中国儿童细菌耐药监测组2018年儿童细菌感染及耐药监测

付 盼 王传清 俞 蕙 许红梅 景春梅 邓继岿 赵瑞珍 华春珍 陈英虎 陈学军 张 婷 张 泓0 陈益平 杨锦红 林爱伟 王世富 曹 清 王 星 邓慧玲 曹三成 郝建华 高 巍0 黄园园

随着抗菌药物在治疗儿童感染性疾病中的广泛应用，细菌耐药问题随之而来，给临床抗感染治疗带来严峻挑战，这使得监测临床分离菌株的分布和耐药变迁显得尤其重要。为了解和监测中国大陆儿童细菌感染常见病原菌及耐药变迁，由全国三级甲等教学儿童医院组成的细菌耐药监测组(ISPED)每年对各家成员单位的耐药监测数据进行汇总和分析。现对2018年的细菌耐药监测结果进行统计分析，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

1 方法

1.1 菌株来源 ①2018年1月1日至12月31日ISPED医院细菌室上报的连续的临床检测菌株；②细菌标本种类：呼吸道标本、血液、脑脊液、尿液、肠道、脓液、渗出液及各类插管末端标本；③标本采集自出生后至14周岁患儿。

ISPED统一要求如下，①细菌标本种类选择是根据感染部位及病原菌的特性做出判断；②标本采集应尽量在疾病初发时或抗菌药物治疗之前。③上呼吸道感染、咽炎、喉炎、扁桃体炎采集咽拭子标本培养，鼻窦炎为鼻腔进行消毒后针吸采集鼻窦分泌物标本，不推荐其他方法；④下呼吸道感染，痰液采集深部咳痰，婴幼儿或年龄较小无法咳痰采用鼻咽吸取物代替，支气管肺泡灌洗液在麻醉后导入支气管镜，无菌生理盐水快速注入相应肺段，儿童通常回收量<10 mL[1]。

1.2 耐药分析菌株纳入标准 上呼吸道：咽喉部分离株监测β-溶血链球菌；下呼吸道：监测致病菌及呈优势生长的条件致病菌；粪便标本：监测肠道致病菌；尿液标本：分离株监测菌落计数>104菌落形成单位(cfu·mL-1)，并且细菌种类≤2种。

1.3 耐药分析菌株排除标准 重复菌株及非无菌部位分离到的皮肤正常菌群。

无菌体液中培养出的凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)，同时具备相应的临床症状和实验室的标准纳入耐药菌株分析，否则视为污染标本。污染标本的临床标准：至少符合以下1项：(1)无明显发热及危险因素(如免疫功能低下或侵袭性操作)，(2)虽有(1)危险因素但随后多次细菌培养证明为其他病原菌，(3)使用敏感抗生素治疗无效，(4)发热可由其他肿瘤免疫等原因解释，且无明显的感染征象；同时还应当结合实验室的标准：①长时间培养后阳性；②连续多次多日培养，仅1次为阳性；③1次培养分离出2种以上皮肤菌群；④培养阳性标本72 h内又分离出另1种细菌或真菌，却没有再分离到CNS[2]。

1.4 细菌培养及鉴定 细菌分离和培养参照微生物学检验诊断常规进行。采用VIETEK自动化细菌分析仪(法国)或MALDI-TOF/MS(法国，布鲁克)质谱鉴定仪进行菌种鉴定。质控菌株采用ATCC25922和ATCC25923。

1.5 抗菌药物敏感实验 抗菌药物敏感实验采用自动化细菌鉴定及药敏分析仪(Vitek Compact，法国)或琼脂扩散法 (OXOID公司)，肺炎链球菌青霉素药物敏感实验采用E-test(OXOID公司)做补充。药物敏感性试验判断标准采用美国临床实验室标准化委员会(CLSI)2017判断标准，质控菌株采用ATCC25922、ATCC25923和ATCC27853，均由上海市CDC提供。药物敏感实验质量控制每周进行1次。

β-内酰胺酶检测： 用头孢硝噻吩试纸(OXOID公司)与被测菌接触，室温下变红色为阳性，不变色(黄色)为阴性。

耐药菌定义：肠杆菌科细菌中耐碳青霉烯类药物(CRE)是指为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者。碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌(CR-ab)和碳青霉烯类耐药的铜绿假单胞菌(CR-pae)定义为对亚胺培南或美罗培南任一药物耐药者。

1.6 统计学分析 不同组间细菌耐药率统计分析采用WHONET 5.6统计分析软件。

2 结果

2.1 主要细菌分离株分布 共收集分离菌株62 212株，①菌株来源：重庆医科大学附属儿童医院12 007株，广东省深圳市儿童医院10 021株，复旦大学附属儿科医院8 813株，浙江大学医学院附属儿童医院7 234株，上海交通大学医学院附属上海市儿童医院5 367株，浙江省温州医科大第二附属医院5 100株，陕西省西安市儿童医院4 210株，山东省济南市儿童医院4 201株，上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心3 828株，河南省开封市儿童医院742株，吉林大学第一医院691株。②年龄分布：≤28 d(新生儿组)7 198株(11.6%)，非新生儿组55 014株，其中～1岁29 004株，～3岁8 652株，～5岁5 920株，>5岁11 438株。③性别分布：男36 904例(59.3%)，女25 308例。

62 212例分离菌株中，革兰阳性菌26 263株(42.2%)，革兰阴性菌35 949株，前10位分离菌株依次是：肺炎链球菌8 025株(12.9%)、大肠埃希菌7 706株(12.4%)、流感嗜血杆菌7 353株(11.8%)、金黄色葡萄球菌6 410株(10.3%)、卡他莫拉菌4 461株(7.2%)、CNS 4 036株(6.5%)、化脓性性链球菌3 808株(6.1%)、肺炎克雷伯菌3 760株(6.0%)、铜绿假单胞菌2 116(3.4%)、鲍曼不动杆菌1 882株(3.0%)。

新生儿组分离7 198菌株中，前8位主要致病菌分布依次是：金黄色葡萄球菌1 223株(17.0%)，表皮葡萄球菌1 106株(15.4%)，大肠埃希菌1 104株(15.3%)，肺炎克雷伯菌802株(12.4%)，鲍曼不动杆菌326株(5.0%)，阴沟肠杆菌256株(3.7%)，屎肠球菌256株(3.7%)，粪肠球菌254株(3.7%)。

2.2 不同分离部位主要致病菌 62 212例分离菌株中，57.0%(35 434株)为呼吸道标本，其中下呼吸道标本31 035株(49.9%)，上呼吸道标本4 399株(7.1%)；无菌体液(血液、脑脊液、胸水、腹水等)总体分离率为11.2%(6 968株)；尿液标本分离率为9.8%(6 100株)；脓液标本分离率9.5%(5 890株)。粪便、组织、生殖道和其他标本分离率分别2.9%(1 790株)、0.6%(373株)0.5%(311株)和8.3%(5 164株)。

表1显示，不同分离部位标本前5位主要致病菌分布，下呼吸道标本中，分离率最多的为肺炎链球菌(23.9%)、流感嗜血杆菌(21.6%)；上呼吸道标本中，分离率最多的为化脓性链球菌(74.1%)；血液和脑脊液中，均为表皮葡萄球菌分离率最高(26.8%和25.6%)；尿液和伤口脓液标本中，均为大肠埃希菌分离率最高(40.4%和36.6%)；肠道标本中，沙门菌属分离率最高(82.5%)。

表1 2018年ISPED监测62 212株致病菌的不同标本分布及前5位致病菌分析(%)

2.3 肠杆菌科耐药监测数据分析 表2显示，肠肝菌科细菌共分离到16 444株，其中新生儿组2 648株，非新生儿组13 796株，占比前3位的分别为大肠埃希菌(46.9%)、肺炎克雷伯菌(22.9%)和阴沟肠杆菌(6.4%)。3种肠肝菌科细菌中，大肠埃希菌对头孢唑啉、头孢噻肟、环丙沙星、左旋氧氟沙星、庆大霉素和复方新诺明的耐药率均>30%；肺炎克雷伯菌头孢类总体耐药性较为显著，Ⅰ～Ⅱ代头孢耐药率>55%，对Ⅲ～Ⅳ代头孢耐药率>35%；阴沟肠杆菌对氨苄西林、头孢唑啉、头孢呋新和氨苄西林/舒巴坦耐药率>50%。其中美罗培南耐药的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌分别为4.3%、19.8%和6.3%。

肠杆菌科细菌中，共分离到1 790株沙门菌属，其对氨苄西林有较高耐药率(77.4%)，对头孢唑啉、氨苄西林/舒巴坦和复方新诺明耐药率>35%，对左旋氧氟沙星和阿奇霉素耐药率分别为3.5%和7.8%。

表3显示，监测的16 442株肠肝菌科细菌中，共检测到CRE 1 434株(8.7%)。新生儿组肠杆菌科细菌为2 648株，其中CRE比例16.8%(445株)；非新生儿组共13 796株肠杆菌科，CRE比例7.2%(989株)。CRE菌株不论是总体、新生儿组和非新生儿组，对氨苄西林、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松和头孢吡肟耐药率均>80%；对阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明耐药率相对较低，新生儿组比总体和非新生儿组耐药率低。 1 882株鲍曼不动杆菌中(新生儿组355株，非新生儿组1 527株)，CR-aba总体检出率为63.2%(1 190/1 882)，其中新生儿组CR-aba检出率为35.2%(125/355)，远低于非新生儿组69.7%(1 065/1 527)。CR-ab仅在新生儿组阿米卡星、庆大霉素、环丙沙星、左旋氧氟沙星和复方新诺明耐药率较低(9.6%～25.6%)，不论是总体、新生儿组和非新生儿组的耐药均较为严重。2 116株铜绿假单胞菌中(新生儿组140株，非新生儿组1 976株)，CR-pae总体检出率为27.2%(575/2 116)，其中新生儿组和非新生儿组CR-pae检出率分别为25.0%(35/140)和27.3%(540/1 976)。CR-pae不论是总体、新生儿组和非新生儿组对氨苄西林/舒巴坦、头孢曲松和复方新诺明耐药率均>85%，其他抗生素中除左旋氧氟沙星外新生儿组比总体和非新生儿组耐药率低。

表2 2018年ISPED监测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌分离株耐药情况[株(%)]

注 ND：未做监测；1) 代表监测仅针对尿液标本

2.4 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药性分析 表4显示，铜绿假单胞菌总体耐药率较低，对氨曲南、亚胺培南和美罗培南耐药率相对较高，分别为19.3%、20.1%和18.8%，对其他多种抗生素耐药率均<15%。鲍曼不动杆菌总体耐药率较高，对Ⅰ～Ⅳ代头孢、酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类抗生素、庆大霉素、环丙沙星等多种抗生素耐药率均大于或接近50%。

表3 2018年ISPED监测碳青霉烯类耐药的肠肝菌科、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌耐药情况对比(%)

注 ND：未做监测

2.5 金黄色葡萄球菌及CNS耐药监测数据分析 表5显示，葡萄球菌对红霉素总体耐药率较高，金黄色葡萄球菌和CNS红霉素耐药率分别为63.2%(4 051株)和80.9%(3 268株)。甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌(MRSA)和甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)检出率分别为34.9%(2 237株)和77.3%(3 120株)。金黄色葡萄球菌对庆大霉素、利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星和复方新诺明的耐药率较低，均<10%，对克林霉素耐药率相对较高33.5%。CNS耐药率相对较高，对环丙沙星、左旋氧氟沙星、复方新诺明和克林霉素耐药率分别为25.4%、28.1%、44.7%和26.7%。

表4 2018年ISPED监测铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌耐药情况[株(%)]

注 ND：未做监测

表5 2018年ISPED监测数据中金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况(%)

葡萄球菌属耐药率在新生儿组和非新生儿组中差异有统计学意义，非新生儿组耐药率相对较高，其中金黄色葡萄球和CNS对克林霉素耐药率在新生儿组分别为25.1%和20.9%，低于非新生儿组的36.2%和29.2%，红霉素耐药率在新生儿组分别为48.6%和70.6%，低于非新生儿组的68.2%和85.2%。

2.6 肺炎链球菌和化脓性链球菌耐药性分析 共分离到8 025株肺炎链球菌，其中仅39株来源于脑脊液(0.5%)。非脑脊液来源分离株中，青霉素不敏感菌株(PNSP)为21.3%，肺炎链球菌对左旋氧氟沙星、莫西沙星总体耐药率低(0.2%和0.1%)，对红霉素、克林霉素和复方新诺明的耐药率97.7%、93.5%和70.6%。化脓性链球菌共分离到3 808株，对红霉素、克林霉素耐药率95.7%和93.8%，对左旋氧氟沙星耐药率(0.1%)，对青霉素和头孢曲松不敏感率均为0.1%。

2.7 卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、肠球菌属耐药性分析 4 461株卡他莫拉菌中，总体产β-内酰胺酶阳性率98.4%(4 390株)。对头孢噻肟和阿奇霉素不敏感率分别为0.8%和57.1%，对复方新诺明和氯霉素耐药率分别为8.7%和0.3%。流感嗜血杆菌共分离到7 353株，产β-内酰胺酶阳性率为61.1%(4 493株)，对氨苄西林、头孢呋新、阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、复方新诺明、氯霉素的耐药率分别为70.8%、55.1%、37.7%、45.7%、72.8%和4.5%。

屎肠球菌1 375株和粪肠球菌879株，主要分离自尿液(1 389株，61.6%)。对高浓度庆大霉素、氨苄西林、利福平和左旋氧氟沙星耐药率，屎肠球菌分别为41.1%、92.8%、80%和和66.4%，粪肠球菌分别为28.4%、3.4%、43.1%和9.3%。为对呋喃妥因耐药率屎肠球菌为8%，粪肠球菌为0.9%。未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的肠球菌。

3 讨论

2018年ISPED共监测有效病原菌62 212株。分离前5位的致病菌为肺炎链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌。新生儿致病菌分布与总体有明显差异，其中金黄色葡萄球菌分离率最高，其次为表皮葡萄球菌和大肠埃希菌。一半以上标本来源于呼吸道，提示儿童患者呼吸道感染较为严重，其中下呼吸道痰液来源比例高达49.9%，其主要致病菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，而化脓性链球菌是儿童上呼吸道感染的最主要致病菌，分离率高达72.1%。不同来源标本中，致病菌分布呈现显著差异，其中表皮葡萄球菌是血液和脑脊液来源的最主要致病菌，大肠埃希菌是尿液和伤口脓液的最主要致病菌，沙门菌属和弯曲菌属是引起儿童肠道感染的最主要致病菌。

肠杆菌科细菌是临床分离到的重要病原菌之一，可以引起呼吸道感染、泌尿道感染、医源性感染、脑膜炎和败血症等多种感染。碳青霉烯类药物曾被临床用来治疗产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)和β-内酰胺酶(AmpC)的肠杆菌科细菌，但随之而来的耐药问题越来越严重，CRE中尤其是大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐药性逐年上升，给临床带来极大挑战[5]。2017年上海市细菌耐药监测数据显示，CRE的检出率在儿童株中高于成人株[4]。本次监测数据显示，肠杆菌科细菌中CRE的比例为8.7%，其中新生儿组中CRE比例为16.8%，远高于非新生儿组的7.2%。CRE比例相比于2017年ISPED报告的10.8%有所下降[3]，CRE菌株总体耐药率较高，对Ⅰ～Ⅳ代头孢、酶抑制剂复合制剂的耐药率均>85%，而喹诺酮类、复方新诺明、阿米卡星和庆大霉素的耐药率，新生儿组远低于非新生儿组，这与新生儿较少使用以上抗生素治疗有关。CRE中CR-Kp的检出率依然最高，CR-Kp的传播是新生儿科患儿的潜在威胁[6]，其对多种抗生素显示出高度耐药，研究表明CR-Kp的多种耐药基因可以通过各种可转移性元件进行广泛播散，对院内感染的控制带来极大挑战[7]。肠杆菌科细菌中，1 790株为沙门菌属，其对氨苄西林呈现高水平耐药(77.4%)，对头孢唑啉和氨苄西林/舒巴坦耐药率均高于35%，高于同期成人标准[4]。

鲍曼不动杆菌是引起院内感染的重要致病菌，由于其在医院的环境中分布较广且可长期存活，故位居我国医院内获得性感染病原菌的首位，同时随着抗菌药物的广泛使用，其耐药率逐年上升，已经成为全球性的公共卫生问题[8]。本次监测数据显示鲍曼不动杆菌对多种抗生素均呈现高水平耐药，对Ⅰ～Ⅳ代头孢、酶抑制剂复合制剂、碳青霉烯类抗生素、喹诺酮类、庆大霉素等多种抗生素耐药率均大于或接近50%。其中CR-ab的检出率高达63.2%，高于ISPED的2017年报道的52.1%[3]，其中非新生儿组的检出率高达69.7%，远高于新生儿组的35.2%。铜绿假单胞菌也是引起医院内感染的重要病原体之一，其耐药问题日益严重[9]，监测数据显示，铜绿假单胞菌在儿童患者中总体耐药率相对较低，其对碳青霉烯类的耐药率<20%，对其他多种抗生素耐药率均低于15%。CR-pae的检出率为27.2%，其中新生儿组和非新生儿组分别为25.0%和27.3%。

金黄色葡萄球菌是引起皮肤、软组织等部位化脓性感染的重要病原菌。由于抗生素滥用导致的耐药问题，使得金黄色葡萄球菌的预防和治疗难度较大。监测发现葡萄球菌属在非新生儿组中的耐药率相对新生儿组较高。MRSA的耐药性极强，对多种抗生素显示高度耐药[7]。监测数据显示MRSA的比例为34.9%，略低于近2年以成人数据为主的报道(38.4%和35.3%)[10]。

肺炎链球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌是儿童患者的重要致病菌[11]，肺炎链球菌和化脓性链球菌对红霉素和克林霉素呈现高水平耐药，对其他多种抗生素均呈现低水平耐药，其中化脓性链球菌对青霉素不敏感率仅0.1%，非脑脊液来源的肺炎链球菌中PNSP的比例为11.9%。卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶阳性率较高，分别为98.4%和61.1%，对多种抗生素呈现较高水平耐药。其中流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶阳性率相比2016年和2017年本监测网数据的44.1%和59.6%，呈现逐年升高趋势[3, 11]。

肠球菌是人体肠道和泌尿生殖道的正常菌群，作为机会致病菌，能引起泌尿道感染、腹腔感染、盆腔炎等多种感染，其对多种抗生素具有天然耐药和获得性耐药的特点，肠球菌已经成为前几位的院内尿路感染、伤口感染和菌血症的重要致病菌[12]。本次数据显示肠球菌属中61.6%分离自尿液标本，屎肠球菌总体耐药率较高而粪肠球菌总体耐药率较低，其中屎肠球菌对氨苄西林和利福平耐药率高达92.8%和80%。

儿童细菌性细菌感染较为常见，细菌耐药问题给临床治疗带来极大挑战。碳青霉烯类耐药菌对多种抗生素呈现出高水平耐药。不同人群耐药菌的检出率存在差异，新生儿组中CRE比例远高于非新生儿组，而CR-ab比例远低于非新生儿组。流感嗜血杆菌产β-内酰胺酶阳性率呈现逐年升高趋势。合理使用抗生素，遏制临床耐药菌的产生和院内播散至关重要。