滚针治疗黄褐斑研究进展

高春洁，唐苏为，张春玉，谢韶琼，姜文成，杨扬

（上海市皮肤病医院，上海 200443）

黄褐斑是常见的一种损容性皮肤病，皮损表现为面部淡褐色至深褐色斑片，通常对称性分布，不伴随炎症表现及鳞屑。女性多发，有一定的季节性，夏重冬轻，排除炎性反应后色素沉着、面颊部褐青色痣、Riehl黑变病、色素性扁平苔藓等皮肤病后可确诊[1]。皮损根据发生部位分为蝶形、面中部、下部和泛发型，多为对称分布，不凸出皮肤表面。黄褐斑的男女比例为1∶9，肤色偏深的女性容易发生[2-3]。遗传、紫外线、内分泌失调、抗氧化系统失衡、皮肤菌群失衡、睡眠障碍、精神紧张、避孕药、药物与化妆品的使用等均为黄褐斑的重要发病因素。目前，黄褐斑的治疗多采用脱色剂、化学剥脱剂、维生素等药物以及激光疗法等[4]。

滚针作为针灸疗法中的一种特殊方法，近年来也被广泛用于黄褐斑的治疗中，疗效较好，且有系统评价初步证实了针刺疗法对黄褐斑有确切的疗效[5]，尽管作用机制尚不明确。本文将基于黄褐斑的发病机制，探索滚针联合药物治疗黄褐斑的理论机制。

1 黄褐斑的发病机制研究

皮肤表皮中，当黑素细胞活性增加、功能亢进时，黑素小体增多，最终在局部组织沉着，这一病理基础是黄褐斑发生的主要原因之一。黑色素含量增多可伴或不伴细胞增生，色素沉着部位多位于表皮，少数可深达真皮层。此外，血管、皮肤的炎性反应增强、皮肤屏障功能受损等也可间接导致局部色素沉着，促进黄褐斑的发生[6]。

黑色素合成是多个生理过程协同作用的结果，尽管黑色素合成的分子机制尚未完全明晰，已有多个研究提示了关键信号通路的激活/抑制与黑色素合成间的关系。在中波紫外线（UVB）作用下，黑素细胞中检测到了旁分泌因子促黑素细胞激素（α-MSH）、干细胞因子（SCF）、内皮素、一氧化氮、促肾上腺皮质激素、前列腺素和组胺等的水平显著升高。这些因子可激活多个信号通路，进一步促进黑色素合成[7-8]。α-MSH与黑皮素受体的结合可激活环磷酸腺苷/蛋白激酶A（cAMP/PKA）信号通路，增加执行色素沉积作用的蛋白小眼畸形相关转录因子（MITF）的表达，继而调节黑色素合成的关键酶酪氨酸激酶（TYR）的转录活性[9]；另外，因cAMP可增加MITF的磷酸化水平，进一步控制MITF与M-box的结合能力，激活TYR相关基因mRNA的表达和蛋白的翻译，从而促进了黑色素的合成[10]。角质形成细胞受到有害因素刺激时可分泌SCF，当与c-Kit受体结合时，激活丝裂原活化蛋白激酶MAPK及其下游信号，通过ERK1/2，JNK，p38等多个信号的共同作用，调节MITF并刺激黑色素的合成[11]。

氧化应激是皮肤接触紫外线后，诱发黄褐斑的重要因素之一。此外，在黄褐斑的患者，尤其是老年患者中，发现活性氧自由基水平较高[12-13]。正常情况下，机体的氧化—抗氧化水平处于稳定的平衡状态，当机体在外源性因素或应激的作用下，产生过度的自由基及活性氧，超出机体的抗氧化酶系的抗氧化处理能力后，则容易诱发氧化损伤，并刺激黑素细胞合成黑色素[6]。

质子泵抑制剂（PPI）是新发现的可抑制黑色素合成的一类化合物。通常，PPI多用于胃炎、胃溃疡治疗，主要起到抑酸、防止返流的作用。而PPI的常见不良反应表现为皮肤白斑，并且，在体外研究中也发现，PPI的使用可通过抑制三磷酸腺苷（ATP）7A，一种黑素细胞中P型H+/K+ATP酶，在铜离子升高的环境下从高尔基体到细胞质的重定位，干扰ATP7A的金属化作用，在这一环境下，新合成的TYR更易被降解，从而减少了黑色素的合成[14-15]。

当包含黑色素的黑素小体转移至角质层时，也可出现色素沉积。由此可见，抑制黑素小体的转运是减少色素沉着、出现色斑的另一关键过程。维生素B3是一种常见的美白剂，其美白机制在于抑制黑素小体的转运[8，16]。当转运过程被阻止时，代偿性地局部降解有助于消除色素的沉积；自噬即是执行这一作用的重要生理过程。自噬是一个吞噬自身胞质蛋白或细胞器，并使其包被进入囊泡，并与溶酶体融合形成自噬溶酶体，继而降解其所包裹的内容物的过程[8]。近年来，越来越多的研究报道了自噬与TYR活性抑制及MITF的转录、翻译及功能调节密切相关[17-18]。由此可见，自噬诱导剂的使用可促进黑素小体的降解。

除了黑色素合成以外，血管内皮生长因子（VEGF）在色素沉着的过程中也扮演着重要的角色。当组织缺氧时，VEGF水平会快速升高，通过刺激血管增生而改善缺氧状况。在这种情况下，血管通透性增加时，红细胞渗出，可导致局部褐色的含铁血黄素沉积；相反地，若VEGF水平降低，则血管通透性降低，局部微循环出现障碍，代谢产物堆积，亦可出现局部的色素沉着，诱发色斑[19]。

2 滚针疗法治疗黄褐斑的作用机制

从中医的角度，黄褐斑的发生始于体表浮络，在治疗中采用局部微针围刺，疏通面部经络，调和气血，促进色素沉积部位的血液循环，增强局部的组织代谢，起到紧致、美白、消除斑片的作用[20]。

微针滚轮源于《内经》中“毛刺”和“半刺”针法，目前常用的滚针是根据梅花针原理改良而来的多针浅刺式针具，选择不同长度和直径的短针，适用改良微血管扩张、细微皱纹、肌肉松弛、色素不均等症状[21-22]。《素问》有云，皮者，脉之部也。凡十二经络脉者，皮之部也，是故百病之始生也[23]。皮部是十二经脉的体表区，兼具整体和局部的调节作用，抵御外邪。滚针可通过“皮部—脉络—经脉—腑—脏”的途径，大面积刺激皮部，激发卫气，调整脏腑之虚实，达到调和气血、疏通经络、平衡阴阳的作用。通过控制滚针长度，把握对正常皮肤肌肉组织的损伤程度，确保达到“驱邪保正”的效果，最终使机体保持气血阴阳平衡状态，从而治疗和预防疾病[23-24]。

滚针疗法充分发挥了传统医学的优势，在皮肤病治疗和康复的基础上，兼具美容和内分泌调节的功能，符合当代医学美容治疗的新模式的需求[25]。现代研究表明滚针深入病灶后，可产生机械能，继而转变为热能，扩张局部细小血管，改善局部血供，调控VEGF水平，使超氧化物歧化酶（SOD）等氧自由基清除剂顺利到达皮肤末梢，间接达到平衡氧化-抗氧化系统的作用[26-27]。滚针还能通过增强皮肤免疫功能，调整患者失调的皮肤菌群，减少局部产色素菌群的数量，从而减轻色素沉着[28-29]。滚针治疗时，物理性刺激可促进皮肤真皮层中成纤维细胞的增加，提升胶原蛋白的合成水平[30]，另一方面，滚针可快速地在皮肤表面形成多个微细管道，配合药物使用时，可促进外用药物的吸收，增加药效。鉴于此，临床上也常将滚针与药物联合使用，旨在增强疗效。

3 滚针疗法治疗黄褐斑的临床应用

滚针治疗黄褐斑已有较长时间的应用历史，今年来多位学者将其多种治疗方法相结合，联合疗法取得了较好的疗效。

陈娟[31]纳入62例经辨证为气滞血瘀型的女性黄褐斑患者，分为2组各31例，治疗组予以口服逍遥丸联合滚针，对照组为刮痧联合滚针。刮痧和滚针治疗均为2次/周，8次为1个疗程。逍遥丸8丸/次，3次/d。治疗组有效率为87.00%，对照组有效率为 77.00%，二者差异无统计学意义（P＞0.05），但治疗组显效率为65.00%，对照组显效率为39.00%，差异有统计学意义（P<0.05）。

郭燕[32]纳入60例女性黄褐斑患者，分为2组，各30例，治疗组予以项枕部推拿手法联合滚针的治疗方法，对照组仅予以滚针治疗，治疗组有效率为86.7%，对照组有效率为70%，差异有统计学意义（P<0.05）。

江贺[33]纳入39例黄褐斑患者，分为3组，各13例，分别为新型强脉冲光（OPT）组，皮肤滚针组，新型强脉冲光联合皮肤滚针（联合组），OPT组和皮肤滚针组每种治疗方法均为每个月治疗1次，共治疗6次。联合组将3次OPT治疗与3次皮肤滚针治疗接续进行，首次治疗为皮肤滚针，治疗间隔时间均为1个月。结果显示：微针组优于OPT组（P<0.05），联合组优于微针组（P<0.01），差异均有统计学意义。

向杨[34]纳入150例均为做1年以上激光治疗效果较差的黄褐斑患者，所有患者均予以滚针治疗配合导入康俪美HB亮肤套组（成分：谷胱甘肽，光甘草定，寡肽EGF，传明酸），每个月治疗1次，共3次，不同类型黄褐斑患者均获得不同程度改善，其中表皮型改善率达80.70%，真皮型善率为27.27%，混合型改善率达48.17%，其中表皮型的黄褐斑疗效最佳明显优于真皮型、混合型患者（P<0.05），真皮型效果略差。

4 滚针治疗黄褐斑的安全性

滚针在传统医学浅刺皮肤的应用基础上，经过现代人的改良，其安全性和功效更加突出。滚针针数一般为30颗以上，针尖细，针距固定，一般面部滚针针头刺入深度为0.3 mm，刺入深度可控，仅达真皮网状层，刺后皮肤潮红，不会造成局部血肿和刺破重要脏器，疼痛刺激少，更易被体弱、惧怕疼痛的患者群体所接受。滚针的手持滚柄设计使得滚动时力度便于掌握调控，易于做到滚动力度的均匀，来回滚动7～8次，滚动范围大，和皮肤接触平稳，省时省力，安全性因而高于一般皮肤针。于滚动部位形成的细小针头形成密集细小创面，可有效地将药物的活性成分渗透到皮肤中，加速药物的吸收。操易于上手，除了医者能操作外，患者本人或其家属都能很快学会并掌握操作技巧，可于家中自行操作，操作疗程可控，安全便利，减少了患者的交通压力及经济负担，能更好的增强疗效。同时有利于滚针疗法的进一步推广，以节约卫生资源，使简便效佳的该疗法造福于更多缺医少药的边远地区的人们。由于滚针操作简便、安全、痛苦少，扩大了患者使用的年龄及体质范围，无论老幼，皆可用之。

综上所述，黄褐斑的发生是多因素共同作用的结果，涉及多个信号通路。因此，从分子生物学的角度探索黄褐斑的发病机制，有助于药物的优化和治疗方案的调整。滚针疗法有助于促进药物的吸收、增强药效，且已有证据表明滚针疗法对于难治性黄褐斑有良好的改善效果[35]。将这一源于传统医学的治疗方法与外用药物联合使用，可期待更好的疗效。值得注意的是，因滚针可经多种机制达到淡化色斑的目的，不良反应少、安全性较高，因此可作为联合治疗方案的首选药物。循证医学证据不足是限制滚针疗法推广的一个重要因素，将来可通过开展随机、对照、多中心、大样本的临床研究，进一步证实疗效。