论《针灸大成》治眼疾的学术特色及常用穴位

李依媚 张超源 张宏

《针灸大成》[1]共十卷，该书不仅反映了杨继洲的针灸临床经验，且广泛收纳了明万历以前的针灸文献，堪称是中国古代一部针灸百科全书[2]。中医眼科学的萌芽远在上古时代，其发展源远流长，由宋代至金元时代，对于眼的生理解剖及病机学说等基础理论进一步发展，中医眼科学进入独立发展阶段[3]。明清时期是中医学发展的兴盛时期，也是中医眼科学走向发展成熟的阶段，在此背景下，成书于明代万历二十九年的《针灸大成》记载了关于眼疾论治的丰富经验，成为研究针灸治疗眼疾的重要文献，为后世治疗眼疾提供了具体的针灸处方和辨证思路。

1 《针灸大成》所载眼疾以外障病为主

内外障辨证法是中医眼科独特的辨证方法。眼科病症虽多，但根据发病部位划分，可分为外障与内障两大类，是眼科运用较多的一种眼病分类方法[3]。《眼科龙木论》是中国现存最早的眼科专著，首次将眼病分为内外障72证，其中内障23证、外障49证[4]。《针灸大成》所载眼疾的病名多根据症状或体征命名，如痛、痒、羞明等症状及目赤、目肿、翳膜等体征。根据内外障辨证法，该书所载眼疾以外障病为主，少部分涉及内障病，少数如“目痛”“目眩”等无法判断内外障病者归为其他类。现依据《中医眼科学》[3]中内外障辨证法，对《针灸大成》所述眼疾进行归类如下，见表1。

2 《针灸大成》论治眼疾的特点

2.1 注重辨证，审证求因

《针灸大成》辨眼疾的方法包括内外障辨证、五轮辨证、经络辨证等眼科特色辨证方法。外障病多为外邪侵袭或外伤所致，其特点为邪气盛而发病急，自觉及客观症状明显；内障病多因七情、饮食不节等继发痰、湿、瘀血等最终致脏腑内损，其发病较缓，病程缠绵，而自觉症状多以视觉变化为主[5]。杨继洲论内障之翳时指出病因包括痰热、气郁、血热、阳陷、阴脱等，故应“察他冷热虚和实”。而外障病客观症状明显，故辨证重视五轮辨证及经络辨证，在外障眼疾时提出：“目之五轮……其白属肺金，肉属脾土，赤属心火，黑水神光属肾水，兼属肝木。”五轮辨证将病位与脏腑联系起来，为临床诊察相应脏腑病变提供参考。杨继洲在论治外障之翳时提出应辨其所起之处，“目之内眦，太阳膀胱所过……目之锐眦，少阳胆经；目之上纲，太阳小肠经也”“当视其翳色从何经而来”，将眼疾病位与经络联系起来，为不同部位眼疾的辨经选穴提供参考。

2.2 谨守病机，讲究标本论治

杨继洲强点谨守病机，标本论治。《眼科金镜》[6]中言：“治病必要明标本先后之治法，始可言医也。受病为本，见症为标。如痞积患眼，泄泻患眼，先治痞泻，是从本治。”《针灸大成·卷四》载“盖病有新痼浅深，而新浅者，一针可愈；若深痼者，必屡针可除”“且病非独出于一经一络者，其发必有六气之兼感，标本之差殊，或一针以愈其标，而本未尽除；或独取其本，而标复尚作，必数针方绝其病之邻也”。杨继洲强调治病应辨清标本，急则治其标，缓则治其本。新病疾浅者可一针而愈，久病者病情复杂，或由新病迁延久治不愈所致，或由他病变生而来，或久病累及他脏，故应根据病情的发展选取不同穴位以达到标本兼治。如论治“眼红肿痛”时，杨继洲指出该病皆因肾水受亏，而致心火上炎，肝不能制，心肝血不能归元。其病日久以肾水受亏为本，心肝火旺为标，本虚标实，故刺眼周穴位睛明、四白、临泣及合谷清热泻火先治其标，复刺予标本兼治，刺肾俞、太溪补肾治其本，行间、劳宫清泻心肝火治其标。外障病的病程短，发病急者先治其标，后治其本或标本兼治，防其传变；内障病病程缠绵，病情重者则应坚持标本兼治。

表1 《针灸大成》眼疾分类情况

2.3 针灸并重，各有所宜

《针灸大成》治眼疾的方法包括针刺、艾灸及刺血，尤其重视各种疗法的适应症，推崇针灸各有所宜。杨继洲认为：“故其致病也，既有不同，而其治亦不容一律。”应根据适应症采用不同的疗法，有针灸并用如治疗卒生翳膜时针刺睛明穴，并在手中指本节间间上灸三壮；在治疗眼目痛者针刺风池、合谷穴，若大寒犯脑或风湿相搏，有翳则灸二间、合谷穴。杨继洲在治疗眼疾时重视针灸并用，主张“邪客经络，药不能及，宜灸”，故外感风寒湿邪而致目生翳等眼疾时，常配伍艾灸远端穴位以取“疏散寒”之功。有“禁灸”，如论述头维穴治“头痛如破，目痛如锐，目瞤，目风泪出，偏风，视物不明”等眼疾时提出“针五分，禁灸”，杨继洲在《针灸大成·卷十》附辨《医统》时提及：“睛明、迎香、承泣、丝竹空，皆禁灸何也？曰：四穴近目，目畏火，故禁灸也。”明确指出治疗眼疾取眼周穴位时禁灸，一为火邪所致眼疾者不宜灸法，二为眼周穴位行灸法安全性较低，容易损伤眼睛，导致“灸后目下大如拳……至三十日定不见物”。有“禁针”，论述承泣穴治“目冷泪出，上观，瞳子痒”等眼疾时提出“灸三壮，禁针，针之令人目乌色”。现今针刺承泣穴、睛明穴等眼周穴位已广泛用于治疗眼疾，但由于眼底血管丰富，在针刺时手法宜轻，出针宜慢且需按压数分钟，以此来防止皮下出血所致“目乌色”。《针灸大成》对针刺的深度、留针时间以及灸法的灸量、时间、施灸部位均有详尽论述。《针灸大成·卷六》考正穴法指出：“目翳与赤痛从内眦起者，刺睛明、攒竹……睛明刺一分半，攒竹刺一分三分，为适浅深之宜。”在论述三间穴治疗目眦急痛时提出：“《铜人》针三分，留三呼，灸三壮。”其所载的操作要求对后人具有一定的启发意义。

2.4 巧用刺血，明辨禁宜

刺血是《针灸大成》中治疗眼疾常用的方法，独具特色。杨继洲强调刺血要知无使太过不及，以血养目而已。《针灸大成·卷九》指出“血太过者，太阳、阳明之实也；血不及者，厥阴之虚也。故出血者，宜太阳、阳明，盖此二经，血多故也；少阳一经，不宜出血，血少故也”“刺太阳、阳明出血则目愈明，刺少阳出血则目愈昏。肝开窍于目，目有赖于血的濡养，血虚则不能养目，血气上壅滞则眼目赤痛，因此治疗眼疾使用刺血疗法要注重所患疾病之虚实，所取经脉气血之多少。再者，刺血无定穴，以刺络脉出血为主。于太阳穴刺血治疗眼疾时提出：“太阳二穴，在眉后陷中，太阳紫脉上是穴，治眼红肿及头痛，宜三棱针出血。出血之法，用帛一条，紧缠其项颈，紫脉见，刺出血立愈。又法，以手紧扭其领，令紫脉见，却于紫脉上，刺出血极致。”在治疗偷针眼时，杨继洲指出“视其背上有细红点如疮，以针刺破即瘥，实解太阳之郁热也”。强调临床操作应在穴位附近寻找络脉刺血而不应拘于穴位。

2.5 内障眼病治疗重视调神

《素问·宝命全形论篇》曰：“凡刺之真，必先本于神……经气已至，慎守勿失。”旨在说明治神守气是针灸治病的基本原则。眼疾可以损伤患者视力，严重影响患者的身心健康及生活质量，内障眼病病程缠绵，给患者带来巨大的心理负担，故治神调守气在针刺治疗眼疾尤为重要。杨继洲分别从医患两方面强调了治神守气在治疗内障眼病中的重要性。如在《针灸大成·针内障秘歌》中要求患者“清斋三日在针前，安心定志存真气，念佛亲姻莫杂宣”。针后需“头边镇枕须平稳，仰卧三朝莫厌迟”。可见杨继洲治疗眼疾极为重视患者的精神状态。而对于医者，则提出“精医明哲用心看”“医师全要静心田”强调医者应宁心定志，意守神气。杨继洲重视调神的学术思想是对《内经》“形神合一”理论的运用，对现代针刺调神理论具有重要的意义。笔者团队在治疗眼疾中尤为重视治神守气，常以调神方为基础方：四神针、印堂、太阳(双)、内关(双)、三阴交(双)、合谷(双)、太冲(双)，临床辨证配穴，治疗视神经萎缩、干眼症、视疲劳综合征、视网膜色素病性、葡萄膜炎、玻璃体浑浊等内障眼病，不仅能缓解患者眼部不适症状，改善患者视功能，且在缓解患者焦虑、抑郁、失眠等症状具有明显疗效。

2.6 临证取穴精要，注重远近配穴

通过整理《针灸大成》治疗眼疾的条文，统计出十四经穴的使用情况、分布部位及经络归属，见表2。

表2 《针灸大成》眼病选穴归经、分布及使用情况

2.6.1 近端取穴以头部及眼周腧穴为主 《针灸大成》治眼疾近端取穴以头部及眼周腧穴为主，这与经脉循行分布密切相关。《灵枢·卫气行》言“阳气出于目，目张则气上行于头，循项下足太阳……其散者，别于目锐眦，下手太阳”，《银海精微》[7]记载“头者诸阳之所聚也，足太阳膀胱之脉，起于目之锐眦，通顶入脑，正属目本，名曰眼系”。头为诸阳之会，三阳经均上行于目，针刺头部及眼周腧穴可通调阳气，助脏腑经气上达于目。如治头风冷泪者常用睛明配临泣、风池；眼赤肿痛者常用睛明配合谷；伴有目昏者配风池、风府、头维；目痛者伍用上星、攒竹等。

2.6.2 远端取穴重视五输穴 杨继洲重视运用远近配穴，远端取穴以五输穴及原穴为主，尤重用荥穴。《针灸大成》治外障病最常配伍合谷穴，取其疏风清热解表之功。合谷穴是手阳明大肠经的原穴，其经脉循行上行头面部，经筋上达头面，故擅长治疗头面五官疾患。《针灸大成·玉龙歌》言：“头面纵有诸样症，一针合谷效通神。”《针灸大成》重用荥穴以泄热，《灵枢·顺气一日分为四时》云：“病变于色者，取之荥。”《难经·第六十八难》“荥主身热”，杨继洲在治疗热邪所致眼疾属红肿痛者，常根据经络辨证选用该经之荥穴治其标。

2.6.3 善用经外奇穴，经验穴多用灸法 统计经外奇穴及经验穴的使用情况，得出表3。《针灸大成·穴有奇正策》载：“奇穴者，则又旁通于正穴之外，以随时疗症者。”杨继洲首创“经外奇穴”之名，并于书卷七中专列一门，载35穴，详列定位、主治及刺法[8]。其中最常运用的奇穴分别为眼周的太阳穴和手指上的小骨空穴、大骨空穴。太阳穴首见于唐代孙思邈的《千金要方》。《针灸大成》运用该穴治疗眼疾多采用刺血疗法，如治疗眼红肿，用三棱针“刺其紫脉出血”，起到刺出血立愈的功效。大、小骨空首载于《扁鹊神应针灸玉龙经》，其中言：“风眩烂眼可怜人，泪处汪汪实苦辛，大小骨空真妙穴，灸之七壮病除根。”现代常用于治疗迎风流泪，眼角糜烂等眼疾。杨继洲注解时指出：“大、小骨空不针，俱灸七壮，吹之。”

以定位命名的经外奇穴，如“手大指甲后一寸，内廉横纹头白肉际”的描述首见于《肘后备急方》，在《太平圣惠方》中明确指出用于治疗“小儿雀目，夜不见物”。现代《针灸孔穴及其疗法便览》提出该穴名“凤眼”，为治疗一切目疾如急性结膜炎、角膜云翳，小儿夜盲等眼疾的特效穴。“手中指本节尖”的描述首见于《千金要方》，在《太平圣惠方》中定名为“拳尖”，用于治疗“小儿热毒风盛，眼睛疼痛”。这些穴位大部分位于手指上，均采用灸法，具有艾炷小、壮数少的使用特点，杨继洲强调四肢穴位不免有肌肉单薄之忌，因此灸量不可过多，选用艾炷规格为米粒大小，壮数一至三壮，一般不超过七壮。

表3 《针灸大成》中经外奇穴及经验穴使用情况

3 小结

针灸治疗眼疾首见于《黄帝内经》，其开针灸治疗眼疾之先河。针灸治疗眼病的历史长达二千余年，积累了丰富的临床经验。《针灸大成》广泛采辑明以前针灸文献，其中包括大量针灸治疗眼疾经验。据不完全统计，针灸治疗眼病病症有30余种之多，《针灸大成》载21种[9]。明清时期是中医眼科的兴盛阶段，在基础理论和临床治疗方面均有很大发展，在此背景下，《针灸大成》博采众长，对眼疾的针灸疗效及预后方面等描述更趋客观，针刺取穴配方日臻完善，刺灸方法丰富多样，且操作更为严谨，对后世针灸治疗眼疾具有重要的临床价值。