三维标测下射频消融治疗妊娠28周伴房性心动过速1例

2019-12-10范晓玲张楠赵志强王瑞华王睿

中国介入心脏病学杂志 2019年11期

范晓玲张楠赵志强王瑞华王睿

1 临床资料

患者女，32岁，孕28周。2017年12月9日因“心悸、气急”于当地医院行心电图示：室上性心动过速，心率220次/分；先后给予迷走神经刺激及维拉帕米注射液静脉推注，症状持续不缓解，遂转入山西医科大学第一医院治疗。查体：血压114/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 206次/分，给予普罗帕酮注射液静脉推注以及食管调搏，均未能转复。心电图示：窄QRS波型心动过速，心率194次/分（图1）。12导体表心电图示：可见P波，且RP＞PR，考虑为房性心动过速（房速）。血尿便常规、凝血及肝肾功未见明显异常。超声心动图示：左心房、右心房扩大，二、三尖瓣关闭不全（轻度），左心室射血分数57%。考虑到患者处于妊娠期，多次药物复律及食管调搏无效，持续心动过速可能会影响胎儿的生长发育甚至威胁到患者及胎儿生命，在与患者及家属沟通后，决定行三维零射线射频消融治疗。

完善术前检查后于当日在心导管室行射频消融治疗。术区局部麻醉后穿刺右股静脉，送入消融导管，在Catro3三维系统指引下行右心房＋冠状窦建模，置入冠状窦电极及心室电极，行电生理检查示： VA间期＞70 ms除外双径路可能，冠状窦电极呈向心性分布，AV呈1∶1传导，且AV＜VA（图2）。患者为无休止心动过速，行激动标测，在上腔静脉前侧游离壁标测到提前激动部位（图3），领先体表P波20 ms，提示右心房房速。给予50℃～55℃，30 W放电消融，冷盐水灌注流速20 ml/min，因患者为无休止性心动过速，无法激动标测窦房结具体位置，为确保安全，采取滴定法消融，逐渐增加放电时间，同时观察心率变化，共放电18次227 s，放电消融时，患者心率出现加速反应，停止放电后心率较前明显下降，P波形态改变，转为窦性，约152次/分（图4）；靶点周围巩固放电，观察20 min并反复刺激均未诱发心动过速，遂结束手术，返回病房，监测心率变化。

术后第2天，患者心率降至105次/分。心电图示：窦性心律。患者症状明显好转。经产科综合评估后决定继续妊娠，院外定期监测心率变化，心率波动于75～110次/分，其间未再发生房速。2018年2月5日在电生理中心医师全程监护下于我院行剖宫术，产下一2950 g健康男婴，术中窦性心律，心率80～90次/分。术后行心电图示：窦性心律，心率80次/分。

2 讨论

患者处于妊娠28周，考虑到药物及二维X线可能会对胎儿生长发育造成不利影响，因此采用Catro3三维系统进行射频消融治疗。手术全程零射线，既避免了辐射暴露又根治了心律失常，保证了孕妇的生命安全及胎儿的生长发育。

房速是一种起源于心房组织的心律失常，持续发作可引起血流动力学改变，导致心室、心房充盈量下降，心输出量减少，从而出现循环血量不足的症状，如：胸闷、心悸等临床表现，是常见的心律失常之一［1-2］。近年来关于房速的电生理机制和射频消融治疗的报道日渐增多。房速可能由于自律性增高引起，也可能与房内折返及房内存在慢传导区有关［1］。妊娠期会发生一系列心血管系统变化：（1）随着子宫逐渐增大，导致膈肌上移，使心脏向上向前外转位，大血管也会发生一定程度的扭转；（2）妊娠期血容量增多，心输出量增加，心率代偿性增快；（3）妊娠期间内分泌功能变化，原有心律失常的患者妊娠期可能病情加重，持续发作可能威胁到孕妇及胎儿的生命安全［2］。几乎所有抗心律失常药物都可以通过胎盘屏障，而传统射频消融术会导致胎儿辐射暴露，均可能对胎儿生长发育产生不良影响［3-5］。

妊娠期辐射与癌症（尤其是白血病）风险增加有关。有研究表明，平均每1700个10 mGy射线暴露的患者就有一个癌症患者，射线暴露剂量的减少可使癌症发生率及死亡率的估计风险下降96%［6-7］。对于胎儿应尽量减少辐射暴露，三维标测系统下操作的零射线射频消融术是妊娠合并快速心律失常患者的福音。其对胎儿安全，对疾病有效，可达到根治快速心律失常的目的，减轻孕妇的病痛。