左侧旁路并房室结双径路的室上性心动过速1例

庞曰同 单丽丽

患者男，16岁。因“发作性心悸2年，加重1个月”于2021年3月16日于商河县人民医院门诊，拟诊为“阵发性室上性心动过速”行食管电生理检查。门诊12导联心电图示：窦性心律（图略）。遂行食管电生理检查，以RS2行程序刺激，当以-10 ms扫描至70 ms时诱发心动过速，图1显示R-S无跳跃现象，食管导联逆行P波（P-波）早于V1P-波50 ms，且V1P-波直立，RP-间期138 ms，ⅠP-波倒置，提示室上性心动过速为房室折返性心动过速，为左侧隐匿性旁路逆传[1-2]。但在心动过速发作过程中，出现了RR间期长短交替的现象，食管心电图（图2）示：RP-间期固定为138 ms，而PR间期呈138 ms与248 ms交替出现。诊断：阵发性室上性心动过速（房室折返性心动过速）；房室结内双径路。入院后行心内电生理检查，示左侧壁旁路，行旁路消融术后未能诱发室上性心动过速发作，程序刺激可见房室传导的跳跃现象，但未诱发出房室结内折返性心动过速，消融后静脉滴注异丙基肾上腺素亦未再诱发心动过速发作。

图1 患者食管电生理检查的心电图

图2 患者食管电生理检查的心电图（RP-间期固定为138 ms，而PR间期呈138 ms与248 ms交替出现）

讨论阵发性室上性心动过速是一种常见的心律失常，其发病机制可分为窦房结内折返性心动过速、房性折返性心动过速、房性自律性心动过速、房室折返性心动过速及房室结内折返性心动过速，以后两种为常见。由于多种机制可参与心动过速的形成，因而体表心电图变得更为复杂，难以分析[1]，而食管导联可清楚显示P波，对于明确诊断很有帮助。阵发性室上性心动过速的心律较规整，而本例患者在心动过速发作过程中表现为长短RR间期交替出现，且RP-间期固定为138 ms，说明该心动过速是经旁路逆传、快慢径路顺传的室上性心动过速。

房室结双径路是一种常见的心电现象，双径路不一定意味着房室结内折返性心动过速发作，房室结内折返性心动过速的发作必须具备以下条件：快径路单向阻滞、慢径路足够慢的传导及可激动间歇。本例患者心动过速发作时，逆传时间固定，而顺传交替性沿快慢径路顺传，快慢径路只作为心动过速折返环的一部分，表现为RR间期不规整，不参与心动过速的诱发，心动过速的诱发与合适的时机发生旁路逆传有关。