《伤寒论》“灸厥阴”探析

牛建勇，曲 夷

（山东中医药大学，山东 济南 250355）

“灸厥阴”见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》第343 条，后世医家多认为该条所论病证属少阴脏厥，施灸当从脾经、肾经取穴，但对该段原文为何出现在厥阴病篇以及为何提出当“灸厥阴”等问题，后世医家多避而不谈。 本文试从病证分析、施灸取穴、临床应用等方面探讨“灸厥阴”本义，考查施灸的具体部位，以期对指导临床有所裨益。

1 病证分析

厥阴病篇第331～357 条提示了不同类型厥证的鉴别对比。 其中第343～348 条所论为厥之死证，厥、利并见且多伴见有“躁”“躁不得卧”，或“发热”“汗出不止”。 原文 343 条提出：“伤寒六七日，脉微，手足厥冷，烦躁，灸厥阴，厥不还者，死。”症见“脉微，手足厥冷，烦躁”，运用“灸厥阴”法，手足厥逆未见缓解者即为死证。 可见“灸厥阴”之法适用于重证。

根据上述特点，后世多有医家将343 条与338 条所论“脏厥”相联系，认为此属脏厥重证。 脏厥指脏腑阳气虚损导致手足厥冷的病证。 症见“脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无暂安时者”，338 条重在提示脏厥与蛔厥的对比鉴别，未涉及脏厥的具体治法。此脏厥属于心肾阳虚所致的少阴寒厥，还是厥阴肝阳虚损所致的厥阴寒厥，后世医家多有争议，如陈修园认为此处为“借少阴之脏厥，托出厥阴之蛔厥”［1］455，柯琴认为此条所论脏厥应属于厥阴，治疗上应“急灸厥阴救之”［2］157。 以下从原文分析的角度加以说明。

首先，少阴脏厥与厥阴脏厥症状表现不同。 343条所述为厥阴脏厥重证，根据条文所载“厥不还者，死”，可知若病情持续发展，肝阳进一步虚损，阳气耗亡、阴寒独盛，可致“有阴无阳”，此时即为厥阴死证，当表现出344～346 条所述厥阴死证。 少阴死证见于少阴病篇295～300 条。 死证多为脏厥重证失治后导致，通过对比分析少阴死证与厥阴死证的相关原文，可以总结出少阴脏厥与厥阴脏厥在症状表现上的异同。 见表1。

表1 少阴死证、厥阴死证症状表现异同

由表1 可知，厥阴死证与少阴死证皆可出现厥、利、躁，其中四逆与厥的意思相同。 在症状上，相对于少阴死证，厥阴死证表现有“发热，汗出不止”，提示厥阴脏厥重证兼见有阴尽阳生导致的发热、躁烦，而少阴脏厥重证的表现主要是阳虚导致的恶寒、身蜷等寒证。 再者，厥阴脏厥有轻证、重证之别。 厥阴脏厥重证若能得到及时救治，则病情减轻，谓之“厥还”，表现为手足厥逆的程度减轻，即“厥少热多者，其病当愈”（341 条），厥冷由全身手足厥寒转变为“指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁”（339 条）。

可见，脏厥分为厥阴脏厥和少阴脏厥。 厥阴脏厥根据其轻重程度，又有脏厥轻证与脏厥重证之分，为厥阴脏厥轻证时，患者表现为“指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁”；为厥阴脏厥重证时，表现为“脉微，手足厥冷，烦躁”。

2 施灸取穴

厥阴脏厥与少阴脏厥在症状表现上有所不同，在救治方法上也存在差异。 292 条和343 条原文提示，患者表现为少阴脏厥时，为心肾阳虚所致，当“灸少阴”；患者表现为厥阴脏厥时，为肝阳虚损所致，当“灸厥阴”。 在救治方法上有“灸少阴”“灸厥阴”的不同，取穴部位也存在差异，张仲景明言少阴脏厥“灸少阴”，厥阴脏厥“灸厥阴”，少阴脏厥应取少阴经上的穴位，厥阴脏厥应取厥阴经上的穴位。

历代医家选穴标准分为三种，第一种在厥阴经选穴，代表医家有清代柯琴，在《伤寒来苏集》中提出“灸足厥阴五输穴可使阳回也”［2］147。 近代曹颖甫先生遵从柯琴说，但除五输穴外，提出尚可选取“大敦、太冲、膝关、五里等”［3］。 清代陈修园在《伤寒论浅注》中引用沈丹彩观点，提出“可灸太冲穴，以回其阳”［1］456。第二种在任脉选穴，代表医家有日本伤寒名家丹波元简，在《伤寒论辑义》中提出当以“气海、关元为得”［4］。第三种将厥阴经与他经配伍选穴，代表医家有清代张锡驹，在《伤寒论直解》中提出“灸厥阴，宜灸荣会、关元、百会等处”［5］，其中“荣”指行间穴，“会”指章门穴。 近代承淡安［6］提出除张锡驹所选穴位，还应当“以多灸神阙为是”。

由上文可知，“灸厥阴”当取厥阴经上的穴位，以下从厥阴经上的相关穴位讨论施灸取穴。 膝关穴、五里穴首次提出见于《针灸甲乙经》，晚于《伤寒论》成书年代，故不予讨论。

2.1 章门穴——脾之募穴，八会穴之脏会

章门穴，又名季胁、季肋等，为足厥阴肝经上的穴位，同时还是脾之募穴，在《难经·四十五难》中作为八会穴中的脏会显示出治疗作用。 “热病在内者，取其会之气穴也”。 章门穴多用于治疗五脏热证，若五脏热证为实热时，当泻章门；若五脏热证为虚热时，当补之。 厥阴脏厥为阳气虚损、阴寒独盛，虽有发热，此当为虚热，应通过施灸，补章门穴，以使阳气生而手足温。

章门穴同时为脾之募穴，脾为后天之本，可通过调脾而调治五脏病变。 通过梳理古代及现代针灸文献中章门穴配伍应用，证实了章门穴对治疗脾胃系统疾病具有显著疗效［7］。 考虑到章门穴为脾之募穴，适用于厥阴脏厥轻证，此时阳气稍有虚损，但不甚重，且有“嘿嘿不欲饮食”的脾胃功能失调症状，故符合章门穴通过调脾使阳回厥愈的功用。

2.2 足厥阴五输穴

五输穴是十二经脉各经分布在肘膝关节以下的五个重要腧穴，即井穴、荥穴、输穴、经穴、合穴。 足厥阴经五输穴为大敦穴、行间穴、太冲穴、中封穴、曲泉穴。

《灵枢》不同篇章对五输穴治疗作用的描述有所不同，有的是对于一类腧穴作用的描述，有的着重分析四时与五输穴的对应关系。 如合穴的应用，《灵枢·四时气》曰：“邪在腑，取之合”，《灵枢·邪气脏腑病形》提出“合治内府”等，可见合穴主要是用来治疗六腑病的穴位。 对于荥穴，《灵枢·癫狂》曰：“风逆，暴四肢肿……肉清取荥”，风寒之邪侵入，取荥穴可温阳祛寒， 治疗寒痹。 井穴和输穴可用于治疗脏病，如《灵枢·五邪》曰：“邪在肾，则病骨痛阴痹……取之涌泉”“邪在心……调之其输”，强调输穴可用来治疗五脏病。

关于依据四时选用五输穴的规律，《灵枢》中有明确记述，如《灵枢·顺气一日分为四时》曾明言：“冬刺井……春刺荥……夏刺输……长夏刺经……秋刺合。”将文中所提到的春夏秋冬及长夏解读为以四时取穴过于机械，违背因人制宜的治法原则。 参照《素问·玉机真脏论》提出“春脉如弦……夏脉如勾……秋脉如毛……冬脉如石”的四时脉可知，临证需依据四时脉象所反映的阳气多寡选取合适的穴位，从而治疗疾病。

厥阴脏厥重证的病机为阳气虚损，且在脏厥重证初期到末期存在着阳气虚损程度的不同，即阳气的相对多寡，此时当依据四时脉象选取相应的施灸穴位。 把四时脉与五输穴的配伍规律应用在《伤寒论》343 段条文“灸厥阴”中，即通过患者的脉象，来确定应该施灸的穴位。 当患者为弦脉时，灸足厥阴经的荥穴行间穴；患者为钩脉时，灸足厥阴经的输穴太冲穴；患者为脾土脉时，灸足厥阴经的经穴中封穴；患者为毛脉时，灸足厥阴经的合穴曲泉穴；患者为石脉时，灸足厥阴经的井穴大敦穴。

2.3 太冲穴——输原合一

足厥阴经五输穴中的太冲穴具有双重属性，既是足厥阴经五输穴中的输穴，又是足厥阴经的原穴。《难经·六十六难》提出：“肝之原，出于太冲。”《灵枢·九针十二原》亦云：“肝也，其原出于太冲。”在《素问·气交变大论》与《素问·至真要大论》两篇中多次提到“太冲绝者死不治”“太冲绝，死不治”，可见，诊察太冲脉在先秦时期曾作为判断病情轻重决生死的重要方法。 同时《素问·刺虐》中记载的“足厥阴之疟，令人腰痛少腹满，小便不利如癃状，非癃也，数便，意恐惧，气不足，腹中悒悒，刺足厥阴”，与《黄帝明堂经》中太冲穴的主治“腰痛少腹满，小便不利如癃状，羸瘦，意恐惧，气不足，腹中悒悒”相比较，二者在症状描述上非常接近，在治疗上也应选取同样的穴位。《素问·刺虐》提出“刺足厥阴”，而《黄帝明堂经》选用太冲穴，可推知刺足厥阴当与刺灸太冲穴同义。 由此可见，太冲穴既是重要的诊察部位，也可用于施灸治疗。

《难经·六十六难》有言：“十二经皆以输为原者，何也？然，五脏输者，三焦之所行，气之所留止也。”由此可知，五脏之“输”之所以为“原”，是因为元气通过三焦线路运行留止并注于阴经的“输”穴之处，为元气所“注”的部位，从而出现“输原合一”的情况。 对于原穴的应用，《灵枢·九针十二原》 提出：“五脏有疾，当取之十二原”，《难经·六十六难》进一步阐述：“五脏六腑之有病也，皆取其原也。”而之所以原穴可以用来诊治五脏之疾，在《难经·六十六难》也有阐释：“三焦者，元气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑。 原者，三焦之尊号也，故所止辄为原。”可见，原穴之所以能够治疗五脏六腑的疾病，是因为元气以三焦为通路，行于五脏六腑，从而起到治疗五脏六腑诸疾的作用。 具体到太冲穴，则为太冲穴所激发的元气以三焦为通路，行于厥阴肝脏，从而起到治疗厥阴肝脏诸疾的作用。 由于其“输原合一”，可以将阴经的原穴作为输穴，以四时脉法取穴治疗疾病。

经过分析，“灸厥阴”当取足厥阴经上的穴位进行施灸，从而治疗厥阴脏厥。 当患者处于厥阴脏厥轻证时，可取章门穴；患者处于厥阴脏厥重证时，可依四时脉法，选取适当的五输穴；太冲穴为厥阴经原穴与输穴，既可判断病情轻重，又可治疗厥阴肝脏疾病，集诊疗于一体。

3 分析与思考

《伤寒论》中多条应用灸法治疗疾病的条文，均没有指出具体的灸疗部位。 这反映了该类疾病在临床中有多种不同情况存在，应以临床实际所见，依据主病选择治疗穴位。 以灸法治疗重证，在《伤寒论》中多有涉及，反映了灸法在两汉时期的普遍性与重要性，然现在却少见两宋及以后时期的灸法应用案例。以下将从两方面来分别阐释。

3.1 在厥阴经上灵活取穴

《伤寒论》中针对不同病证条文，有的明确指出应当取何穴治疗，如“当刺大椎、肺俞、肝俞”（171条）；有的却只笼统而言，并不明确指出当取何穴，如“针足阳明”（8 条）、“灸少阴”（292 条）、“灸厥阴”（343 条）。

首先，据证灵活变通。 这一原则方法在经方中经常出现，如20 余首桂枝汤化裁方及小柴胡汤方后注，均举例说明了据证加减用药的方法。 以小柴胡汤为例，小柴胡汤为治疗少阳病的主方，许多方后注在其基础上进行加减，如“若胸中满而不烦者，去半夏、人参，加瓜蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参，瓜蒌根”等，均提示虽然在治疗上有主方可选，但同时也要观察患者现实情况进行合理加减，切不可以固执一方，不加辨析进行施治。

在运用针灸治疗时，也遵循了这一思想。 当患者病情复杂，涉及到疾病轻重程度不同，无法以一个具体穴位来概括治疗时，张仲景倾向于直言经脉名称，由医者在临床上依据病情轻重缓急灵活取穴治疗。 具体到厥阴脏厥，有轻证与重证的不同，因此在治疗上也选取不同的穴位进行施灸。 在重证中，当可确定选择五输穴进行施治时，再根据四时脉象区分出病机的不同，从而选择五输穴中的某个具体穴位施灸。

其次，针灸取穴常有“宁失其穴，勿失其经”之说。 “宁失其穴，勿失其经”见于《针灸大成》，对于这句话应该如何理解，后人多众说纷纭。 ①对于初学者来说，因其针刺时偶有不中穴位之误，此时只需保证刺中其受病之经即可。 ②从“穴”与“经”所指代的具体含义理解，“经”当指受病之经，而“穴”指与受病之经相表里经脉上的穴位，故此话本来的含义应该是“宁可不选表里经之穴，也不能不选受病之经上的穴位”［8］。 且杨继洲说到：“言能识本经之病，又要认交经正经之理，则针之功必速矣”。 依此分析，“宁失其穴，勿失其经”更多是在强调应该正确选取受病经上的穴位。 ③治疗时，即使不能确定具体应该针灸哪个穴位，也要保证针刺点在受病经上，不能偏离受病之经。

以上几种观点虽有不同之处，但是均认为治疗时应该在受病之经上选取穴位，不能偏离受病之经进行治疗。 因此，当患者表现出厥阴脏厥时，张仲景明确指出应“灸厥阴”，此时可以明确的是应在厥阴经上选取穴位进行治疗。

3.2 灸法在重证治疗中的作用

《伤寒论》中在7 处明言可治以灸法，其中5 处运用于急重证救治。 西汉到魏晋南北朝时期，灸法因其疗效显著，且简便易操作，具有很强的普适性，这一点从当时《曹氏灸经》《黄帝虾蟆经》等关于灸法书籍的盛行就可看出一斑，且《三国志》《南齐书》《魏书》等史书中也多处记载应用灸法治疗疾病的病案，这些均反映了灸法在西汉至魏晋南北朝时期的盛行。 宋代之后，灸法逐渐成为民间保健疗法，较少用于急重证治疗，于赓哲从社会学的角度提出这是由于“医疗资源的丰富……及社会观念与社会技术水平的发展，灸法的社会地位逐渐下降”［9］。

从气候角度而言，两汉时期处于冷期，人受风寒之邪侵袭，多伤寒之病。 灸法以火为源，通过光热和（或）药物刺激穴位，在治疗寒性病方面有其独特优势。 两宋时期，气候处于暖期，热性病发病率相较于寒性病有所增长［10］，南宋郭雍首倡新感温病学说也可佐证［11］。 灸法应用于热性病显然不合时宜，故社会地位较两汉时期有所下降。

除此之外，是否与急重证疾病谱的演变等客观因素相关，还需进一步考证。 整理经典医籍中灸法的应用方法，尤其是挖掘出其在急重证救治中的作用，结合现代技术、工具，将其应用于临床具有现实意义。

4 结语

对于343 段条文病机以及施灸取穴的争论由来已久，经过对条文的前后梳理，笔者认为343 段条文当为厥阴脏厥重证，是厥阴脏厥轻证的进一步发展，若“脉不还”，则会进一步发展为厥阴死证。 治疗上，在有些条文中，不明确指明施灸部位，而是由医者依据患者病情的轻重缓急灵活选穴，343 条所述“灸厥阴”正是这一思想的具体体现，张仲景以“灸厥阴”明确取穴范围当在足厥阴经，再以厥阴脏厥的轻重缓急灵活选取章门穴或五输穴进行施灸。 具体表述为当症见“指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁”时，为厥阴脏厥轻证，可取章门穴施灸；症见“脉微，手足厥冷，烦躁”时，为厥阴脏厥重证，可取五输穴进行施灸。 再以四时脉法为依据，若见弦脉，取荥穴行间穴施灸；若见钩脉，取输穴太冲穴施灸；若见脾土脉，取经穴中封穴施灸；若见毛脉，取合穴曲泉穴施灸；若见石脉，取井穴大敦穴施灸。