新型国产冠状动脉内微抓捕器在冠状动脉慢性完全闭塞病变逆向介入技术中应用的早期经验

王慧勇 罗建方

冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变占所有冠状动脉病变15%～20%，是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）最后的堡垒［1-4］。近年来，CTO病变依然是冠心病PCI领域的热点、难点。随着介入技术的进步特别是逆向介入技术的应用及相关器械的发展，CTO-PCI成功率在某些大型心脏中心高达90%以上［2，4-5］。CTO-PCI使用逆向介入技术时，虽然有延长导管等器械的辅助，仍然有部分患者逆向导丝不能进入正向指引导管或进入正向指引导管较为困难，从而使PCI术难度增加、手术时间延长，甚至由于逆向导丝不能进入正向指引导管而导致手术失败的患者。为此，广东省心血管病研究所与国内埃普特公司合作研发一种新型冠状动脉内微抓捕器，并连续成功应用于12例CTO病变患者。本文回顾性分析2018年6月至2019年7月在使用逆向介入技术开通CTO病变，常规方法建立通道困难时，连续使用冠状动脉内微抓捕器抓捕逆向导丝的12例患者资料，将相关技术及初步经验介绍如下，探讨CTO病变使用逆向介入技术时，利用新型国产微抓捕器在冠状动脉内抓捕逆向导丝的安全性及有效性。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2018年6月至2019年7月，连续入选CTO病变使用逆向介入技术时，包括延长导管辅助等常规方法使逆向导丝进入正向指引导管内困难而改用新型国产微抓捕器在冠状动脉内抓捕逆向导丝12例患者。12例患者平均年龄66.8岁，CTO病变介入策略预测评分（Japanchronic total occlusion score，J-CTO）平均2.3分 ，靶病变位于右冠状动脉（right coronary artery，RCA）6例、左前降支（left anterior descending branch，LAD）6例。

1.2 新型冠状动脉内微抓捕器特点

新型国产微抓捕器外形呈橄榄形，可以通过2.7 F微导管送入冠状动脉内，体外释放后最大直径可达4.5 mm，基本能与冠状动脉血管完全贴壁（图1）。根据手术需要，微抓捕器可以在冠状动脉闭塞病变近端、闭塞处、闭塞远端释放。

1.3 新型国产微抓捕器的使用方法

1.3.1 微抓捕器在CTO内释放 RCA近中段CTO病变（图2），正向PCI失败后，采用逆向介入技术，逆向导丝通过间隔支侧支循环进入闭塞段远端，逆向导丝直接通过闭塞段失败，采用反向控制性正向/逆向内膜下寻径（reverse controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，r-CART）技术，逆向导丝不能进入正向指引导管，通过正向导丝送微导管至r-CRAT位置，然后通过微导管释放微抓捕器于r-CRAT位置，操作逆向导丝进入橄榄状微抓捕器内，微抓捕器（图3）抓捕逆向导丝，尽可能只抓逆向导丝近端10 mm左右，再采用正向轻拉抓捕器，逆向轻轻推送逆向导丝（即“pull and push”技术），使逆向导丝进入正向指引导管内松解微抓捕器，从而建立逆向导丝体外化［6-7］。使用新型国产微抓捕器在CTO病变内抓捕逆向导丝成功（图4）。

图1 新型国产冠状动脉内微抓捕器（体外完全展开时）

图2 双侧造影显示：右冠状动脉近段慢性完全闭塞病变（CTO）（箭头所示），CTO病变介入策略预测评分2分

图3 微抓捕器（箭头所示）抓捕逆向导丝，尽可能只抓逆向导丝近端10 mm左右

图4 微抓捕器抓捕逆向导丝，可见逆向导丝头端成反折弯（箭头所示）

图5 双侧造影示：左前降支开口闭塞，多体位造影未见残端（箭头所示）

1.3.2 微抓捕器在非冠状动脉闭塞靶血管内释放 LAD开口闭塞、无残端，J-CTO评分3分（图5）。逆向导丝通过间隔支侧支循环至LAD远端，然后操作逆向导丝直接通过病变，由于LAD开口角度较大、左回旋支（left circumflex artery，LCX）开口角度也较大，而导致LAD、LCX开口角度将近180°，逆向导丝进入LCX，反复调试逆向导丝能进入LCX各个分支但不能进入左主干（left main coronary artery，LM）（图6），后通过正向指引导管送另外一条冠状动脉导丝进入LCX，然后通过LCX导丝送微导管至LCX近中段，然后通过微导管在LCX近中段释放微抓捕器，逆向导丝进入橄榄状微抓捕器内，微抓捕器抓捕逆向导丝，尽可能只抓逆向导丝近端10 mm左右，再采用正向轻拉抓捕器，逆向轻轻推送逆向导丝（即“pull and push”技术）［6-7］，使逆向导丝进入正向指引导管内松解微抓捕器，从而建立逆向导丝体外化。使用新型国产微抓捕器放置于LCX近端抓捕逆向导丝成功（图7）。

1.4 观察指标

抓捕器抓捕逆向导丝时间，靶血管是否有栓塞、穿孔、破裂，逆向导丝能否松解，对比剂使用量。

2 结果

12例患者平均年龄66.8岁，男8例，女4例，J-CTO评分平均2.3分。12例患者CTO病变位于RCA 6例、LAD 6例。12例患者均是逆向导丝通过CTO病变后，由于各种原因逆向导丝反复不能进入正向指引导管内而使用新型国产冠状动脉内抓捕器辅助完成手术，利用新型国产微抓捕器在冠状动脉内抓捕逆向导丝平均耗时4.2 min，对比剂0 ml，术中术后无冠状动脉血管栓塞、穿孔、破裂、导丝不能松解等与使用新型国产抓捕器相关的并发症出现（表1）。

图6 逆向导丝通过后，导丝反复进入左回旋支各个分支，多次调试不能进入左主干（箭头所示）

图7 冠状动脉内微抓捕器直接进入左回旋支抓捕逆向导丝，可见逆向导丝头端成反折弯（箭头所示）

3 讨论

目前商品化的抓捕器如EN snare （Merit Medical Systems）和 Amplatz GooseNeck Snare （Covidien，Medtronic， Minneapolis， MN） 大都为外周血管或先天性心脏病的介入治疗而研发的。抓捕器在CTO病变逆向介入技术中的应用已有报道，但大部分是在冠状动脉开口异常或开口病变时，使用外周抓捕器或自制抓捕器在升主动脉内抓捕逆向导丝［8-9］，而在冠状动脉内抓捕逆向导丝报道较少。在冠心病PCI术并发症报道中，冠状动脉导丝/支架脱落于冠状动脉内而不得不使用抓捕器的情况，有术者使用自制抓捕器或外周抓捕器送至冠状动脉内抓取异物。自制抓捕器效果不可靠且风险不可控，外周抓捕器由于圈径相对较大且材质较硬，容易对冠状动脉内膜造成损伤。本研究中这款冠状动脉内微抓捕器材质较软，通过微导管送入冠状动脉内适当位置释放。由于采用自膨式释放，在冠状动脉内释放后，抓捕器的直径随着冠状动脉血管直径的不同而变化，体外释放后最大直径可达4.5 mm，基本能与冠状动脉血管完全贴壁，是一种专门应用于冠状动脉内的器械。

表1 12例患者临床情况、CTO靶血管位置及抓捕器使用情况

CTO-PCI使用逆向介入技术时，盲目尝试送逆向导丝至正向指引导管内，特别是使用r-CART技术，正向小球囊扩张后的腔隙往往会由于组织弹性回缩或血肿压迫闭合，从而导致逆向导丝进入正向指引导管内往往费时且增加辐射剂量，更有可能导致CTO病变近端较大血管夹层风险。随着冠心病PCI理念的进步，本研究直接送微抓捕器至靶血管的适当位置进行“守株待兔”。当逆向导丝通过侧支后，逆向导丝如果直接通过病变，可以在CTO病变近端抓捕逆向导丝，逆向导丝通过病变困难时，采用r-CART技术，通过正向导丝送入微导管，然后释放微抓捕器于正向球囊扩张部位，由于微抓捕器是自膨式，因此可以占据球囊扩张的空间，客观上提高r-CART技术的成功率，也利于操作逆向导丝进入橄榄状微抓捕器内。本研究报道12例患者使用冠状动脉内微抓捕器大大缩短了逆向指引导丝进入正向指引导管的时间，同时也无冠状动脉血管栓塞、穿孔、破裂、逆向导丝不能松解等与使用抓捕器有关的并发症出现。

使用微抓捕器比较重要的是如何安全高效地松解被抓捕的逆向导丝，建议尽量只抓捕逆向导丝近端10 mm左右，同时配合“pull and push”技术，目的是微抓捕器抓捕逆向导丝只是提供一个导丝方向，而不是导丝前进的主要动力，导丝前进主要靠逆向推送逆向导丝的力量，从而避免微抓捕器过度拉扯逆向导丝，使逆向导丝近端成反折弯变形而造成逆向导丝松解困难。本研究报道12例CTO病变患者，术者术后取出逆向导丝后观察逆向导丝头端基本未发生太大变形。

在CTO-PCI应用逆向介入技术中，使用冠状动脉内微抓捕器在冠状动脉内抓捕逆向导丝是安全、高效的。然而由于本研究例数较少，还需要有更大的临床使用数据去论证。为此本研究建议熟练掌握CTO-PCI技术且对微抓捕器比较了解的术者有选择性地去使用。