茯苓、桂枝、白术在治疗痰饮病中的配伍意义探析*

肖 辉，叶明玉，丁 舸

(江西中医药大学中医学院，江西 南昌 330004)

复方的配伍是构成方剂学理论的核心之一，但目前对于复方配伍缺乏深层次研究，更缺乏对常用复方核心药组配伍的深入研究。笔者认为：中医方剂有特定的组成药物，而其中的核心药组更为重要，这种核心药组不可随意分割、随心取舍，它决定了方剂的功用、主治等。因此，笔者以文献资料、临床运用、现代研究为基础，寻找科学的论据证实苓桂术甘汤核心药组配伍的合理性。通过对苓桂术甘汤核心药组的全面梳理,不仅导出与此核心配伍药组相类方剂，而且为深入研究治疗痰饮病方剂的配伍规律、指导临床遣方用药及研发中药新药提供可借鉴的依据。

1 核心药组的方剂配伍理论

以茯苓、桂枝、白术为核心药组的代表方剂苓桂术甘汤出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》，曰：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”本方有温阳化饮，健脾利水之功，主治中阳不足之痰饮。本方所治痰饮是因为中焦阳气不足，导致脾健运失职，不能化气行水，水湿之邪停聚为痰为饮。根椐上述分析，治疗痰饮病需注意3点，①强调“利”，即甘淡渗利。《金匮要略》云：“夫短气有微饮，当从小便去之。”痰饮为病，与水湿为患息息相关，水湿停聚而成饮成痰，痰饮病之标不除，尤如河流淤堵泛滥成灾，故疏通水道，隐患则除。甘淡之品可渗利小便，即治当从小便去之，使饮有去路，“短气有微饮”之症自除。②强调“温”。痰饮为阴邪，容易导致阳气运行不畅，甚至损伤阳气。阳气伤则寒凝，脾阳运化失常，湿化成饮，停聚于中焦则发为痰饮。痰饮又有得寒则凝，得温则行的特性，因此《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”温药可助阳化气，如阳光普照，阴霾自散，以化痰饮。③强调“健”，即健脾燥湿。脾健土旺，水湿之邪自能得到运化，而不致于使水湿停聚化为饮邪，恋生他患。故方中重用甘淡之茯苓，甘以健脾，通过健脾来运化水饮之邪，淡能利水下行，使水饮之邪从小便而解，故为君。臣以辛散温通之桂枝，味辛能振奋阳气，行散水饮，性温能温运脾阳，温暖五脏，扶阳抑阴，令阳气舒展布达，阴无所聚，饮邪不生，达温阳化饮之功。茯苓、桂枝相伍，一利一温，为温化痰饮之极佳组合。佐以味苦性温之白术，味苦能燥，燥湿以除痰饮之饮，性温能助阳，助阳健脾以运湿、化湿。茯苓、白术相使，一利一补，既能健补脾阳以助运化水湿，巧治生痰之源，又能使水湿有去路，故为组方临床中健脾祛湿的常用对药；桂枝、白术相合，一温一健，温化痰饮与健脾助运共同显效，故为温阳健脾的常用组合；炙甘草调和药性为使。从苓桂术甘汤方剂配伍分析，茯苓、桂枝、白术3药相伍，一利一温一健脾起到主导作用，体现治痰饮用药基本结构，如此用药，则水湿得利，寒饮得温，脾虚得健，痰饮致病诸症自愈。此方服后，当小便量增多，是饮从小便而去之征，故原方用法之后有“小便当利”之说。此亦即《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》中“夫短气有微饮者，当从小便去之”之意。由此可见，苓桂术甘汤中茯苓、桂枝、白术3药为本方核心药组，环环相扣，相互作用，彼此不可缺少。

2 核心药组的中医文献论述

《素问·经脉别论篇》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水精四布， 五经并行。”若肺、脾、肾3脏阳气虚弱，三焦气化失常，膀胱决渎失司，则水液停聚而成痰饮。故《世补斋医书》[1]云：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”《本草正》[2]亦云：“茯苓，能利窍去湿，利窍则开心益智，导浊生津；去湿则逐水燥脾，补中健胃。”由此可见，茯苓为通利三焦水道之要药。此外，茯苓尚能安神定悸，凡水饮上迫而致诸症皆可解除，为痰饮病之要药。然饮邪多属阴邪，若阳气不足，则无力以温化之，桂枝味辛、甘，性温，入膀胱、心、肺经。《本经疏证》[3]曰：“凡药须究其体用，桂枝色赤……故能利关节，温经通脉，此其体也；《素问·阴阳应象大论》曰：‘味厚则泄，气厚则发热。辛以散结，甘可补虚。故能调和腠理，下气降逆，止痛除烦，此其用也。盖其用之道有六，曰和营，曰通阳，曰利水，曰下气，曰行瘀，曰补中。’”说明桂枝不仅功擅和营补中，亦能通阳化气，温化水饮，与茯苓配伍，可利膀胱而助气化。治疗痰饮也应健脾，中虚非补不运。白术味苦甘，入脾胃经，《本草通玄》[4]有云：“白术，得中宫冲和之气，故补脾胃之药更无出其右者。土旺则能健运，故不能食者，食停滞者，有痞积者，皆用之也。土旺则能胜湿，故患痰饮者，肿满者，湿痹者，皆赖之也。”《本草求真》[5]亦云：“脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之。白术味苦而甘，既能燥湿实脾， 复能缓脾生津。”《本草发挥》[6]云：“脾恶湿，甘先入脾。茯苓、白术之甘，以益脾逐水。”总之，正如元代赵以德在《金匮玉函经二注》[7]中曰“《本草》茯苓能治痰水，伐肾邪；痰，水类也，治水必自小便出之，然其水淡渗手太阴引入膀胱，故用为君。桂枝乃手少阴经药，能调阳气，开经络，况痰水得温则行，用之为臣。白术除风眩，燥痰水，除胀满，以佐茯苓”。从以上文献记载的药性和药物归经分析，茯苓、桂枝、白术配伍符合中药配伍的原则，契合痰饮病之脾阳不足证的病因病机，温阳化饮、健脾利水，治疗效果肯定，为历代医家治疗痰饮病的常用配伍药组，并发挥重要作用。故茯苓、桂枝、白术的配伍构成了治疗痰饮病类方的基本用药核心药组，且在临床运用中不宜轻易拆解。

3 现代药理研究佐证

苓桂术甘汤的现代药理作用主要有利尿、镇痛、祛痰、止咳、增强血液循环、促进机体消化及免疫机能等[8]。临床广泛用于治疗消化系统、心血管系统、呼吸系统、泌尿及生殖系统疾病中所出现的辨证属脾胃阳虚的痰饮病证候。现代药理研究证明：茯苓具有利尿、抗炎、抑菌、调节免疫功能、镇静、治疗心血管系统疾病等药理作用[9]，桂枝具有利尿、抗菌、抗病毒、解热镇痛、抗炎和调节免疫等药理作用[10]，白术具有增强脾胃功能、调节胃肠运动、利尿、调节心血管系统、调节免疫系统、调节生殖系统、抗菌、抗炎等药理作用[11]。宋宗华等[12]在苓桂术甘汤配伍机制研究中，发现方中茯苓与桂枝对于各药理指标均系影响药效的主要因素，证明了方解中以茯苓为君药，配以桂枝能通阳泻阴，利气行水，上强心阳，下伐肾邪，构成制水主药的科学论述；白术与甘草片两药都不是影响药效的主要因素，但就总体而言，在协助提高药物功效方面都有一定的作用，这一点也符合白术配以茯苓，健脾燥湿，以祛生痰之源；甘草片佐以桂枝，符合益气温阳，强心定悸方解的叙述[13]。从以上研究分析，茯苓、桂枝、白术的组合在苓桂术甘汤中的作用是十分重要的，3味药配伍产生的药理作用决定了苓桂术甘汤的药效作用趋势。

4 核心药组及其类方的临床运用

在治疗属脾胃阳虚型痰饮病范畴的方剂中，古代众多医家都会用到茯苓、桂枝、白术这一核心药组。如《医醇剩义》中记载的桂术二陈汤，《伤寒微旨论》中的二苓汤，以及在《伤寒论》中亦有用五苓散治疗太阳腑证引起的水湿内停、水肿身重、霍乱吐利、泄泻、水饮停积等症状，方出《邹云翔医案选》、名出《古今名方》的健脾渗湿汤，以及《医学衷中参西录》的理饮汤等都用到了茯苓、桂枝、白术这组治疗痰饮病之核心药组。现代医家多采用以茯苓、桂枝、白术为核心药组组成的加减方、自拟方论治痰饮病。刘为熙等[14]运用苓桂术甘汤加味治疗水饮内停性眩晕，其中有效及以上86例，无效3例，总有效率为96.5%，临床上取得满意疗效。马梽轩等[15]运用苓桂术甘汤治疗痰浊中阻型梅尼埃病患者60例，治疗后，治疗组总有效率为93.3%，对照组总有效率为67.7%，两组总有效率对比，差别具有统计学意义(P<0.05)。杜自亮[16]采用苓桂术甘汤治疗痰饮型眩晕病，治疗后，观察组耳鸣、恶心、呕吐及眼球震颤恢复时间均显著优于对照组(P<0.05)，观察组治愈率(97.5%)显著高于对照组(77.5%)，差别具有统计学意义(P<0.05)。赵庭楷等[17]采用苓桂术甘汤加味治疗眩晕痰饮证，临床疗效明显。王永强[18]采用苓桂术甘汤合二陈汤加减治疗痰饮胃脘痛50例，其中有效44例，无效6例，总有效率为88%。由此可见，许多医家在临床上使用的治疗痰饮所导致的内伤杂病时，都会用到茯苓、桂枝、白术这一核心药组，充分体现了该药组能利(水)、能温(阳)、能健(脾)。

5 小 结

综上所述，茯苓、桂枝、白术确为治疗中阳不足痰饮病之不可或缺的核心药组，若缺失其中任何一味或将其任意拆分，必然影响该方温阳化饮、健脾利水之功效。通过对苓桂术甘汤核心配伍组成结构进行论证，阐明其配伍意义及特点，触类旁通，引导出与此核心配伍药组相类方剂，将可起到化繁为简，事半功倍的作用，为深入研究治疗痰饮病方剂的配伍规律，指导临床针对痰饮病治疗的选药用方以及研制新药提供可借鉴的依据。