蒋士卿教授调理脾胃治疗胰腺癌经验

王卫国，黎斌怡

(1.温县人民医院中医科，河南 温县 454800； 2.河南中医药大学，河南 郑州450046)

蒋士卿老师系河南中医药大学教授、主任医师、博士生导师，河南省名中医，从事恶性肿瘤的中医药防治工作近40年，积累了丰富的临床经验，尤其擅长治疗胰腺癌、肝癌等消化系统肿瘤。胰腺癌是一种死亡率极高的恶性肿瘤，手术、放疗、化疗治疗疗效较差，而靶向药的疗效尚未明确。目前其发病率排在全球常见肿瘤的第12位，但是死亡率却排在第4位，因此其治疗的难度及疾病的凶险程度极高[1]。中医古籍并无胰腺或胰腺癌等文字记载，但后人结合古代医家及现代解剖学对中医学“脾”的认识，总结认为胰腺可等同于“脾”。李东垣曰：“脾长一尺，掩太仓。”这里“脾”的长度与现代解剖学胰腺长度相一致，后世王清任及《医纲总枢》里面关于“脾”的描述与现代胰腺是基本吻合的[2]。根据胰腺癌的证候表现分析，其应属于中医学“积聚”“伏梁”“黄疸”等范畴，而对于此类病症的认识与治疗，历代医学文献均有大量文字记载，如张仲景以茵陈蒿汤、麻黄连翘赤小豆汤等治疗湿热黄疸，用鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等消癥散结方治疗腹中积聚。现今随着时代的发展，中医药的临床治疗研究更为深入，刘华[3]等人以柴芍六君子汤辅助化疗治疗中晚期胰腺癌，其治疗组、对照组肿瘤稳定率分别为76.7%、65.5%；治疗组与对照组的中医症状疗效总有效率依次是90%、69%，该结果表明中医药治疗胰腺癌具有独到的疗效。笔者有幸随蒋士卿教授侍诊，受益匪浅，现将其以调理脾胃为法治疗胰腺癌的经验总结如下。

1 蒋师对胰腺癌病因病机的认识

胰腺癌的临床表现以中上腹疼痛、黄疸、纳差、恶心呕吐、消瘦为主。现代研究表明：其发病与不良的饮食习惯以及吸烟、酗酒等密切相关，而中医学发现其发病既有脾胃虚弱，脏腑功能低下，气机不和，情志失调，又有湿热毒邪责犯虚体，留滞不去结而成积之况，如《寿世保元》[4]言：“由阴阳不和，脏腑虚弱，四气七情失常，所以为积聚也。”后世《证治汇补》[5]记载：“积之始生，因起居不时，忧虑过度，饮食失节，脾胃亏损，邪正相搏，结于腹中。”更可视为前人对其病因病机的高度概括。因其临床发病以腹痛、消化不良等为主，故其病位在脾胃；而其致病的关键为上述病因使脾胃升降失调，伤及后天脾土，导致气血生化无源，肝失所藏，肝体失血濡养，肝胆疏泄失职，胆汁随血液泛溢，浸淫肌肤，发为黄疸。另外，肝脾不和又常常变生气滞血瘀，痰瘀留滞，湿热内生，毒邪相互抟结阻塞胰管，胰液排泄不利，而后变生瘀毒郁久成积。因此，蒋师结合以上的认识及其长期的临床经验认为脾胃升降失调，气机不畅，痰湿留滞是胰腺癌发病的主要病机。

2 蒋师对胰腺癌的辨治规律及其用药特点

《内经》首次提出“有胃气则生，无胃气则死”的理论观点。而后世叶天士在《临证指南医案》[6]中则直接指出：“脾宜升则健，胃宜降则和。”因此，调理脾胃气机升降以顾护胃气是脾胃病的治疗大法，而胰腺癌的治疗同样如此，治宜健脾和胃，解毒利湿，消癥散结。脾胃同居中焦，为气血生化之源，脾主升，胃主降，相反相成；但若其一不和，则脏腑气机上下升降失枢，脏腑失和，百病丛生，故脾胃升清降浊的功能对机体气机的升降出入影响极大。癌病患者以本虚标实为主，既有元气的衰败，又有实邪郁结之候，因此治疗上需要扶正祛邪兼顾。在治疗大法不变的情况下，可根据其不同的证候表现做适当的调整。如以瘀血内停而见腹痛者，可加延胡索、乳香、莪术、郁金、没药等行气活血，散结止痛之品；如黄疸者则需辨明阴黄、阳黄，用药可予茵陈、虎杖、金钱草、大黄、栀子、车前子、白术、茯苓等以利湿退黄、健脾和中；若以气机郁滞为甚，则可予以柴胡、薄荷、枳实、香附、苏叶、青皮等以疏肝解郁、条畅气机；如气血虚衰，可酌加黄芪、党参、熟地黄、鸡血藤、当归、三七以益气补血、填精益髓；再者如脾土不旺，纳差，则可佐增麦芽、鸡内金、神曲、山楂、芡实、淮山药以消食和胃、培补脾肾；如热毒炽盛，可加用白花蛇舌草、金银花、板蓝根、重楼、木蝴蝶、半边莲等以清热解毒、败毒消肿。

3 病案举例

患者，男，70岁，2017年4月12日初诊。主诉：胰头癌术后近1个月。症见：乏力，精神差，口干苦，便溏，纳寐可；舌淡暗，齿痕舌，苔少，舌根苔白腻，舌下络脉怒张，脉细涩。2017年3月上旬因腹痛、纳差至当地医院查腹部CT发现胰头异常占位，该月16日于某肿瘤医院行手术治疗。术后病理提示：(胰十二指肠)中-低分化腺癌。来诊前未行化疗及其他治疗，自诉肝肾功能、血常规正常。西医诊断：(胰十二指肠)中-低分化腺癌。中医诊断：积聚，证属气血亏虚，痰瘀互结。治宜健脾和胃，清热利湿，解毒散瘀。给予中药汤剂，处方：茯苓、黄芪各50 g，熟地黄、肉桂、川芎、赤芍、当归、党参、清半夏、莪术、炒白术各15 g，白豆蔻30 g，黄芩12 g，干姜10 g，炙甘草、黄连、三七各6 g，蜈蚣3条。水煎服，1 d 1剂。同年6月7日来诊：服上方30剂，因症状均见缓解，精神渐好，乏力减轻，遂守方至今。刻诊症见：畏寒，纳差，乏力，午后肢肿，便溏，1 d 1次，入睡难，夜尿3～4次，舌淡暗，苔白厚腻，舌下络脉轻度怒张，脉沉弱。因此诊以畏寒、乏力、肢肿、便溏为主。四诊合参，辨之为脾肾阳虚，水湿内停证，治宜益气健脾，消食和胃，温阳利水。给予参苓白术散合真武汤加减，药物组成：黄芪、茯苓各50 g，党参、炒白术、仙鹤草、炮姜、炒山药各20 g，炒扁豆、炒薏苡仁、酸枣仁各30 g，肉桂、砂仁、焦三仙各15 g，陈皮、桔梗各12 g，淡附子片10 g，炙甘草、升麻、柴胡、三七各6 g。1 d 1剂，水煎服。同年9月13日再诊：服上方30剂后乏力感进一步缓解，期间来诊因无其他特殊不适，继续以上方为主，稍作加减服用至今。外院查腹部彩超(8月11日)示：大量腹水(约3 000 mL)，此后口服利尿药后缓解。自诉肿瘤标志物、肝肾功能正常。此诊症见：腹胀，饱餐后右腹隐痛，便溏，1～2次/d，乏力感改善，纳少，寐可，小便正常；舌淡暗，苔白厚腻，舌下络脉轻度怒张，脉弦细。给予中药汤剂口服，处方：黄芪90 g，茯苓50 g，炒白术、冬瓜皮、泽泻、大腹皮、防己、玉米须、茯苓皮、炮姜各30 g，当归、赤芍、炒槟榔各20 g，川芎、紫苏、陈皮、肉桂各15 g，炙甘草6 g。水煎服，1 d 1剂。同年10月20日：服上方30剂后腹胀减轻，服用利尿药后可缓解，食后仍有右上腹隐痛，便溏，1～2次/d，口干，乏力改善，纳少，寐安，夜尿1～2次；舌淡暗，苔白腻，脉细。上方增小茴香10 g、乌药20 g，继续守方治疗。此后患者每月来诊，随访至今。

按 初诊时患者因遭癌病、手术所伤，故脾胃受损，气血生化乏源为主。土弱则木乘，肝气横逆薄土致枢机不利，气血瘀滞不通，郁久则热，邪热化火上炼津液，故见乏力、口干苦等；气机升降失调，清阳降泊留于下位变生飧泄，浊气上升客居乾位，如若阴霾覆布，故舌根苔白腻，因此以参、苓、芪、术、草等益气温中、健脾利湿。黄芪伍肉桂可补气温阳，熟地黄、当归、赤芍、川芎能填精生髓、补血调血，上药即为十全大补汤；另合半夏泻心汤以调达气机、平调寒热，使气郁透达，脾胃复和；并予莪术、蜈蚣、三七行气活血、破瘀散结；佐增白豆蔻以温中化湿。二诊时因脾肾亏损，阳虚无以化气，饮邪潴留于内，故见肢肿及腹水，此为气机不利，肝脾失调，痰瘀互结，阳虚水停所致，故易方为参苓白术散合真武汤加减。方中附子强命火，易干姜为炮姜增温补之力，并少佐升麻、柴胡以升清提阳，全方温阳利水，补气升阳之效大增。9月再诊时，虽见腹水加重，但肿瘤标志物等均正常，正气尚存，故基础方上合五皮散增泽泻、防己、玉米须等以利水外出。

4 小 结

《素问·六微旨大论篇》曰：“故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”明确指出疾病的治疗需要注重纠正气机升降，只有升降复布，阴阳才能归于平衡，五脏方可安和。纵观该患者2年的治疗过程，期间虽几度易方，但调理脾胃气机升降，顾护胃气的核心治则是始终未变的。随访至今多次复查均正常，病情未见进展及恶化，收到了良好的治疗效果，也证实了中医药防治胰腺癌的疗效确切。

目前，胰腺癌的中医治疗上还有很大的发挥空间，尤其是结合患者个体情况进行辨证施治，在提高免疫功能，缓解疾病痛苦，提高生存质量，延长生存期上仍大有可为。