温病学理论对皮损辨证的指导及应用

李静，唐方，王红梅

（1.天津市妇女儿童保健中心，天津 300070；2.天津医科大学总医院，天津 300052；3.天津市中医药研究院附属医院，天津 300120）

温病学说是以叶天士、吴鞠通、王孟英为代表的医家提出的一套理论体系，广泛应用于临床各科，对于皮肤病的诊治发挥了巨大作用。温病学理论中专门有关于斑疹的论述，而斑疹是皮肤病外在的主要表现，温病学理论对皮损辨证有很大的指导意义。

1 斑疹辨证

“斑疹”是温病表现于体表的特殊体征，也是现代皮肤病最主要和常见的皮损表现，斑疹的辨证有助于明确病机、了解疾病轻重及评估疾病预后，在温病和皮肤病的诊断上占有重要地位。

1.1 温病中“斑疹”病因和所对应的皮肤疾病 温病学中的斑疹是发于肌表的红色皮疹，因形态不同又分为斑和疹2种。叶天士《外感温热篇》指出“点大而在皮肤之上者为斑，或云头隐隐，或琐碎小粒者为疹。”具体到现代皮肤病来说，并不能简单地从字面上认为温病中的“斑”是红斑，“疹”是斑丘疹或丘疹。皮肤病学的斑疹是由皮肤组织病理变化直接产生，红斑是真皮内血管暂时性扩张、充血而致皮肤呈红色，用手压迫红色可变淡或完全消失；出血斑由毛细血管破裂后红细胞外渗到真皮内所致，按压不会褪色；丘疹则由表皮或真皮浅层细胞增殖或炎细胞浸润引起，是一种实质性皮损，故不会出现温病学“疹”一样压之褪色的情况。从皮损形成原因来看，温病学的“斑”可以等同于出血斑，“疹”类似于炎症性红斑，往往临床不易区分，常出现“夹斑带疹”、“举斑以赅疹”，统称为斑疹的情况，均有温病作为一种急性热病，发展迅速，病情深重的特点。相当于现代皮肤病中有发斑、发疹类的皮肤病，如紫癜类皮肤病、感染性皮肤病（风疹、麻疹、猩红热、幼儿急疹、多形红斑、丹毒）、结缔组织病（红斑狼疮）、物理性疾病（夏季皮炎、日光性皮炎）、皮炎湿疹类（湿疹、接触性皮炎、药疹）等。

就病因来说，陆子贤提出“斑为阳明热毒，疹为太阴风热”，认为斑乃阳明热盛迫血外溢，外发肌肉所致，邪之重心偏于血分，病因为热毒，乃气血两燔之征象；疹多为太阴气分邪热内迫于营，血络瘀阻，外发皮肤，邪之重心偏于气分，病因为风热，属于风热邪气侵袭手太阴肺卫，同时又窜入营分而导致卫营同病，病情较浅。温病学中“斑疹”辨证对皮肤病辨证有指导意义，具体而言，荨麻疹的风团及感染性皮肤病中风疹、麻疹的初起，病理表现多是组织间的炎性水肿，病位多在卫分或气分；红斑狼疮、紫癜等，则是真皮内毛细血管破裂后红细胞外渗，属于营血同病或气血两燔，多从血分论治，这样又将斑疹辨证治疗与卫气营血联系一起。

1.2 “斑疹”外现对感染性发疹性皮肤病的临床意义 斑疹的出现说明热邪已经深入营分、血分，视为重证，如紫癜、血管炎、红斑狼疮、药疹等，斑疹的出现、增多、色泽的加深是预后不好、病情危重的表现。但是从另一个角度来看，温热病中发斑、发疹并非逆转，它的出现说明营分或血分的热邪有向外的趋势，是热邪寻找出路，病情向好的方面转归[1]。特别是感染性发疹性皮肤病，如麻疹，在斑、疹将发未发之际，往往出现发热、头痛、咳嗽，随着热势增高，继而烦躁，口渴，自耳后发际出现鲜红色斑丘疹，直至疹子出齐，热度减退，皮疹依发布顺序渐次消退，咳减，胃纳转佳。出疹前的种种症候是热邪郁在体内发泄不出，待斑、疹发出并透齐之后，毒邪外泄，热象减轻，病情渐愈。发热及热势的变化与皮疹出现的时间，是疾病诊断的要素，也是判断疾病好转（向愈）的依据，因此“使该发之斑疹发出”已成为治疗“斑疹”病证的重要法则之一。

斑、疹的出现可以判断疾病预后。感染性发疹性皮肤病“斑疹”发出之后有病情减轻者，也有病情并不减轻，甚至越来越重者。这是因为其预后除依据发热及热势的变化与皮疹出现的时间辨别外，还需通过对斑疹形态、色泽、疏密等多角度观测，也是判断病证进退转折的关键。一般来说，斑、疹的色泽红活荣润为顺；色黑，标志热毒极盛，病情危重，“深红者较淡红为稍重，亦血热之象”、“色艳如胭脂，此血热之极，较深红为更恶”、“紫赤类鸡冠花而更艳，较艳红为火更盛”，正如雷少逸所说“红轻，紫重，黑危”；每一种感染性皮肤病的出疹有其固有的顺序，如果不是按其该有的顺序出疹，往往提示预后不好；斑疹数量及分布的疏密状态也对疾病进退的预测有指导意义。数量少，提示出疹不透，将有内陷或生变证的可能；数量过多，说明热邪深陷严重。分布稀疏均匀，说明热邪轻浅，邪出有路，多预后良好，属顺证；分布稠密，融合成片，说明热毒深重，预后不佳，属逆证。正如叶天士说：“宜见而不宜见多”。

此外，结合全身症状的综合分析亦是判别病症进退的要素之一。如果斑、疹透发之后热势降低，神清气爽，说明通过发斑、发疹热邪有出路而外达，外解则里和；如果斑、疹发出后热仍不解，甚或反升，或者斑、疹刚刚少许发出，就不再向外透发，提示正气衰败，无力托邪外出。以麻疹为例，皮疹自耳后开始，渐及全身，初起稀疏鲜红，逐渐稠密，3～4 d内出齐，热度下降，此为顺。如皮疹未发透即骤然隐退，或皮疹稀少，颜色黯淡，迟迟不能透发者，应警惕中毒性麻疹、休克性麻疹或出血性麻疹的发生。因此温病学家提出：针对麻疹重在掌握宣透、清解、养阴3个法则[2]。其中宣透尤为重要，即早期促使疹出透齐，则病症顺；若该透不透，或透不得法，或不该透而宣透太过，反而造成不良后果，故又称早没为逆。

由此看来，温病学理论中通过斑、疹的色泽、分布稀疏与致密、出疹顺序、以及数量多少，是判别病证性质与进退的独特而严谨的观察方法，不仅为医者们今天制定斑疹病证临床定性加定量的客观化诊断标准提供了坚实的论据，并为感染性发疹性皮肤病的中医辨证论治、预后分析提供了理论依据。

然而，对于紫癜类皮肤病、红斑狼疮、多形红斑、血管炎性皮肤病，虽也有“斑疹”的特点，但临床皮损不宜多见，不宜透发。因此，辨病为先，病证结合[3]。所以运用温病斑疹辨证进行皮肤病的治疗切不可生搬硬套。

2 治疗方法及禁忌

温病大家叶天士与吴鞠通分别提出了卫气营血与三焦的治疗原则，其中叶天士总结的“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血……”是皮肤病治疗的基本法则。根据疾病变化发展深浅、病理损害程度及表现，银翘散、桑菊饮、白虎汤、清营汤、犀角地黄汤、清瘟败毒饮等广泛地适用于皮肤病的辨证治疗。

同时，温病斑疹也有禁用升提之戒，如《温病条辨》云：“斑疹，用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉，……此治斑疹之禁也”，但在与其相关的皮肤病治疗中并非绝对。例如麻疹，初热期强调重在宣透，以升麻、葛根为主药，即便到了出疹期，仍在辛凉解毒的基础上，可酌情加升麻、葛根、牛子、淡豆豉等，这与叶天士提出“急急透斑为要”一致，使热在营血分而发出的斑疹顺利外透，邪热不致壅结于里之意，即透达热毒，也是“斑宜清化，疹宜透发”的体现。但如果斑已融合成片，应凉血化斑，而不能再用宣透药物，如重症药疹，多伴有高热、神志不清、口渴、便干、舌红苔燥、脉数，病机多属毒热弥漫、气血两燔或营血同病，则需大剂量清热凉血解毒，重者兼以攻下，去其壅塞，使气血通畅，以清瘟败毒饮加减治疗，切不可误用升提之法，否则反而使热毒更为燔炽，变证丛生。此外，日光性皮炎、红皮病等表现为炎症性红斑的皮肤病也是绝对禁用宣透、升提之品，对此，清代汪日桢在《温热经纬》中进一步总结“凉血清热解毒”，更是广泛应用于现今一些重症皮肤病的治疗中。

3 对其他原发性或继发性皮损的指导意义

皮肤病的皮损临床表现多样，除“斑疹”以外，还有风团、水疱、结节、囊肿、鳞屑、糜烂、溃疡、瘢痕、苔藓样变等损害[4]，单纯温病学辨证难以概括，需结合脏腑、八纲辨证等综合判断。

一般来说，风团多见于卫分或气分，风团色白多伴有发热恶寒，有汗或无汗，遇冷加重，多见卫分，属风寒外袭肌表；色红或赤，多辨气分或气营甚或营血同病；色暗为血瘀；久不消退者为气虚。

水疱多见于湿疹、接触性皮炎等，由风、湿、热、毒所致，水疱基底皮肤潮红者乃气营同病或气血两燔；疱液浑浊或脓疱者为兼夹湿热或湿毒。

结节者乃实质性、局限性皮损，结节色紫红、按之疼痛者为气血凝滞，如结节性红斑；皮色不变、质地柔软者为气滞、寒凝结聚，如皮肤囊肿。

鳞屑多属热盛伤津，鳞屑肤底红而干燥起屑多为血热风燥；肤底色淡红多血虚风燥；油腻者多为气分夹湿或湿热互结；糜烂渗出者，多伴有胃纳不适、腹满腹胀、呃逆反酸、大便质稀或不畅，为湿热蕴结或中焦脾胃不和。

临床中，多数皮肤病表现复杂，皮损多样，同一个病人既有红斑、丘疹、水疱、糜烂，又有皲裂、干燥脱屑，或伴有皮下瘀斑、抓痕，或随着病情发展皮损表现也有主次的变化，如银屑病，初期往往为点滴状红斑、丘疹、鳞屑，伴有咽痛、发热，多因感受时令之邪，属卫分，随着皮疹增多扩大，融合成片色红或暗红，乃血热蕴于气分或营血分，红斑基础上大量脓疱甚则融合成脓湖，伴糜烂渗液，或高热，乃热毒炽盛兼感湿邪，湿毒煎灼肉腐成脓。由此看来，皮损辨证看似是对皮肤异常表现的望诊和触诊，但还需要结合全身症状，四诊合参，温病学理论可以指导部分皮肤病的辨证，但并非全部，还需要结合脏腑辨证、八纲辨证等综合考虑，这是皮肤病皮损所特有的，也是其治疗复杂的原因。

4 病案举隅

患儿女，7岁。2018年12月11日就诊：1周前不明原因发热，最高 39.2°，口服“希刻劳”2 d，4 d 后热退，第3天发皮疹，逐渐增多，现累及面、躯干、四肢，密集细小红色丘疹、斑丘疹，部分融合成片，大便干结，3～4 d一行，咽喉肿痛色赤，扁桃体肿大Ⅱ°，双下肺可闻及散在中湿鸣音，舌尖边红苔白厚腻有芒刺，脉滑。诊断：烂喉丹痧（猩红热）。证属疫毒兼夹湿热浊邪困于中上焦，上蒸咽喉、肺窍，外发肌肤。治以清透中上焦之邪，兼以分消上下之势以利湿。处方柴芩枳桔合蒿芩清胆汤加减。柴胡9 g、黄芩 15 g、枳壳 9 g、桔梗 15 g、青蒿 9 g、清半夏 6 g、茵陈 9 g、滑石 10 g、射干 10 g、大贝 9 g、丹皮 10 g、赤芍10 g、夏枯草10 g和皂角刺9 g。5副，水煎服。二诊：皮疹消退，手足干燥性大面积脱皮，咽红，扁桃体Ⅱ°，舌红苔薄黄，脉滑。处方为：双花6 g、金银花6 g、桔梗 10 g、甘草 9 g、黄芩 10 g、瓜蒌 15 g、大贝9 g、夏枯草 10 g、皂角刺 9，紫草 9 g、茜草 9 g和白鲜皮15 g。7副，水煎服。三诊：仍有扁桃体肿大Ⅰ°，表面凹凸不平，咽部异物感，肺（-），处方：藿香12 g、川厚朴 6 g、清半夏 6 g、茯苓 15 g、苏梗 12 g、枳壳9 g、焦神曲15 g、连翘6 g和炙枇杷叶 9 g，10副。1个月后电联，诸证消。按：该患儿属于猩红热伴呼吸道感染，不可一见皮损色红、咽红赤、舌红而辨为“热入营血分”，四诊合参，考虑疫毒兼夹湿热浊邪困于中上焦，温邪夹湿出现“气病有不传血分，而邪留三焦”，治则“和解表里之半，分消上下之势”加利咽散结、清热解毒之品，重在疏利少阳气机，宣郁透邪，并不受困于“斑疹……禁用升提……禁升麻、柴胡……若一派辛温刚燥，气受其灾而移于血，岂非自造斑疹乎？”二诊，咽部症状为主，邪在卫分，邪轻病浅，以辛凉轻清的银翘散加减，使邪气外达。三诊，方以藿朴夏苓、二陈汤合方，再加清肺胃通腑之品，治在中焦，正如章虚谷所言“湿热之邪，始虽外受，终归脾胃”。

综上所述，温病理论与皮损、与皮肤病既有联系又有区别，可以借鉴温病学的辨证方法、治疗方剂、用药禁忌指导皮肤病治疗，但又不可简单地划上等号，辨病结合辨证、卫气营血及三焦辨证结合六经、脏腑辨证，充分发挥中医辨证论治的特点，值得进一步挖掘，为我所用。