从“天癸既行，皆从厥阴论之”论治经前期综合征探析

浙江中医药大学基础医学院 杭州 310053

经前期综合征属中医“月经前后诸证”范畴，是指经行前后周期性出现的一系列情志、身体不适的症状，一般在经期或经后方能得以缓解。古代医籍中并未出现该病名，而散见于“经行腹痛”“经行头痛”“经行烦躁”“经行乳胀”“经行痤疮”“经行口糜”“经行泻吐”“经行发热”等病症中。本病病理机制较为复杂，治疗尚无常规的有效方法，本文基于“天癸既行，皆从厥阴论之”的论点，试从厥阴病角度论治经前期综合征，或为本病治疗开拓新思路。

1 “天癸既行，皆从厥阴论之”的含义

《外经微言·救母篇》曰：“天癸水，壬癸之水也，壬水属阳，癸水属阴，二水者，先天之水也，男为阳，女为阴，故妇人经水以天癸名之。”[1]指出天癸即为女子经水。《医学真传·气血》云：“盖冲任之血，肝所主也，其经脉之血，则手厥阴心包主之，乃中焦取汁奉心化赤之血。”[2]指出经脉之血，由手厥阴心包所主，诸经血盈，由足厥阴肝疏泄于胞宫，胞满血溢而发为月水，故天癸与厥阴息息相关。如刘完素在《素问病机气宜保命集》中曰：“天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，乃属太阴经也。治胎产之病从厥阴经者，是祖生化之源也。”[3]月经前后诸证发生在天癸已行阶段，因此治疗可从厥阴病遣方用药。

2 厥阴经气血流注之处

2.1 厥阴经脉循行所过 人体周身气血昼夜循行，如环无端，自寅时始于手太阴，至丑时归于厥阴，行至乳下期门，经额部交督脉于巅。厥阴心包循胸胁，抵腋下，厥阴肝脉亦布两胁，乳房为胸胁之际，故《傅青主女科·产后诸症治法》云：“乳头属足厥阴肝经，乳房属足阳明胃经。”[4]因而厥阴与胸胁、乳房生理病理变化关联甚密。另《素问·奇病论》曰：“肝者，中之将也，取决于胆，咽为之使。”厥阴乃气机升降之道，阴阳转接之轴，厥阴肝经循喉后入咽，厥阴病则咽喉不利。

2.2 厥阴与冲任、胞宫 《素问·上古天真论》曰：“女子二七，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”任冲二脉同起于胞宫，与女子经水及妊养功能有关，故有“冲为血海”“任主胞胎”之说。《本经逢原》曰：“血生于心包，藏于肝，属于冲任。 ”[5]《血证论》载：“胞宫乃肝之所司。”[6]《儒门事亲》亦曰：“足厥阴肝之经络，是气血行流之道路也。冲、任、督脉，亦属肝经之旁络也。”[7]故可知厥阴与冲任胞宫关系甚密。《伤寒论·厥阴病篇》曰：“病者手足厥冷，言我不结胸，小腹满，按之痛者，此冷结在膀胱关元也。”《注解伤寒论》释曰：“此为寒邪阴冷凝结在膀胱和关元的缘故。”[8]《诸病源候论·虚劳里急候》亦云：“冲脉为阴脉之海，起于关元。”[9]故关元为足三阴经与任脉气血流注之处，唐容川谓关元乃元阴元阳交关之所[10]。此处为冷结在关元，病属冲任二脉，而归属厥阴病范畴。《素问·诊要经终论》云：“厥阴终者，中热，嗌干，喜溺，心烦，甚至舌卷、卵上缩而终矣。”“嗌”即咽喉，冲任二脉会于咽喉，冲任失调亦会有咽喉不利，与上述的厥阴病所致咽喉不利类似；“卵”于男子为睾丸，于女子即为卵巢，厥阴经脉气血将绝，则出现女子胞生理机能衰竭的现象。综上之论，冲任、胞宫与厥阴经联系甚密，妇人经病从厥阴论治均有据可循。

3 厥阴与经前期综合征

3.1 厥阴本病

3.1.1 厥阴本病之相关症状 厥阴内含二脏，心包为心之外护，代心受邪；肝用阳而司疏泄，体阴而藏血，胞宫经血的蓄溢与调匀均由肝所主。厥阴为阴之“阖”，而使肝潜藏下焦阴血而不泄，心包敛藏上焦阴气而火不作。厥阴不阖，阴血不藏，肝失血养，营血不能上荣脑窍，而见经行头痛眩晕；阴气不敛，相火妄作，上凌心包，而见经行烦躁。厥阴为阴阳两气交接之际，阴尽阳生之时，经前期阳气迅速充盛，气血变化急骤，邪犯厥阴，病多寒热兼杂，阴阳交错。厥阴阴寒盛极，肝经寒凝则经行腹痛；厥阴寒凝，上干于胃，中焦斡旋失司，而见经行泻吐；厥阴阴阳之气不相顺接，肝木怫郁，而见经行乳胀；厥阴寒凝阳郁，阳气暴亢失制，耗伤营阴，则见经行口糜；厥阴阳复太过，气血郁热，热郁肌表，则见经行发热；热郁血脉，从阴出阳，随厥阴经脉而出皮肤，则见经行痤疮。

3.1.2 厥阴本病之相关时辰 厥阴之气旺于丑寅卯，厥阴者，属木，《目经大成》：“寅卯属春，木也……辰戌丑未属四季，土也。”[11]丑属土，为我所胜，寅卯属木，为助我者，故丑至卯上为厥阴当令。丑时气血注于厥阴肝，阴病解于阳，丑至卯时为阳生之时，寅乃生人之初，卯为日升之初，厥阴之气终于寅卯，为阴得末之气而解。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”《素问·藏气法时论》曰：“病在肝，愈在夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春……肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静。”提示厥阴病多起于平旦，平旦属木，遇木则起；愈于日中，日中属火，我生者也；甚于下晡，下晡属金，克我者也；持于夜半，夜半为水，生我者也。经前期综合征患者多起病于平旦寅时，此时阳始生；日中午时阳极而阴，一阴已生，症状减轻或消失；至日晡申时阳气减少，阴气渐隆，症状多加重，如出现胸中烦闷、两胁苦满、咽干口燥、头痛发热等症；至夜半子时，阴气隆，一阳生，阴阳交接而安。

顾植山教授认为厥阴为两阴交尽之时，由阴出阳之时间节点，即丑时至卯时，所以对于该时间段出现的杂病，多考虑属厥阴病，并根据机体阴阳气血的变化，顺应时间节点，恰时给药，可以顺时调整阴阳顺接，疏通气机，扭转局势，体现了中医学“天人相应”的思想[12]。

3.2 厥阴与少阳 《素问·六微旨大论》：“少阳之上，火气治之，中见厥阴……厥阴之上，风气治之，中见少阳。”厥阴以风木为本，其本属阳，其气属阴为标，而以少阳为中气，厥阴之气不从标本，而以少阳中气为化；又少阳与厥阴相表里，寅卯辰三时为少阳当令，寅卯为厥阴少阳重合之时，辰时为厥阴阴气终之时，因而可知少阳与厥阴关系密切。少阳在腑属胆，万物皆发于春木，胆为甲木，肝为乙木，胆木降而肝木升，为升降之枢，木达则土运，协同斡旋中焦气机，燮理阴阳。少阳为小阳，阳气初升之意，生命萌动之际，厥阴阴气将尽，阳气待发，若枢机失运，阳升太过、阴降不及，易出现经前烦躁、经前乳胀、经行吐泻等经前综合征。

3.3 厥阴与少阴 论六经之传变，厥阴病可由少阴传入，厥阴郁火上冲而有心中痛热之感。少阴有水火二脏，心属离火而寄君火，为神明之脏；肝肾之龙雷相火，禀令于君脏，潜藏以守位，即“君火以明，相火以位”。在天干五行，肾为癸水，肝为乙木，有乙癸同源之说，肝肾阴阳互滋互用，即“龙潜海底，雷寄泽中”。又有《难经·三十六难》曰：“肾两者……男子以藏精，女子以系胞。”[13]肾为水脏，藏精而司生殖。心肾互济，水火交合，使癸水不寒而养厥阴风木，肝肾精血互滋互制，君相各安其位，使坎中阳升，离中阴降，水升火降，雷藏于泽，升而不亢，阴阳则合，精满神安。若水火不济，升而过亢，降而太极，则阴阳失调，出现经前烦躁、失眠、厥逆、吐泻，乃至阴阳离绝的证候。

4 厥阴病主方乌梅丸解析

陈修园[14]著《长沙方歌括》曰：“《周易》震卦，一阳居二阴之下，为厥阴本象，病则阳逆于上，阴陷于下。”提示厥阴病的病机大抵为上热下寒，并遵仲师之训，以乌梅丸作为厥阴病寒热错杂证之主方。方中以乌梅为君，性味酸涩，入厥阴经而敛风木降逆气；蜀椒、干姜温中焦、降冲逆，合细辛以驱少阴寒湿；当归养肝血、润风木、温四肢、疗厥逆；附子温中焦、燥湿邪、暖癸水、续肾阳，善暖腰腹、温厥冷、降浊逆；桂枝走肝经而行血分，善调木气，散肝郁、降冲逆；人参理中焦而止利；黄柏黄连清君相之火、疏肝经郁热。诸药并用，清上焦郁热、温下焦水寒、理中焦气机，使水升火降，引火归元，阴阳相合则厥逆自愈，体现了仲师治肝“补用酸，助用焦苦，益用甘味之药”的论治思维。

乌梅丸出自《伤寒杂病论》，约成书于东汉末年[15]，此时气候寒冷，多为寒邪伤阳致病，与妇人经病病因类似，如《金匮要略》载：“妇人之病，因虚、积冷、结气。”女子以血为用，但凡经期诸病多伤及营血，厥阴为三阴之末，病在血分，厥阴篇中的方药多以当归入血分。厥阴经多气少血，女子本为阴属，气易怫郁，经前阳极阴竭，气有余便为火；或寒邪郁遏厥阴相火，而易成相火上冲、阴寒未尽、寒热错杂之证，此时温寒则碍热，清热则助寒，可选寒热兼顾、调燮阴阳之乌梅丸化裁治疗。薛伯寿[16]引用蒲辅周先生之言云：“外感陷入厥阴，七情伤及厥阴，虽临床表现不一，谨守病机，皆可用乌梅丸或循其法而达异病同治。”经行诸证中，亦有从厥阴“厥”出少阳者，可合柴胡类方和解阴阳枢机，而对其血虚寒凝证，当考虑当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等方证以兼顾少阴。

5 医案举隅

患者朱某，女，28岁，2019年9月30日初诊。患者因经前腹痛2年就诊，每经行前及行经初期出现小腹冷痛，痛连腰背，腰痛如折。月经第1天下午5点左右痛甚，须卧床休息方可缓解。伴经前乳房胀痛，便溏，日行2～3次，进食欲呕，平素喜食冷饮，眠可，四肢不温，性易激惹。就诊时面色苍白，四肢乏力，口苦咽干，舌红苔薄白，脉弦细。中医诊断：痛经，厥阴病。治以柔养肝木、温补元阳、调补中焦，处以乌梅丸改汤加味。处方：乌梅10g，干姜6g，蜀椒3g，细辛3g，黄连5g，黄柏5g，当归15g，炮附子10g，桂枝10g，党参15g，川芎12g，熟地15g，炒白芍12g。 共7剂，每日一剂，分两次温服。服一周后自述腹痛改善，大便日调，嘱患者每于经前一周连服7剂，随访两次月经前未再出现腹痛及乳房胀痛。

按：此患者经前及行经初期反复出现小腹冷痛，日晡益甚，乳房胀痛，经后减轻，伴大便溏泄，性易激惹，属厥阴寒热错杂证。患者素体阳虚，寒湿久滞，胞宫寒凝，命门火衰而小腹冷痛，痛连腰背；气机不畅，木郁伐土，太阴脾土失于健运，中焦斡旋失司，则清阳不升而面色苍白；浊阴不降，而见大便溏泄；木郁化火，经前期忿郁之火更炽，厥阴相火郁而上犯心神，则性易烦躁；木火循经损伤肝络而乳房胀痛；经前期冲脉上逆而食谷欲呕。治以清泻风木相火、柔养肝木，兼以温补太阴、引火归元，则水升火降，阴阳气机顺遂，而诸症皆愈。

6 结语

经前期综合征的病理机制较为复杂，西医尚无有效治疗方法，中医虽立法颇多，但从“天癸既行，皆从厥阴论之”者尚少。本文即以此角度探索经前期综合征的治疗思路。女子以肝为先天，以血为用，血常不足气有余，肝失血养而使肝木怫郁，病则气郁血虚，易受寒邪侵袭而致厥阴寒热错杂之证，治疗应标本兼顾，以寒热平调、调燮阴阳兼调补冲任为治疗大法，故常用经方乌梅丸化裁治之。然临床实践中病情多变，亦有从厥阴“厥”出少阳之脏邪还腑、阴病出阳者，可以柴胡类方和解阴阳枢机，而对其心肾真阳衰微、病传厥阴者，当考虑当归四逆汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤等方温补真阳以兼顾少阴。冀医者观后可拨云睹日，有所启发，或对中医之临床有所裨益。