一主攻醒神开窍，共奏兴阳化气开窍之功；石菖蒲根部入药，主要入里，麻黄茎部入药，主要走表，二者相配，互引药效至己所不达之处，使兴阳化气开窍之力兼顾表里，药效更显。而前文已述麻黄能宣达肾阳，却不能温补肾阳，因此在麻黄与石菖蒲的基础上适当辅以温补肾阳药以助三焦与肾阳气化，使气化之力更强，麻黄与石菖蒲的药效得到更好的发挥。而肺热郁结证阳热偏盛，故一般不再配以温补肾阳药，多配以宣肺清肺药以疏通阳气。现代医学亦有研究证实麻黄中的麻黄碱可透过血脑屏障，兴奋脑部中枢神经系统[17]，还可作用于膀胱和尿道的自主神经受体，增强排尿控制力[18]。石菖蒲挥发油和去油水煎液可以增加血脑屏障的通透性[19]，可促进患儿夜间觉醒[20]。

表1 麻黄治疗小儿遗尿症配伍药物在各证型分布统计

4 生麻黄是兴阳化气的主力

在收集医案中，有76.85%处方使用生麻黄，23.15%使用了炙麻黄。生麻黄使用剂量范围为2～18 g，用量主要集中在5～6 g，平均使用剂量为6.39 g。且麻黄用量随年龄增大而增加，3～5岁麻黄平均用量4.5 g，6～8岁平均用量5.32 g，8岁以上平均用量为7.7 g。

麻黄的兴阳作用与其辛、温的药性有关，辛者能散、能行，是兴阳作用的基础，麻黄为“味之薄者”，李时珍曰“味之薄者，生升熟降”，因此生麻黄兴阳作用更佳。而化气亦是通过辛散以疏通阳气所得，生麻黄辛散之力较之炙麻黄更强，故更能发挥其化气之效。在药理学方面，临床常选用中枢兴奋药物刺激神经中枢治疗小儿遗尿，常用药物为麻黄素[7]。而麻黄兴奋中枢神经系统的有效成分为生物碱[21]。麻黄经蜜炙后，生物碱类成分中，无论是麻黄碱与伪麻黄碱的含量还是麻黄总碱的含量均有所降低[22]。因此，生麻黄中兴奋中枢神经系统的有效成分含量更高，所以临床上多用生麻黄治疗小儿遗尿症。

俞景茂教授认为麻黄治疗小儿遗尿症能起到醒神、使睡眠变浅而不失眠的作用，但麻黄用量宜小，不超过6 g，常用量为2～3 g[23]。姜薪等[24]认为麻黄用量不宜过大，否则易导致亢奋、失眠等不良反应，用量一般取3～5 g。蔡希玲[25]认为麻黄用量可按患儿年龄大小酌情使用，3～5岁3 g、6～12岁6 g、12岁以上9 g。因临床用量因人而异，故仅在此提供数据以作参考，不做结论。