中西医结合治疗化疗引起的顽固性呃逆临床观察

李本林 王 健 骆敬超

呃逆是喉间呃呃连声，声短而频，令人不能自制为主症的病症[1]。中医认为该病基本病机为胃气上逆，膈气不利，西医则认为该病是由横膈膜痉挛收缩引起的。大多数的呃逆经过短暂治疗症状会消失或明显的减轻，若呃逆频繁或持续48 h以上，则称为顽固性呃逆[2]。从临床来看，引起顽固性呃逆的原因较多，肿瘤病人的化疗就是常见的原因之一。

化疗是治疗恶性肿瘤的重要手段之一，由于该类药物的选择性不强，在杀灭癌细胞的同时，对正常的人体细胞也有很大的损伤，引起一系列的不良反应，顽固性呃逆就是常见的一种临床表现。病人一旦出现顽固性呃逆，就会严重影响饮食、休息、治疗，是临床上一个非常棘手的问题。中医科为解决这一难题，将2016年3月—2019年3月治疗的64例顽固性呃逆患者作为研究对象，开展临床对照研究，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料64例顽固性呃逆患者，全部为其他科室要求会诊的患者。这些患者均为住院治疗的肿瘤患者，原无呃逆的症状，后在化疗过程中出现，就诊科室已对其呃逆症状进行了相应的治疗。观其治疗方法，主要为肌注胃复安、氯丙嗪、山莨菪碱，效果不明显，甚至无效。按随机数字表法将符合纳入标准的64例顽固性呃逆患者随机分为治疗组和对照组。64例患者中，男37例，女27例；年龄最小者35岁，年龄最大者82岁，平均年龄64岁；呃逆连续2 d 23例，3 d 17例，4 d 15例，5 d及以上9例。通过单因素方差分析，2组在性别、年龄、症状等参数方面比较，无明显差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 诊断标准根据 《现代中医临床诊断学》[3]中的诊断标准拟定: 1)喉间频频作声，声音急而短促，难以自制; 2)常规治疗后呃逆仍持续，时间超过 48 h 者;3)呃逆呈间歇性或持续性发作。

1.3 纳入标准1)原无呃逆的症状，后在化疗过程中出现；2)原科室治疗效果差或无效；3)未采取过中医方法治疗，现愿意接受者；4)无山莨菪碱使用禁忌症。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法治疗组口服加味旋覆代赭汤联合穴位注射山莨菪碱治疗。1)穴位注射山莨菪碱：患者因呃逆症状严重，非常痛苦，宜先采取快速缓解呃逆的方法。取内关和足三里，常规皮肤消毒，取1 ml和5 ml一次性注射器各1支，各抽取山莨菪碱1 ml和5 mg，用1 ml一次性注射器针刺内关穴，用5 ml一次性注射器针刺足三里，刺入后提插捻转, 出现酸、胀等得气感后, 回抽无血，将药液注入，注射完毕压点, 创可贴敷贴。治疗过程中，山莨菪碱的药量可据病情调整，并严格观察患者的反应，尤其是山莨菪碱的不良反应。3 d为一个疗程，最多2个疗程。3)口服中药：中药以旋覆花代赭石汤为基本方加减: 旋覆花12 g, 代赭石30 g, 人参10 g,清半夏9 g, 炙甘草9 g, 白术20 g,茯苓 10 g, 木香9 g, 枳实12 g，生姜6 g。药品采用广东一方制药厂生产的袋装中药颗粒制剂。使用方法：将上述中药撕开倒入一带盖的容器内，加入新开的热水约200ml,用筷子搅拌几下盖盖闷泡15 min，待温度适宜时，再搅拌均匀，一次服用。服用时间：呃逆严重的患者，待穴位注射起效后立即服用；发作有间隔期的患者，在未发作期内服用；症状减轻后不影响进食的，在饭后半小时后服用。服用周期：7d为一个疗程，最多2个疗程。3)预防复发方法：预防复发可分2种情况区别对待：化疗中的患者每日口服加味旋覆代赭汤，直至本次化疗结束；未完成化疗周期的患者，在下一次化疗前，提前3 d口服加味旋覆代赭汤直至结束。对照组口服加味旋覆代赭汤联合针灸治疗。1)针灸：先取内关、足三里进行针灸,7 d为一个疗程，最多2个疗程。2)口服中药：加味旋覆代赭汤，方法同治疗组。3)预防复发方法：同治疗组。

1.4.2 观察指标1)观察2组患者分别使用穴位注射及针灸治疗后呃逆开始减轻的时间，以15 min为一节点，连续观察90 min；2)观察加服中药后呃逆减轻的程度，分痊愈、显效、有效和无效4个等级。

1.4.3 疗效评价标准将患者的治疗效果分为痊愈、显效、有效和无效4个等级。痊愈:经过治疗, 患者呃逆的症状完全消失, 且在4周内其病情未复发；显效:经过治疗, 患者呃逆的症状基本消失,在4周内其病情虽偶有发作, 但持续的时间短且无需治疗即可自愈；有效:经过治疗, 患者呃逆症状持续的时间及发作的次数与治疗前相比明显减少, 呃逆症状每天持续的时间≤6 h, 每分钟呃逆的频率≤3次；无效:经过治疗, 患者呃逆症状发作的次数未减少甚至在增多。总有效率= (痊愈例数+显效例数+有效例数)/总例数×100%[4]。

1.4.4 统计学方法运用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析，计量资料采用百分比(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 穴位注射和针灸起效时间见表1。

表1 2组患者穴位注射和针灸起效时间比较

注：与对照组比较，P<0.05 ； 时间为观察节点，非真实起效时间

2.2 临床疗效见表2。

表2 2组患者临床疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 典型病案张某，男，72岁，因咳嗽，吐痰伴有胸闷20余天，加重2 d来院就诊。胸部强化CT示：右上肺癌并肺门纵膈淋巴结及胸膜转移，左肺下叶结节，考虑原发或转移；支气管镜病理(右肺上叶前段开口处新生物活检组织)示：小细胞癌。入院当日给予生理盐水+依托泊苷160 mg/d静脉输液，第2天上午继用该药，10点左右，病人开始出现呃逆的症状，10：50肌注甲氧氯普胺10 mg，无效，呃逆症状也越来越明显，17:30又肌注山莨菪碱10 mg,效果不明显，水米难入，夜不能寐，第3日又分时注射甲氧氯普胺10 mg、山莨菪碱10 mg，呃逆症状仍无改善，病人痛苦不堪，第4日上午8点请中医科前去会诊。刻下见证：病人表情痛苦，呃声连连，说话声也不得续，舌质淡，苔薄腻，脉沉弦。初诊：呃逆，证属胃气虚弱，痰浊内阻，拟健脾祛痰和胃，降气平呃。治法：首先取病人右侧(因左手输液)内关、足三里穴位各注射山莨菪碱5 mg,30 min后，症状减轻，1 h后症状消失；其次，趁病人无呃逆之际，口服加味旋覆代赭汤，治疗当日未复发，次日重复治疗无呃逆出现，后停用穴位注射单服中药5剂，期间未再复发。

3 讨论

《黄帝内经》并无呃逆之名，其记载的“哕”即包含本病，认为哕的病机为胃气上逆，病及肺胃。元代朱丹溪始称之为“呃”，《格致余论·呃逆论》云：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也。”明代张景岳进一步确定呃逆病名，《景岳全书·杂证谟·呃逆》指出：“然致呃之由，总由气逆”。至清代李中梓《证治汇补·呃逆》系统提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而挟热者，当凉补。”至今仍有一定的指导意义。

中医学中无化疗导致呃逆的正式记载，从当下的教课书中也难以寻及。报道中的64例患者本无呃逆症状，使用化疗药物后出现该症状，故应从因药致病来考虑。林洪生教授[5]认为，化疗药物也是“毒邪”的一种，肿瘤患者在接受化疗杀伤肿瘤细胞的同时，自身正常的组织细胞也会受损，机体免疫系统也会遭受不同程度的损伤。“毒邪”伤人正气，形成了虚实夹杂证，以邪为标，虚为本，故防治大法当益气补正虚, 降气止呃逆。根据2组对比结果，在临床治疗方面，方剂选用旋覆代赭汤为基本方加味，穴位选用内关、足三里，注射的药物选用山莨菪碱。

旋覆代赭石汤出自张仲景的《伤寒论》，原文：“伤寒发汗，若吐若下解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之”。在临床上，使用该方治疗呃逆比较广泛，有关报道也不少，正是受同道的启发，本报道也以该方为基本方组成了相对固定的方剂。旋覆花性温，通散，可下气，消痰涎，降逆以除呃；代赭石苦寒，平肝、降胃、镇冲，尤以降气血上逆见长；人参甘温益气，健脾养胃；白术苦温，健脾燥湿，加强益气助运之力；茯苓甘淡，健脾渗湿；木香行气止痛健脾消食；枳实破气消积、化痰散痞；清半夏燥湿祛痰、降逆止呃；生姜降逆止呕；炙甘草益气和中，调和诸药。其中代赭石在此方中作用重大，量小不能见效，需重用，取其能助旋覆花、清半夏降胃、镇冲，助人参以辅助正气，也借其重坠之性以化人参升浮之性。现代药理研究认为，旋覆代赭汤能促进正常状态的小鼠胃排空。旋覆花、党参、代赭石、对小鼠胃底条肌收缩具有显著的促进作用[2]。

以传统的针刺穴位疗法治疗顽固性呃逆是临床常用的一种方法，通常取内关、足三里等穴位。内关为手厥阴心包经之络穴, 与手少阳三焦经相表里, 同时内关亦为八脉交会穴之一,与阳维脉相通，善治胃、心、胸及情志失和、气机阻滞的病变, 可宁神和胃、理气降逆；足三里[6]是足阳明胃经合穴，胃肠病主穴，有和胃降逆之功效，治呃逆。针刺治疗本病有良好的效果，是因为当化疗药物导致的膈肌痉挛刺激进入中枢神经系统时，如患者接受针灸，针刺刺激兴奋了相关穴位深部感受器，产生了神经冲动，并传导至中枢神经系统，两种相异的传入信号，在到达大脑皮层形成感觉的整个过程中，和在中枢神经系统的许多水平中彼此以一定的方式发生不同程度的相互作用，由于针灸刺激占优势，化疗药物对胃和食道产生刺激就会受到抑制，这样就可以减轻或者缓解化疗药物所致的膈肌痉挛[7]。

穴位注射疗法是在针灸基础上发展起来的中西医结合治疗方法, 既提供了针刺穴位的经络效应, 又发挥西药的治疗作用。穴位注射疗法所注射的药物为针刺提供了特异性穴位刺激物, 延长了穴位针刺作用的时间, 提高了穴位针刺治疗的效果。同时, 穴位注射又为药物提供了一个特色给药途径, 在减少药物用量、降低药物不良反应的同时提高了临床疗效[8]。

山莨菪碱为抗胆碱药，能解除乙酰胆碱所致平滑肌痉挛，也能解除微血管痉挛，改善微循环、对胃肠道平滑肌有松弛作用，并抑制其蠕动，是以临床用来抗休克，解除内脏的绞痛等。随着研究的不断深入，人们又有新的发现：山莨菪碱能抑制大脑皮质中枢, 调节植物神经功能, 阻滞交感神经活动, 减轻迷走神经张力增高, 中断疾病的发生和发展[9]；能通过阻断网状结构上行系统, 抑制延髓催吐化学感受区附近的反射中枢而起到缓解呃逆的作用；同时由于山莨菪碱是M胆碱受体阻断剂, 可阻断乙酰胆碱对M受体的兴奋作用,由于其拮抗M受体释放的作用, 故可松弛平滑肌解除膈肌痉挛, 缓解呃逆[10]。鉴于山莨菪碱具有疗效确切、毒性低、不良反应少、临床应用安全可靠等优点, 故临床选用其作为穴位注射药物治疗顽固性呃逆。

中医、西医本是不同的理论体系，各自具有不同的特点，随着医学的不断发展深入以及人们观念的转变，中西医配合诊治疑难疾病的优势已经凸显。就治疗顽固性呃逆而言，现今不再是仅仅依靠传统的针灸，而是在其基础上有了新发展，有关报道也屡见不鲜：范瑞华等[11]采用针刺联合甲氧氯普胺双侧足三里穴位注射治疗顽固性膈肌痉挛(呃逆)，结果显示，治疗组总有效率94.64%，对照组即单纯肌注甲氧氯普胺，总有效率71.42%，治疗组疗效优于对照组(P<0.01)；陆清昀[12]用口服加味丁香柿蒂汤联合穴位注射山莨菪碱法治疗恶性肿瘤相关性呃逆的有效率为92%；吴房[13]使用甲氧氯普胺及山莨菪碱交替注射足三里、内关穴位，再合用旋覆代赭石汤为基础方，治疗顽固性呃逆50例，总有效率96%。这一结果说明，治疗方法的创新是提高疗效的必由之路。

本报道将传统针灸治疗方法，改为穴位注射，其实是取中医之根本，求西医之速效，以达起效快、疗效维持时间长，以期达到临床治愈的目的，故口服加味旋覆代赭汤联合穴位注射山莨菪碱治疗化疗引起的顽固性呃逆具有较高的临床推广价值，值得临床验证。