高体三教授三阴论治消渴病*

雷团结，高 达，丁睿哲，高天旭

(1.河南中医药大学2017级硕士研究生，河南 郑州 450046； 2.河南中医药大学2015级硕士研究生，河南 郑州 450046; 3.河南中医药大学2018级硕士研究生，河南 郑州 450046; 4.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

高体三教授是全国著名中医药学家、全国名老中医学术经验继承工作指导老师，河南中医药大学方剂学科奠基人，创立“水暖土和木达”学术思想[1]。高教授尤善治顽固性慢性疑难杂症，尤其对于消渴病，在近期治疗中，每获佳效。笔者有幸跟师学习，现将高教授治疗消渴病经验介绍如下。

1 六经辨证，三阴虚实为本源

对于消渴病之病因病机可溯源至汉、晋、唐3代经方家对此病的专论，《黄帝内经》首确立此病名，并有消瘅、消中、膈消、肺消和脾消之论；如汉代张仲景在《金匮要略》中设有专篇论述消渴之证脉法药[2]，如五苓散、肾气丸和白虎汤加人参用于治疗消渴。唐代孙思邈在《备急千金要方·卷第二十一》中集有消渴方，如茯神汤、猪肚丸、枸杞汤、增损肾沥汤和黄芪汤等方，此卷诸方剂囊括消渴病之不同证型及相关并发症。金代张子和于《儒门事亲·三消之说当从火断》中，消渴病发作皆由于滋味不减，嗜欲不节，喜怒无常。近代，张锡纯在《医学衷中参西录》中阐述玉液汤法治疗消渴疾患的方药机制。

高教授认为：消渴之病，损及五脏，本在三阴。少阴肾经火亏，脏腑失于温煦致使机体不耐内外阴寒，见消渴之畏寒诸证；津血布化不周，生养不足而见消渴之毛窍干涩焦枯，肢体瘦削，口干黏渴，欲饮热汤之象，下焦失摄而见精微漏下，昼夜小水频数，大便艰涩，饮食不为肌肤。厥阴风木为脏腑之先，六气运化之首，启动天地运化之机，肝脏本蕴阳涵阴，周转表里内外之阴阳，又有百病之长之称，故诸病犯体厥阴首当其冲，消渴病多伴上有虚热下有沉寒之象，手足心热，夜热畏寒等寒热错杂，虚实交织诸证；木中虚火亢进，炽灼诸脏之真精，枯竭百脉，上损目精；蕴蓄热毒，痈疮蜂起。太阴脾土为4脏(心、肝、肾、肺)之长，濡养脏腑，为气血生化之本，脾脏虽纳食水谷，脾胃俱已阴损，故失于统摄精微不固，不为四肢百骸，散失于体外。高教授认为：消渴病之作本于火亢而水寒，土壅而木燥。实火源于风木携子火，炎三焦而犯肺胃。虚火本于精亏阴涸，水寒即现；相火失于涵泳，枯燥五脏真阴。中焦脾土转运失司，水谷精微宣布不利，荣卫失濡，气血匮乏，风木郁而不疏，六腑之燥接踵至矣[3]。

2 临床施治，三阴同调是核心

基于上述论断，高教授诊治消渴病本于燮理少阴水火阴阳之大主，统运中焦太阴湿土之体，转输厥阴风化之气，通过临床消渴病症，溯源探骊，认为此病虽有微实热热象，太阴、厥阴、少阴同调，即有壮水益火、补土化燥、和营疏导3法并施。消渴病久不愈，入脏入络，上损神明脑海清窍，下及肾肝本源，毁坏百骸诸脉；水土脾肾生身之本，风木转动三焦气机，故有百病之作，皆本于此3脏之论。高教授将临床用药进行分类，主病专类药，虚实、寒热、归经药依据章法，布列方阵之中。如厥阴经通利药有赤芍药、牡丹皮、丹参、醋鳖甲、川当归；养益药有阿胶、白芍药、何首乌、黄精、熟地黄、玉竹；疏达之品有香附、姜黄、郁金、柴胡。太阴经补土有人参、黄芪、甘草片、芡实、山药、白术、大枣；除湿品有苍术、厚朴、木香、陈橘皮、缩砂仁；助火类有蜀椒、高良姜、干姜、附子、吴茱萸、生姜。少阴益精壮水有山茱萸、山药、熟地黄、龟甲、菟丝子、覆盆子、肉苁蓉；补火助阳有鹿角胶、巴戟天、补骨脂、附子；坚固肾阴有黄柏、知母、玄参、牡丹皮。

通过病因病机分析归纳，正本清源，三阴经同调，病症兼顾邪气必服。总之，通过三阴证治，理法药齐备，故消渴病可达到满意效果。

3 时方经方，珠联璧合是关键

临床论治消渴病时，高教授认为消渴病为慢性虚劳性痼疾，虽有渴热燥虚，也不可限于清润；即使出现寒乏困劳，亦不可以持法以温。至此不论消渴病诸证显现，易失尺度，故必须兼顾病体之阴阳虚实，不可偏执。因此，伤寒杂病论中八味肾气丸、五苓散、白虎加参汤、乌梅丸、理中丸、大承气汤等，以及后世时方中济生肾气丸、生脉饮、归脾汤、一贯煎、琼玉膏、玉液汤皆可因病所宜而选入。在消渴病论治中，高教授参阅历代本草，披览消渴论著，在运用诸类草木同时，尤其重视动物药物在消渴病论治及疗效评价中占有不可替代的临床作用。

4 病案举例

患者，女，42岁，2008年4月3日初诊。主诉：消瘦乏力3年，近半年加重。患者于3年前体重进行性减轻，经郑州市某西医院确诊为糖尿病初期，经中西药治疗有所控制，但是患者希望增加体重，提高身体机能，企图免于终身服用西药之弊，遂来就诊。现身体消瘦，平时手脚偏凉，容易感冒，饮食尚可，易发口舌生疮，夜尿频多，易于口渴，欲饮热汤，口微苦，大便可；舌体偏瘦、尖稍红，苔白腻微黄，脉濡弱。西医诊断：糖尿病。中医诊断：消渴，属肝脾肾失调证。治宜补土生血，益肝肾精。给予十补丸合乌梅丸加减，处方：熟地黄30 g，山药20 g，酒山萸肉15 g，茯苓15 g，泽泻12 g，牡丹皮12 g，附子10 g，肉桂10 g，干姜15 g，鹿角胶(烊化)9 g，五味子15 g，葛根24 g，乌梅肉15 g，细辛3 g，黄连12 g，盐黄柏12 g，当归15 g，人参12 g，炒蜀椒6 g，黄精20 g，黄芪30 g，玉竹30 g，炒荔枝核15 g，木香12 g，藿香12 g。6剂，1 d 1剂，水煎2次，取药汁600 mL，分早、中、晚3次饭后温服。嘱患者慎食生冷，油腻辛辣，勿过辛劳。二诊：畏寒减轻，夜尿次数稍有减少，口苦消失，口腔多处溃疡仍见，大便尚可。舌淡红，苔白腻，脉濡缓。虽然稍有好转，但诸症未退，效不更方，又继服6剂。三诊：手脚冷感减轻，夜尿频次明显改善，口腔溃疡得到有效控制，面色红润，体重有所增加，精神尚可，自我感觉手脚有力，微有腹部胀满，舌淡红苔薄白，脉缓。以上方加陈橘皮15 g，调干姜至20 g，12剂，嘱咐清淡饮食，适量运动。四诊：畏寒怕冷感消失，口腔溃疡痊愈，每晚起夜1～2次，体力尚可，体重明显增加，精神尚可，经西医院检查血糖有所改善。五诊：饮食尚可，大小便正常，近期劳累，稍感乏力，基本无不适感觉。舌淡红，苔薄白，脉缓有力。继服12剂。六诊：身体状况良好，无不适感，血糖基本正常。舌淡红，苔薄白，脉缓。给予中药成药桂附地黄丸和桂枝茯苓丸以巩固疗效。嘱咐合理膳食，注意适度运动锻炼。1年后随访，无复发。

按 肾本封藏之本，固精纳气，泳涵真阴真阳。若患者口渴溲数，畏寒肢冷，体削乏力，肾中精气匮乏气化无力则溲数，蛰藏不足则膏滋陷漏，小溲味甘；脾失统摄精华遗失，虽食不为肌肉而见体削，气血生化乏源则时时畏寒，肝木克脾土则脾脏无力，溲数便干；精津濡养无力则风木失润，阴亏阳亢，目暗昏花，偶有五心烦热。精血亏损则上焦诸窍失养，虚风内动，风火同扇则有眩晕耳鸣、齿衄龈萎、眼花干涩。精亏、血虚、筋萎无力而瘫痪，火郁之极诸疽、疮、疡变症蜂起，故消渴数变之症皆本于虚，系于肾脏、脾脏及肝脏失司，故消渴之疾病进虽缓，但逐次渐进加重致消伐脏腑精微，日久则火毒郁久，以致诸法难于施治，故应消疾于初萌，方药易于得效。

本病案中患者久患消渴之疾，病症之中虚实错杂，多虚少实，本精、气、血不足，脾土运化失常，口中黏腻，脾不为胃转输津液则口渴，土虚木郁，肝主疏泄，木郁不得宣发，津血生化不足，肝失涵养易化虚火故有口内溃生疮疡。脾土受暗火斫伐，统摄无力，水谷精微陷下故生化精血乏源，四肢百骸筋脉失于濡养则骨肉消瘦，不耐寒热故易于外感。肾脏中精气匮乏，肾为胃之关，失于固涩则溲数，膏滋精微下漏，肾气亏虚，气化失常则大便坚，小便数；阴损及阳则口渴畏寒怕冷。消渴之病，致终为阴阳俱损，标实本虚，精、气、血、津液亏虚，虚火浮动暗耗脏腑，故治疗时务必阴阳同调，即精、气、血并补，泻阴火，补阳气，益精血，填真阴。诸法同施时亦须血气开通之品，宣调气机，畅通百脉，气血无滞，故而诸药效力挥洒淋漓，当补则补，当泻则泻，无丝毫挂碍。本方选用方剂为济生肾气丸合乌梅丸加减，以金匮肾气丸、七味白术散、当归补血汤、附子理中丸和乌梅丸等消渴方剂的理法方药为基进行辨证施治，虚实兼顾，标本同理，其君药是熟地黄、黄芪和人参，精、气、血三者同补，立足治脾土、肝木、肾水之本为大法，黄柏泻下焦浮动阴火与壮水之味共制阳光，黄连泻厥阴心胞相火，以清君火除风木燥金相羁之患，黄精、玉竹助君药生肺胃津气；白术、葛根、乌梅肉燥脾湿、益胃津、滋肝阴，藿香、木香开宣中焦气机使脾胃转运有功；山药、山茱萸、茯苓、泽泻共为佐使药味，补助下焦肝肾以固精气，疏泻肝肾本体之浊气；肉桂、附子、当归、蜀椒、干姜温通中焦气机，温补下焦肝肾，祛除郁久之寒湿，彻去凝痼之寒冷，以复其气化之功用，津液精微得以宣布和固涩，燥渴困顿之状得缓。该方诸法同用，有开有合，有攻有补，有升有降，有温有清，配伍精当，缓急标本有序，故消渴之疾得以疗治。

5 小 结

消渴病在其发展过程中多表现为虚损诸象，在其后期病变中多兼有内、外科，实属顽固性疾患之一[4]。高教授精研于清代黄元御诸著作，杂病多难治在于肝经病变[5]，经过大量临床实践，对此病得出独到见的，并且取得良好成效。病变位置多在肝肾，血气脉络；寒热错综，虚实交替。本病临床施治在于调和太阴脾脏、少阴肾脏、厥阴肝脏，高教授对临床各类疑难杂症辨证施治，重点立足于肝、脾、肾3脏同调，故而在临床治疗消渴病中应手逢春。