关于《温病条辨》温病初起使用桂枝汤的讨论

孙浩

（武警江苏省总队医院 江苏 扬州 225003）

清代著名温病学家吴鞠通所著的《温病条辨》是温病学的一部代表著作 。刊行后一直受到后世的推崇和重视，被誉为“温病之津梁”，是中医重要的典籍之一，也是学习温病学的必读之书。惟上焦篇首列桂枝汤，引起很多医家的异议和反对，笔者也认为这是一个值得商讨的问题。

温病是否应该用桂枝汤，要解决这个问题，除了对温病要有一个正确的概念而外，还必须再温习一下《伤寒论》及一些有关文献，对桂枝汤的应用先有一个明确的认识。《伤寒论》云：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之[1]。”并指出桂枝汤的脉象是“ 浮缓”、“浮弱”可知桂枝所治太阳中风症，乃内无实热，表虚邪留不得外解的外感症，与表实无汗的麻黄汤症有着很大的区别。《医宗金鉴》云：“名桂枝汤者，君以桂枝也，桂枝辛温，辛能发散，温通卫阳，芍药臣桂枝，是于和营中有调卫之功，生姜之辛佐以桂枝以解表，大枣之甘，佐芍药以和中，甘草甘平有安内攘外之能。[2]”《伤寒附翼》云“……凡头痛、发热、恶风，其脉浮而弱，汗自出者，不拘何经，不拘伤寒、中风、杂病，咸得用此，惟以脉弱自汗为主耳。[3]”可见桂枝汤的应用虽不局限在治太阳中风，但是也必须具备一定的条件，也就是必须具备一定的“脉”和“证”。而且，桂枝汤为辛温之剂，也是不可否认的，因此，桂枝汤根本不适应温病用辛凉清解的需要。

《温病条辨》上焦篇第四条云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风寒者，桂枝汤主之。”[4]显而易见，这里就把桂枝汤搬来治温病了，此条在见证上仅提出“恶风寒”一句，未言苔脉。温病初起往往有较轻的恶寒，《条辨》上焦篇第三条：“头痛，微恶风寒，身热自汗、口渴，或不渴，而咳，午后热甚者，名曰温病。”[5]临床上发热与恶寒常相并见，不能分离，因受寒之后，毛窍收缩，即恶寒；体温储留则发热，尤其在初起时特别显著。可见温病初起恶风寒本不足怪，但不能一见恶风寒便作为使用桂枝汤的标准。

我们知道，温病有新感温病和伏气温病两种。新感温病是由表入里，更具体的说，也就是由卫及气，自营而血；伏气温病是由里达表，也就是从血分至气分而外解。新感温病邪在卫分或气分阶段，出现恶寒（以后但发热，不恶寒）发热、口渴、脉浮数等症象，根据实践经验体会，用辛凉解表的方法，常应手而效。新感温病初起就无使用桂枝汤的机会。

若是伏气温病，那就更不适应了。吴鞠通自已也承认：“桂枝辛温，以之治温，是以火济火也。”[6]温病性质是“火有余，水不足”。若当寒邪引发伏温而有表证的阶段，一开始虽见恶寒，但很快转变为状热，烦渴、舌绛、刼津，盖伏温为本，表寒为标，姑且不论桂枝汤对这种表寒是否适宜，而对内蕴勃发之伏温，何异“以火济火”呢？前贤亦曾有云：“治寒遗热，必有斑、黄、狂、衂之变。”确实不愧为经验之谈。尤在泾亦云：“桂枝汤为伤寒表病而里和者设，温病伏寒变热，少阴之精已被劫夺，虽有新旧合邪，不得更用辛温助阳而绝其本也。”俞根初亦曾指出：“温病一发汗而热愈炽。”这里也是指辛温发汗的方法。

若讲温疫，更非寻常温病可比，温疫的流行，多为秽浊毒气所侵染。内经所谓“厉气大发，远近咸若。”又有所谓“如徭役然，无论男妇皆相染易，不论大小，病状相似”的说法。温疫可分为秽浊之疫及淫热之疫，其治不外辟秽解毒清热，兼湿泄之，兼痰化之，兼滞下之，务使内蕴之秽浊热毒得以尽泄于外，用药总不离清热败毒，或苦寒泻火为法。然而，在温疫初起也能产生恶寒的现象，温疫论上讲：“温疫初起，先憎寒而后发热，嗣后但热而憎寒也。”我们可以断言之，这种初起的憎寒，桂枝汤是完全不适用的，而且是绝对禁忌的。

《温病条辨》在注中云：“温病既恶风寒，明是温自内发，风寒从外搏，成内热外寒之证。”[4]温邪为外寒所束，是温热病初期常常可见的一种局面。《条辨》云：“仍旧用桂枝辛温解肌法，俾得微汗，而寒热之邪皆解矣。”[4]事实上并不尽然。因为桂枝汤中桂桂、芍药、甘草、生姜、大枣同用，不独解肌达表，而且能温和其里，倘有伏邪者服之则流弊百出。先贤早有“桂枝下咽，阳盛则毙”之说。在临床治疗中，不但不能“温者温之”，而且必需掌握温邪和表寒的轻重程度结合辨证用药。否则，但清里则表寒不解，治寒遗寒，能导致呕、利、痞、厥的变症，而专用温药散表则无异于火上浇油而病益剧。所以温病若兼挟表寒，不反对疏散表寒，但其基本原则是只宜辛凉而不宜辛温。

仲景以后，历代医家创立了很多治温病的有效方剂，然而吴氏偏要采用桂枝汤治疗温病初感而忽视其它方剂也有他自已的缘由。吴氏云：“恶风寒者主以桂枝，不恶风寒者主以辛凉，非敢擅违古训也。”[4]这是尊古太过，不敢独开生面，怕有违于古代圣贤学说，反而弄巧成拙，自相矛盾了。