柴胡桂枝汤在过敏性紫癜治疗中的应用

孙昂远，安立辉，孙德飞，王珍，张婷婷，金春林，李铁男

（1.沈阳市第七人民院，辽宁 沈阳 110003；2.中国医科大学附属盛京医院沈阳雍森医院，辽宁 沈阳 110034）

过敏性紫癜（Henoeh-Schonlein purpura，HSP）相当于中医的葡萄疫，明代陈实功撰著《外科正宗》中说：“其患多生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症，自无表里，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人”。一般认为外感四时不正之气、饮食不节、劳伤过度致热伤血络，亦可因气虚不摄，血瘀阻络而发生本病，中医一般分为四种证型进行治疗。目前对腹型和反复发作者，据笔者观察，临床中部分患者单纯按照现行HSP诊疗指南应用，疗效也并不理想。西医常用激素和免疫抑制剂治疗，疗效短暂、停药易复发，且伴随一定的不良反应。近年，笔者临床应用柴胡桂枝汤加减治疗取得满意疗效，为探讨其机制，现浅述如下。

1 关于HSP

HSP在2012年Chapel Hill会议新的血管炎命名共识中，正式更名为IgA血管炎（IgA vasculitis，IgAV）。本病是一种由自身免疫复合物介导的系统性血管炎，引起Ⅲ型变态反应。血管壁IgA1沉积，通过激活补体或直接激活细胞，进一步损伤内皮细胞，增加毛细血管通透性，释放大量的炎性因子：白细胞介素（IL）-1、IL-6、肿瘤坏死因子（TNF）、化学趋化因子等，中性粒细胞聚集血管内皮损伤随之激活微血栓的形成，加重局部组织的损伤，引起沉积处的炎性反应、局部水肿和出血、炎性细胞浸润[1]。常说的过敏是指Ⅰ型变态反应（如急性荨麻疹、过敏性鼻炎）和Ⅳ型变态反应（如变应性接触性皮炎）。所以，HSP虽然名字中包括“过敏”，但是并不是真正意义上的过敏。本病多见于儿童，以广泛的小血管炎为病理基础，皮肤紫癜、消化道黏膜出血、关节肿胀和肾炎等症状为其主要临床特征。其确切病因及发病机制至今尚未完全清楚，常常是遗传、环境（如感染）和免疫异常等因素综合作用的结果。其免疫学发病机制主要与体液免疫紊乱、细胞免疫失衡、大量炎性因子释放等有关。临床常见于柴胡体质或黄芪体质，胃肠功能失调，在反复上呼吸道感染、扁桃体发炎后诱发本病。

2 关于柴胡桂枝汤

柴胡桂枝汤是《伤寒论》中治疗太阳少阳合病的经典方剂，《伤寒论》第146条论述：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”用于治疗外感病六七日，太阳表证未解，邪气内陷于半表半里，太阳少阳合并而引起的发热恶寒、恶心呕吐、肢体疼痛等症。《伤寒论·阳明病篇》第205条：“发汗多，亡阳谵语者，不可下，与柴胡桂枝汤和其营卫，以通津液后自愈。”《金匮要略·寒疝病门》：“治心腹卒中痛”。本方是小柴胡汤、桂枝汤各减其半量合方而成。小柴胡汤，为和解少阳的代表方剂。方中柴胡，《本经》谓：“苦，平。主治心腹，去胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新。”可知能除寒热邪气，解胸胁苦满；黄芩除热止烦；半夏生姜逐痰饮，降逆止呕，调和胃气；参、枣、草益气和中，扶正补虚，药共7味，寒温并用，攻补兼施，可疏利三焦，宣通内外，调畅气机，故为和解之第一方。日本研究本方对对孔窍疾病：如鼻炎、扁桃体炎等疗效明显，且有调节免疫，改善体质作用。用于改善体质是不必局限于小柴胡汤四大主症。欧阳卫权[2]对小柴胡汤特有体质临床体会：体质消瘦、筋骨质、易感冒、咽痛、扁桃体发炎、颈部淋巴结肿大；头汗多、鼻根发青、食纳差、咽干、口苦、好动、脾气大、睡眠易醒、便干等。此种体质应用本方加减，多能奏效。桂枝汤有“群方之冠”之称，桂枝，《本经》谓：“味辛，温，主治上气咳逆，利关节，补中益气。”辛能解散风邪，温能扶阳散寒，甘能益气生血，合芍药酸苦微寒，能益阴敛血，内和营气。又合枣、草以兹津液，使营卫得调。对于许多过敏性疾病，桂枝汤也大有用武之地。本方故可调和营卫，和解表里，燮理阴阳。小柴胡汤与桂枝汤都是外治疗感冒咳嗽，内调理肝胆脾胃的处方，两方相合，临床用途十分广泛。随着后世医家的发挥应用和临床研究的发展，本方已不仅仅局限于治疗感冒，更拓展应用于多系统疾病的治疗。小柴胡汤治疗往来寒热，可以理解为反复发作，根据“休作有时”的方证特点，对反复发作性疾病可以选用本方，一些定时发作性疾病也可使用本方[3]。桂枝汤调和营卫，营是营血，可以理解为血管内血液，卫可以理解为血管壁和血管外支持结构，血管炎就是血管壁的炎性反应，可以看做是一种特殊形式的营卫失和，HSP就是IgAV。1例少年男性，患病半年多，有发作性腹痛及血尿，双小腿密集紫癜。据《金匮要略·寒疝病门》：“治心腹卒中痛”，予本方2次，腹痛和紫癜消失，血尿（-），尿蛋白2个月后转阴。服用半年，痊愈，随访3年无复发。另1例为妇女，患血小板减少性紫癜，腹痛、衄血、口腔出血、皮肤紫癜，服用此方最后痊愈[4]。

3 治疗

笔者应用本方治疗HSP取得满意疗效，现经验总结如下：对脾胃功能正常、单纯型紫癜伴有反复上呼吸道感染、扁桃体炎，柴胡桂枝体质者以柴胡桂枝汤加连翘、桔梗和石膏为宜[5]。阳明证伴血热、经常衄血者以柴胡桂枝汤合三黄泻心汤效佳。血热妄行明显者以柴胡桂枝汤合犀角地黄汤（生地、赤芍、牡丹皮、紫草）。腹型紫癜，腹痛明显者以柴胡桂枝汤合芍药甘草汤或虚劳不足者合小建中汤。上消化道出血、吐血明显者以柴胡桂枝汤合柏叶汤，治疗上消化道出血、胃癌出血效果明显。伴胃炎、胃溃疡，胃痛明显伴有潜血者合甘草粉蜜汤（甘草18 g、白蜜45 g和白芨10 g），白芨祛瘀定痛、止血；效果更好[6]。太阴证虚寒便血者以柴胡桂枝汤合黄土汤或桂附理中丸为好。此外，出血明显者加胶地止血，阳虚气不摄血者加附子，关节型关节肿痛者以柴胡桂枝汤加牛膝、薏苡仁。伴瘀血者以柴胡桂枝汤合桂枝茯苓丸。血虚血瘀夹水饮者以柴胡桂枝汤合当归芍药散。血虚血寒四肢厥寒者以柴胡桂枝汤合当归四逆汤。下肢水肿、舌胖大、苔滑润等水饮表现者以柴胡桂枝汤合五苓散或真武汤为宜。黄芪体质虚胖患者伴下肢水肿者以柴胡桂枝汤合防己黄芪汤。肾炎尿蛋白明显者以柴胡桂枝汤加黄芪，即黄芪桂枝五物汤，肾炎必有血瘀予桂枝茯苓丸活血化瘀，黄芪降尿蛋白。以柴胡桂枝汤为基础，通过六经辩证进行上述合方加减治疗效果明显，改善体质，去除诱因，预防复发。

4 典型病例

病例1，患者女，6岁，主诉：四肢起瘀点瘀斑伴膝踝关节肿痛7 d。现证见：四肢瘀点瘀斑伴膝踝关节肿痛，舌尖红质暗，苔白，脉浮弱。纳差，睡眠易醒，夜间易出汗，便秘结。查体：面黄肌瘦，咽红，扁桃体Ⅲ大、有脓点，腹部脐周压痛，无反跳痛。专科：四肢密集分布米粒至甲大小瘀点瘀斑，以下肢为重，压之不褪色，散在黄豆大小血疱，膝关节、踝关节红肿，触痛阳性，活动障碍。病来咽痛，晚间低热，体温波动于37.0～38.0℃，口干口渴，进食后恶心呕吐，经常衄血。平时挑食，爱发脾气，性格急躁。经常感冒，扁桃体炎反复发作。便常规潜血（＋＋），尿常规隐血（＋＋），尿蛋白（＋）。患者素体中焦脾胃不足，属虚劳体质，此次HSP发生由外感引发，外感风寒7 d后病邪由太阳传入少阳，故见发热、关节疼痛、咽痛、口干、口渴、微呕，舌尖红质暗，苔白，脉浮弱，结合患者症状体征及舌脉四诊合参制辨为位太少合病兼有虚劳不足证，治法：疏风散寒，调和脾胃，清内热解毒，故于柴胡桂枝汤合小建中汤加丹皮、生地、连翘、桔梗和石膏。方：柴胡6 g、黄芩5 g、姜半夏5 g、党参 5 g、生姜 3 g 大枣 15 g、炙甘草 5 g、桂枝5 g、白芍 5 g，赤芍 5 g、饴糖 15 g、连翘 15 g、桔梗5 g、生石膏 15 g、丹皮 5 g和地黄 5 g。1 副/d，7 d，水煎取150 mL，少量频服。1周后二诊，热退，疹消，四肢散在黄褐色素沉着，关节肿痛消退十之八九，口干口渴咽痛缓解。便隐血消退，尿常规同前。舌淡红苔薄白脉弦，食纳好转。前方去桔梗、石膏、赤芍，加焦三仙、鸡内金、炒桃仁，方药：柴胡5 g、姜半夏3 g、党参 5 g、生姜 3 g、大枣 15 g、炙甘草 5 g、桂枝 5 g、白芍10 g，饴糖15 g、地黄5 g、炒桃仁5 g、焦三仙和鸡内金各10 g，14副，煎服法同前。三诊，食纳大增，活拨爱动，夜眠佳，夜间盗汗减轻，体质量增加2 kg。关节肿痛消失，活动自如；四肢实在色素沉着，未再出现衄血，尿常规正常。舌淡红苔薄白脉滑。偶有怕冷，夜间偶有惊醒出汗，手足心热，前方去黄芩、丹皮、桃仁、焦三仙、连翘，加龙骨、牡蛎、防风，意小柴胡汤合桂枝加龙骨牡蛎汤，方药：柴胡5 g、姜半夏3 g、党参5 g、生姜3 g、大枣15 g、炙甘草5 g、桂枝5 g、白芍 10 g，饴糖 10 g、地黄 5 g、龙牡各 5 g、鸡内金10 g和防风5 g，免煎颗粒1个月善后巩固疗效、增强体质。随访6个月，诸症霍然，感冒、扁桃体炎未再发，皮疹未反复，体质超过同龄孩童。

病例2，患者男，54岁，主诉：周身散在瘀点瘀斑，腹痛黑便2周。2周前急性胃肠炎后，出现腹痛黑便，周身逐渐出现米粒大小瘀点瘀斑。曾在某中医药大学附属医院以”腹型紫癜“收住院，口服清热凉血紫癜汤，腹痛便血加重，经普外科和脾胃科会诊予甲强龙40 mg/d静脉滴注5 d，效果不明显，患者自行出院来诊。现证见：周身密集瘀点瘀斑，腹痛便血，舌淡暗苔胖润齿痕瘀点，脉微细。纳差，恶性呕吐，心烦，口苦口干，胸闷，胁痛，四肢冰凉，畏寒，眠差，小便清长，大便量少色黑。查体胁肋，胃部压痛，无反跳痛。周身密集红色、黄褐色和褐色米粒大小瘀点。血红蛋白92 g/L，便常规潜血（＋＋＋），尿常规（＋＋），蛋白（＋＋）。既往经常饮酒，胃镜检查胃溃疡。考虑柴胡桂枝汤证伴脾阳虚气不摄血，合黄土汤加胡希恕甘草粉蜜汤；患者因前次中药后病情加重，心有余悸，拒服。经消化科会诊予地塞米松20 mg/d静脉滴注，同时予抑酸保护胃黏膜治疗，但腹痛便血时有反复，眠差更甚。由于消化科担心长期大量应用激素可能导致激素性溃疡，建议配合中药改善全身状况，故患者同意口服中药。此患者因饮食内伤脾胃，脾胃失和兼外感风寒而发病，故见腹痛、便血、纳差，恶性呕吐，心烦，口苦口干，胸闷，胁痛，应用寒凉药后损伤脾胃阳气，使寒邪加重，故见四肢冰凉，畏寒，眠差，小便清长，大便量少色黑，舌淡暗苔胖润齿痕瘀点，脉微细。四诊合参辩证脾胃不和，寒瘀凝滞，阳虚不足证，治法：温阳散寒，调和脾胃，化瘀止血。入院第16 d时方药：柴胡15 g、黄芩5 g、姜半夏 15 g、党参 15 g、炮姜 15 g、大枣 20 g、炙甘草15 g、桂枝 15 g、肉桂 5 g、白芍 30 g、饴糖 30 g、伏龙肝 40 g、阿胶 15 g、地黄 10 g、黑顺片 15 g、炒白术15 g和白芨15 g。先煎伏龙肝，滤去残渣，再煎其他药，最后烊化阿胶和饴糖，1副/d分2次温服，7 d。二诊，药后呕吐腹痛缓解，食纳见好，手足见暖，便潜血转阴，皮疹消退散在色素沉着。效不更方继服7副，同时地塞米松每隔3天减5 mg。口服中药汤剂2周后三诊，患者目光有神，口苦胸闷消失，舌淡暗，苔白润，脉弱，纳眠佳，偶有受凉便溏。前方去阿胶、伏龙肝和白芨，加当归补血汤、焦三仙和桂附理中丸。方药：柴胡10 g、黄芩5 g、姜半夏15 g、党参15 g、干姜 10 g、大枣 20 g、炙甘草 15 g、桂枝 15 g、肉桂 5 g、白芍 15 g、饴糖 30 g、黑顺片 10 g、炒白术15 g、茯苓15 g、黄芪15、当归10 g和焦三仙各15 g，15副服法同前。同时改强的松60 mg/d早1次口服，每3天减5 mg，1个月内激素减停，带药出院。四诊，予柴胡桂枝汤合理中丸免煎颗粒半量巩固1个月，面色红润，纳眠转佳，体质量增加8 kg，腹痛便血皮疹均未复发，尿便复查6个月无异常。

5 小结

HSP是临床多发、易反复的皮肤病，尤其是合并消化道损害，治疗比较棘手，常规应用糖激素和免疫抑制剂治疗，部分患者疗效不明显或者糖皮质激素减量困难，或者减量后病情反复迁延不愈，临床应用柴胡桂枝汤加减治疗本病可以提高疗效，长期应用可以改善患者体质，预防复发。经方虽不是中医学的全部，应该说是中医学的精华所在，是先人应用草药治疗疾病的智慧和经验结晶。以经方柴胡桂枝汤为基础，在辨病前提下针对个体进行辩证治疗，在辨病基础上的辨证与经方相结合具有广阔的研究前景和临床应用价值。