伤寒、温病与现代医学疾病对应探赜——兼与《论流行性感冒与伤寒、温病的关系》一文作者商榷

孟长海，王治英

(1河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2 河南中医药大学，河南 郑州 450046；3河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州 450008)

2019年，一场突如其来的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)疫情在全球蔓延，引发了世界性灾难。新华社援引世界卫生组织数据，截至2020年7月2日，全球COVID-19确诊病例达10 533 779例，死亡病例达512 842例[1]。在党和人民政府的坚强领导下，我国通过中西医结合的方式，特别是充分发挥了中医药作用，使疫情得到了控制，传统中医凭借伤寒、温病理论防控传染病的价值得到了新的证明和世界性关注。伤寒、温病“约等于”传染病的代名词又一次引起了学术界讨论。笔者在阅读苏芮、刘清泉《论流行性感冒与伤寒、温病的关系》[2]一文时，对其提出的“《伤寒论》是关于寒性流行性感冒(简称流感)辨证论治的专著”“伤寒和温病是外感热病两个互补的辨证体系，根据流感的临床表现，可以将其分为寒性流感和温热性流感两类”的说法有不同认识，现结合COVID-19疫情和个人体会，予以商榷。

1 COVID-19疫情下的伤寒、温病之争

COVID-19作为一种新出现的病毒感染性疾病，纳入到国家传染病管理，属中医疫疠范畴。关于COVID-19疫情的争议，并没有随着世界性的大流行而形成中医伤寒、温病属性的定论，至今还有不少学者对此探讨。

一是从国家卫生健康委员会、国家中医药管理局层面，先后发布8版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，从第三版开始对中医辨证进行了系统说明：本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气，病位在肺，基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”[3]。此版本主要依据温病立论指导治疗。到第四版时描述为“本病属于中医疫病范畴，病因为感受疫戾之气”，对“初期：寒湿郁肺”的判断使中医辨识在本质上偏向“寒湿疫”，以伤寒立论[4]。至第七版，虽有说法上的差异，且各地域学者有不同观点，但国家层面的中医认识基本定型。

二是全国上下没有形成统一的认识。在各地发布的诊疗方案中存在着不同的认识，依旧表现为温病、伤寒的争论。广东省方案认为初期为湿热郁肺[5]。天津学者研究认为“COVID-19患者初期发病时主要表现为发热多、恶寒少，咳嗽，咯痰……病在上焦肺卫，提示此阶段属于湿邪困表之证”[6]。河南学者认为“中医证型以寒湿郁肺证、湿热蕴肺证、疫毒闭肺证、湿阻肺胃证、湿遏肺卫证为主”[7]。湖北学者认为，立足点要针对“湿热疫毒”的病理表现及特点，离开了“湿热疫毒”就离开了主要病因[8]。国医大师熊继柏认为此次COVID-19属于温热浊毒之疠气引起的疫病[9]。

针对疫情伤寒、温病讨论文献很多，全国各地都有不同的治疗方案。与此同时，关于温病、伤寒属性辩论在网络、自媒体等都有表达。总体上来讲，一方面中医界公认COVID-19是中医疫疠的一种，认可中医具有治疗传染病悠久的历史和价值；另一方面，因地域、学者学术认识等不同而对伤寒与温病的判断不同。这很容易导致中医权威认识的缺失，究竟是温病还是伤寒，还需要中医界尽快给予权威的认知和判断。

2 伤寒、温病与现代医学疾病对应研究

关于伤寒、温病的本质以及与现代医学疾病的对应历来是研究的热点。学者主要围绕三个方面进行探讨。

2.1 伤寒和温病的关系

伤寒与温病的关系，推及《黄帝内经》《难经》，而张仲景《伤寒杂病论》形成了以伤寒病为中心的六经辨证体系；温病学的形成历时漫长，直到清代叶天士、吴鞠通创立卫气营血、三焦辨证体系之后才真正成为一门独立学科。伤寒、温病这两大体系的形成标志着中医治疗外感性疾病的理论和实践架构的成熟。

关于伤寒的概念至今还有讨论。伤寒之名首见于《黄帝内经·热论》：“人之伤于寒也则为病热”“今夫热病者皆伤寒之类也”[10]。伤寒有广义、狭义之分。《难经》第五十八难所言：“伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。”实际上，在《黄帝内经》中伤寒温病还是有明显区分的。《黄帝内经·生气通天论》曰：“冬伤于寒，春必病温……”《难经》广义伤寒论的提出，在形式上造成了伤寒温病的统一与矛盾。一方面以广义伤寒涵盖了狭义伤寒和温病；另一方面又把热病、湿温等无法明确归属，从而导致温病有热病、湿温，伤寒有热病、有卒中、有温病的状态。由此，在张仲景撰写《伤寒杂病论》时也对广义伤寒所涉及的卒中、温病、风温、伤寒等进行了阐述，而最终把重点放在了狭义伤寒。此后医家基本上演化为这样的理论体系，但随着历代对《伤寒杂病论》的推崇，外感热病、传染病伤寒法治疗占据了重要地位。正如吴鞠通所言：“医方之祖，必推仲景，而仲景之方，首重伤寒，人皆宗之”“晚近庸质，不知仲景，宁识伤寒，不知伤寒，宁识温病，遂至以治寒者治温”[11]。直到明代吴又可《瘟疫论》的出现，更多的医家逐渐发现用伤寒方治疗温病的不足，开始独立探索温病的发展逻辑，进而在明清时期出现了温病研究的大量成果。特别是《瘟疫论》还首次提出“疫气”的学说，从而也成为中医病原学研究的里程碑。不过遗憾的是，中医最终没有发现病原体的存在。

纵观历代研究，伤寒学家也主张将伤寒概念广义化，从而理所当然地将温病学的发展当作伤寒后续，计算为伤寒论的一部分。也有医家秉承两者相分离观点，在治疗方法上不同，阐述病因病机不同。这就形成伤寒学派与温病学派的分割化状态。吴鞠通在《温病条辨》序言中写道“伤寒为法，法在救阳，温热为法，法在救阴。明明两大法门，岂可张冠李戴耶？假令长沙复起，必不以伤寒法治温也”[11]。明确温病与伤寒病机、治疗的区别，也为温病学的发展起到了推动和奠基的作用。但从总体上讲，学术界认为“伤寒学说为温病学说的创立奠定了基础，温病学说是伤寒学说的继承和发展”[12]。

2.2 伤寒、温病与热病的关系

伤寒和温病的共同之处在于外感疾病，其中热病为主要外感病。《黄帝内经》有专篇论述热病。伤寒病治疗的集大成者张仲景从伤寒立论，对于疾病的传变、发热等建立了六经系统，对于发热性疾病的治疗取得了理想效果，以至于从汉至唐宋，《伤寒论》被视为治疗外感热病的“指南”，而温病又被直接认为就是治疗热病的学说。全国统编中医类规划教材《伤寒论选读》认为：《伤寒论》“原为外感病专著”[13]。全国统编第九版教材《伤寒论选读》云：“伤寒的涵义有广义和狭义之分。广义伤寒是一切外感热病的总称……而狭义的伤寒是指外感风寒，感而即发的疾病。[14]”《温病学》对于温病的认识，更多的是与传染病相对应。“温病是感受温邪而引起的，以发热为主症，多具有热象偏重、易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病”[15]。特别是外感性疾病一般以发热为主要表现，病位在肺卫；而时发流感、非典、COVID-19等也以咳嗽、发热等为主要表现，因此社会群体更多将发生的传染病理解为温病，从而把温病与热性传染性疾病对应起来。而实际上，伤寒、温病都有早期的特征，分别表现为发热和不发热。伤于寒而从本性，一直为寒证的表现，也可以由寒化热，而温病则表现为发热的表现。

伤寒、温病的分化性辩论最终还要落在疾病治疗本身。对于两者来讲，发病渠道、病因病机上存在着很多共性之处，因此历代医家对于伤寒和温病的判断往往会形成不同的意见。这就如COVID-19疫情的发生，中医界并没有针对病情病性做出准确的伤寒或温病属性判断。一是在该病发生之初，没有引起中医界的广泛重视。从大量的临床观察看，本病以发热、咳嗽、乏力为主要特征写入国家治疗方案，但实际情况是，这种明显的体征和症状判断已经忽视了对初发症状的掌握和判断，这个时期可能仅仅表现中风、肺卫表证，但因为缺乏重视而代之以流感、普通感冒进行治疗，或者不予关注而发展为肺部疾病。因此，在疫情发生早期，中医并没有确定的证据来描述是伤寒还是温病，以至于在疾病发生后会引发争论。二是COVID-19纳入发热病范畴。随着国家疫情防控力度的加大，COVID-19开始脱离中医视野进行集中管理，这时候发热成了全国统一化的管理指标。除了国家和各省市确定的定点医院外，中医个体化诊疗、医院门诊的诊疗都失去了诊疗患者的机会，这对于中医判断疾病证型、发病原因等造成很大影响。而通过疾病管理的患者则会因为中医药介入不足而缺乏观察机会。尽管后来从国家层面大力推广中医，设置中医病区，但真正单纯地使用中医药并通过温病、伤寒立论指导的机会少了，这也导致接触到COVID-19患者和未接触到COVID-19患者的中医学者在不同层面对疫情和属性判断做出不同认知。

因此，这里需要明确几点：一是《黄帝内经》《难经》所讲伤寒与温病、热病有联系但并不是可以互相取代。伤寒、温病都可表现为发热。二是热病原因更多，有内伤外感，不能简单地认为伤寒、温病为外感热病。三是伤寒、温病可以表现为发热或不发热的情况。因此，对于当下以体温作为检测指标的疫情防控，不能充分表现伤寒、温病的特点。重症急性呼吸综合征(severe acute respiratory syndrome,SARS)之后，关于发热性疾病与伤寒温病的讨论见多。邓铁涛教授指出：“伤寒与温病都是针对传染病的中医理论，既有继承，也有发展，应是逐渐融合为统一的热病”“我们把伤寒与温病学说经过研究，使之统一起来，名之为外感病学”[16]。

2.3 伤寒、温病与传染病的关系

中医对传染病的认识历史悠久，特别是疫情发生后，中西医对于疫情防控的关注度都空前提升，这种热度充斥在网络、学术刊物和媒体中。一是展示了现代医学对传染病的认识，这个认识逐渐形成体系，构筑起国家甲乙丙类传染性疾病管控体系，而这其中有些疾病(如天花、麻风等)已经利用现代医学予以灭绝，还有些疾病(如艾滋病等)仍然处于研究探索阶段。这些疾病都是中西医对抗的主题。二是展示了中医防治传染病的成就。这里的理论主要就是伤寒、温病，其中《伤寒论》《瘟疫论》《温病条辨》等成为关注热点。特别是在COVID-19大面积暴发、中医药及时参与控制疫情的影响下，中医药防治传染病的成就赢得了肯定。中医药工作全程参与疫情防控，国家中医药管理局派出四批医疗队、4 900余名中医药人员驰援湖北，约占援鄂医护人员总数的13%，其中包括黄璐琦、张伯礼、仝小林3名院士。这次中医药援助队伍规模之大、力量之强，是前所未有的[17]。

对于传染病的关注，与社会的进步、经济发展、健康需要等息息相关。在疫情发生后，中医关于伤寒、温病的理论得到了重视，特别是在大数据时代，对于中医在新发生传染病认识上，进一步丰富了伤寒、温病学说。笔者认为传染病与伤寒、温病的对应关系，不能简单地理解为字面意思：①伤寒是一个大概念，包含了一些现代医学所描述的传染病，比如流感、SARS、COVID-19等以寒为主证或以寒化热表现的部分，但是伤寒不能等同于传染病。②温病的概念相对狭窄，与现代医学流脑、乙脑、SARS等传染疾病表现为热证的都有关系。这一点《温病学》[12]中也有认识：“这类疾病起病突然，传变迅速，病情较重，而且多数温病具有传染性和流行性。”③伤寒、温病不能统领现代所有的传染病。一方面，一些疾病表现的传染性隐匿，与伤寒、温病没有直接的对应关系；另一方面，中医所说外感性疾病与现代医学缺乏对应性关系。比如流感，中医认为是感触外部邪气，或热或寒，但是这种外感性疾病的认识与现代传染病流感病毒感染不能完全对应起来。这里面存在着理论交流的不足，从而导致各自治疗方法的不同。

特别是中医因为《伤寒论》的影响，在临床治疗方面很多疾病并不具有传染性的特征，至今还有不少学者在探索伤寒、温病究竟是什么样的疾病。对于伤寒也提出许多假说，如克罗米亚刚果出血热[18]、流行性出血热[19]、流感[2]、寒疫[20]等。张仲景在《伤寒论序》中写道：“余宗族素多，向余二百，建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。[13]”笔者有一种假说：如果不是因为张仲景在《伤寒论序》中提到家族因伤寒引起的死亡情况，医者并不能准确地从整本《伤寒论》中找寻到传染病的痕迹；相反，《伤寒论》已经成为中医内外妇儿科、疑难杂症的理论和实践经典。笔者认为，将伤寒与传染病牵强附会地对应并不可取，其中有一部分是传染病，还有一部分不是传染病。

3 伤寒、温病不能与流感完全对应，研究需要与时代共鸣

3.1 流感可表现为伤寒和温病

流感是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，流感起病急，虽然大多为自限性，但部分因出现肺炎等并发症可发展至重症流感[21]。

苏芮等[2]认为，流感与伤寒之间有直接的对应关系，认为伤寒可以分为热性流感和寒性流感，这是一个很有价值的探索。但是笔者认为，其中有可讨论的地方：一是流感与《伤寒论》所论述六经传变规律并不一致。《伤寒论》核心的理念在于六经传变，这是秉承《黄帝内经》六经理论的进一步发挥。实际上，这样的疾病传变模式对于因外因引起的疾病同样适用。二是流感作为一种传染性疾病，其病原是病毒，而引起伤寒病的未必都具有病毒属性，比如一些伤风感冒，只是单纯温度的原因，在发病机制上中医更加关注外因内因、邪气正气的作用，也可以归属于伤寒。三是伤寒性疾病并不都具有传染性，流感性疾病是以病毒传播人群为作用机制。这一点，在其团队研究中已有认识。“我们可以说外感热病包含流感，流感又根据病证特点分伤寒、温病，两者在流感的辨治中应该是统一的、交融的，而不是对立的[22]”。

中医温病立论很容易被认为是瘟病。“瘟”历来被认为是中医的烈性传染性疾病，这就导致了温病与传染性疾病的对应，因此，在临床上也经常采用温病疗法对抗各种传染性疾病，而忽视患者体质状况。如在COVID-19疫情发生后，学术界更多地把开发药物作为一种对抗疾病的方式，而研制的药物是以对抗病毒为目的，从而出现了“双黄连”事件，在治疗疾病上不注重中医辨证施治，不分寒热虚实，从而导致药物滥用。这样的研究思路脱离了伤寒、温病思路，抛弃了辨证论治的灵魂。

3.2 伤寒、温病研究需要与时俱进

伤寒、温病的研究毕竟不能脱离时代，在当前中西医并存的模式下，对于传染性疾病的认识，已经形成了固化的防控思路——以病原和抗体确认作为诊断依据，主要从传染源、传播途径、易感人群等进行防控，而把疫苗开发、抗病毒或病原药物研发作为重点。

这就对中医有不少的提示：一是在病原为基础的现代传染病认知体系中，中医伤寒、温病能不能脱离病毒或者细菌依旧保持自己独立的发展，又如何与时代群众进行共鸣，把该病讲明白、让人听懂。现代一些学者排斥中医使用病原学理论，排斥中医使用现代技术手段检测治疗，那么这对于伤寒、温病的发展会起到什么样的作用？二是伤寒、温病疗法的传统依据和现代医学研究有没有可以对应的地方，需不需要从现代药理等角度进行对应性的探索，以提升对伤寒、温病疾病判断的精准性。三是伤寒、温病如何更好对应研究。至今伤寒、温病的研究依旧充满着学术争议，对于温病是发端于《黄帝内经》、还是《伤寒论》的一部分，颇有争议。而今在新的传染病发生后，伤寒、温病并不能依据现实达成权威共识。这就说明其中存在着许多标准化不足的问题，还需要继续探索。

4 结语

诞生于东汉末年的《伤寒杂病论》与清代的《温病条辨》被列入中医四大经典之中，对于伤寒、温病的概念历代医家都有探讨，表现为温病是伤寒的一部分、温病是伤寒的补充，但并未形成统一性的观点，学术界依旧坚持认为温病独立于伤寒之外。近些年来学者进行了大量融汇性研究，其着力点主要集中在传染性疾病的防治上。中医在传染病的防治方面具有优秀的经验，并在疫情防控中得到了反复证明。但在新的时代，秉持传统伤寒、温病如何与现代医学病原微生物理论对应，还有大量的工作要做。我们认为，伤寒、温病对应现代什么疾病并不重要，重要的是能够沿着伤寒、温病的传统思路，结合现代大数据、病原学理论和社会防疫的常识规则，形成中医防控传染病的有效理论和工作模式。