预置脑血管保护装置下的左心耳封堵术1例

高建斌 张戈军 潘家华 杨宏波 唐永研 李健

1 临床资料

患者 男，75岁。3年前外院心电图提示心房颤动，1年前开始外院规律口服华法林抗凝治疗，1个月前出现3次左眼一过性黑矇，每次持续3～5 min视力自行恢复，合并行走不稳，遂至外院住院。检查发现右眼球结膜血肿。眼科考虑右眼结膜下出血及右眼底出血。磁共振检查提示右侧小脑半球、双侧枕叶及额顶叶、左侧海马异常信号。考虑脑梗死，予调整抗凝方案，改华法林为达比加群酯110 mg、每日2次抗凝治疗。为行左心耳封堵术于2018年12月17日到云南省阜外心血管病医院就诊。既往有高血压病、糖尿病病史。入院查体：生命体征平稳，可见右眼结膜出血；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心界不大，心律绝对不齐，心率53次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，双下肢无水肿。辅助检查示：N末端B型脑钠肽前体735 pg/ml，肝肾功能未见明显异常。心电图示：心房颤动，心率55次/分。超声心动图示：左心房前后径49 mm，左心室舒张末期内径49 mm，左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）56%。经食管超声心动图示：双心房增大，左心房及左心耳内血流自发显影，左心耳充盈及排空欠佳。冠状动脉造影未见明显冠状动脉狭窄。考虑诊断：持续性心房颤动、高血压病2级（极高危）、2型糖尿病、陈旧性脑梗死。心房颤动卒中风险评估CHA2DS2-VASc评分6分（高血压病1分，年龄≥75岁2分，糖尿病1分，卒中病史2分），抗凝治疗出血风险HAS-BLED评分4分（高血压病1分，卒中病史1分，眼底出血1分，年龄＞65岁1分）。

予全身麻醉气管插管下行左心耳封堵术。术中经食管超声心动图监测示左心耳分叶内血栓形成（图1）。分别于双侧颈内动脉预置入7 mm SpiderFX栓塞保护装置（EV3公司，美国，图2）；常规穿刺房间隔，行左心耳造影，显示左心耳呈“鸡翅状”（图3）；置入2632 mm LAmbre（先键科技）左心耳封堵器，造影显示左心耳封闭良好（图4），牵拉试验测试左心耳封堵器稳固，释放左心耳封堵器，撤出双侧颈内动脉栓塞保护装置，术中血栓未脱落。经食管超声心动图确认封堵器位置形态正常，伞周未探及残余漏，手术顺利，术后恢复良好。出院后仅予阿司匹林100 mg、每日1次和氯吡格雷75 mg、每日1次抗血小板治疗。封堵术后45 d复查经食管超声心动图未见封堵器表面血栓及残余漏，无再发卒中及其他内脏、外周动脉栓塞证据。

图1 术中经食管超声心动图发现左心耳血栓（白色标注为血栓）

图2 预置栓塞保护装置（标注为SpiderFX栓塞保护装置） A.预置血栓保护装置SpiderFX；B.栓塞保护装置抓捕网

图3 左心耳造影示左心耳呈“鸡翅状”

图4 置入LAmbre左心耳封堵器后造影确认封堵效果

2 讨论

心房颤动是常见的心律失常之一， 能明显增加缺血性卒中及体循环动脉栓塞的风险。因此，预防栓塞事件是心房颤动治疗中重要的环节。传统治疗通过药物抗凝预防血栓栓塞事件。然而，心房颤动卒中和抗凝出血有很多相同的危险因素，如高血压病、年龄＞65岁和卒中史，这类患者栓塞风险高，抗凝出血风险往往也高。本例患者同时合并高卒中风险和出血风险，规范抗凝治疗下仍有栓塞事件，经食管超声心动图发现左心耳内自发显影且伴有血栓，抗凝治疗期间有反复卒中和眼底出血，如果继续药物抗凝治疗消除左心耳内血栓后，再行左心耳封堵，则治疗的时间和效果均不可预测，且出血风险极高。因此，新的栓塞预防策略显得尤为必要和迫切。既往研究发现，90%非瓣膜性心房颤动血栓均来自左心耳［1］。基于此理论，左心耳封堵成为近年来心房颤动栓塞预防的新策略。循证研究已显示，有效的左心耳干预预防栓塞的效果不亚于华法林的抗栓效果［1］。

目前国内常用的左心耳封堵装置有Wachman（波士顿科学公司，美国）和LAmbre（先键科技，中国）两种。Wachman封堵器以镍钛合金作为自膨胀结构的框架，周围有固定倒钩，心房面由聚四氟乙烯多孔渗透膜覆盖，术中需深置输送鞘管以达到固定区域。而LAmbre由固定盘和密封盘组成，固定盘将封堵器固定于左心耳内，通过密封盘覆盖左心耳心房面，无需将导管深入左心耳内对封堵器进行释放，且其配适的输送鞘尺寸较小，减少了术中对血管和心脏组织的损伤。因此该患者更适于使用LAmbre左心耳封堵装置，以避免触碰引起左心耳内血栓脱落。

因存在血栓为左心耳封堵的相对禁忌，存在术中血栓脱落栓塞风险，对已有血栓的患者进行左心耳封堵术在国际上仅有少量个案报告。2016年曾有报道通过缓慢左心耳口造影，避免过深操作，成功使用Amplatzer封堵器完成合并血栓的左心耳封堵［2］。也有类似本病例，在颈动脉内滤网置入保护下，成功实施左心耳封堵［3-4］。这些说明通过预置栓塞保护装置行左心耳封堵术，可提高这类患者治疗的安全性。但左心耳封堵操作是否会引起血栓脱落，在置入栓塞保护装置的前提下，封堵相关卒中能否减少还有待更多研究。本例患者仅置入颈内动脉栓塞保护装置，其他体循环仍暴露在栓塞风险下，且栓塞保护装置亦无法保证无卒中事件发生，因此存在左心耳血栓的心房颤动患者能否施行封堵治疗还需更多研究。