干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式：实践流程与质量监控

马书采 王君芝

[摘 要] 干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式由理解家庭生态环境、制定功能性干预计划、提供一体化服务、进行有效家访、开展协作式教室辅导等五个实践要素构成，包括绘制家庭生态地图、进行常规活动本位访谈、采用首要服务提供者服务方法、提供支持本位家访服务、采取指导策略进行嵌入教室常规式一体化干预和特殊教学辅导服务等五种具体实践。它规定了收集家庭和儿童信息——确定儿童及其家人的功能性结果（即参与本位目标）——选择服务方式——去家庭和教室服务的实践流程，以提升家长和教师实施嵌入式一体化干预的胜任力与自信心为中介，实现了早期干预服务专业人员、常规照料者与儿童的协同努力，从而保证了每种具体实践的高质量完成。通过必要的培训、辅导和督导提升早期干预服务专业人员的家庭支持能力和教室辅导能力，是该模式有效实施的前提。增进儿童参与常规、独立完成常规、在常规中发展社会关系的能力，提高家长的常规满意度和儿童的教室常规契合度，是通过该模式最终提高儿童和家庭生活质量的关键。

[关键词] 早期干预;生态地图;常规活动本位访谈;首要服务提供者;联合家访

一、引言

受18世纪后期开始的早期特殊教育的影响，[1]学前特殊儿童①的早期干预服务一度以缺陷本位的儿童中心（a deficit-based， child-focused）临床康复范式（clinic-rehabilitating approach）（也称专业人员中心范式，professionally-centred model）为主导。[2]这种范式加持“缺陷或障碍是造成儿童发展不利后果的根本根源”的思维，把儿童作为主要干预对象，把康复、治疗和补救措施作为主要干预手段，把缓解或减轻缺陷造成的结果作为主要干预目标。其特点为早期干预服务提供者基于自身的专业优势、儿童的障碍知识与技能以及儿童的发展性评估结果即儿童不能做什么，决定采取哪些技术对儿童的哪些领域在人为创设的环境（如机构、客厅地板）中展开直接干预，或教家长利用不同的技术向儿童提供被他们判定为缺失的行为或功能。[3]随着实践的深入展开和研究的进展，该范式因存在过度专业化趋势、专业服务时间或数量越多越好的思想、专业人员和家长保持一定客观距离的专业化立场、玩具倾倒在客厅地板上的临床式家访②等弊端而备受诟病。[4]家庭系统（family system）理论、社会系统（social system）理论、赋权增能（empowerment）理论、家庭优势（family strengths）理论、社会支持（social support）理论、支援（help-giving）理论的相继发展，使早期干预服务领域深刻意识到常规照料者（主要为家长和社区机构③照料者④）和家庭在儿童成长发展中的重要性，儿童的整个家庭也因此成了早期干预的重要服务对象。家庭的选择（包括需要、愿望、目标、关切事项和优先事项）、支持与资源（包括满足家庭选择的正式和非正式支持与资源）、家庭成员的能力和兴趣（包括获取和调动资源的优势与能力）、支援性赋权增能实践（援助家庭获得并使用调动资源必需的能力与技能）等也逐渐进入早期干预服务的视野。[5]服务范式相应经历了从专家中心范式到家庭同盟范式（Professionally-centred

model）再到家庭聚焦范式（Family-focused model）最后到家庭中心范式（Family-centred model）的变迁。[6]其中，家庭中心范式因被证明能给儿童、家长、家庭带来最大程度的干预服务收益而备受学者推崇甚至被美国写进了残疾人教育法案，成为该法案C部分的重要内容。

至此，早期干预服务领域面对的困难不再是如何教专业人員与儿童一起工作的特定学科的技能，而是如何教他们与家庭一起工作的技能，敦促早期干预服务提供者践行家庭中心范式，缩小研究与实践间的差距。为此，学者就如何向儿童及其家庭提供干预服务、提供什么样的干预服务等问题，展开了大量的研究，提出了不同的实践操作框架。这些框架都特别强调家长的一个重要角色是儿童的教师，而干预服务提供者的一个重要角色是家长的教师，都把服务的过程看成赋权增能的过程，而把儿童和家庭的功能改善、生活质量改善作为干预服务的结果。[7]美国阿拉巴马大学特殊教育系主任和教授罗宾·迈克威廉（Robin McWilliam）博士（以前为范德堡大学医学院和北卡罗来纳大学教堂山分校教授）的干预策略嵌入自然环境式⑤（early intervention in natural environments，EINE）模式则最具代表性。

家庭中心早期干预服务范式的服务原则如下：（1）婴幼儿在熟悉的环境中与熟悉之人的日常互动，作为其练习新习得技能和使用已掌握技能的功能性活动，为儿童提供了有效的学习机会;（2）所有家庭得到必要的强化其优势的支持与资源，会对儿童的学习与发展产生最大程度的影响;（3）服务提供者基于相互信任、相互尊重、诚实坦率的服务提供者—常规照料者平等关系，为常规照料者提升其育儿胜任力和育儿自信心提供支持;（4）早期干预服务过程必须体现儿童和常规照料者的学习风格和文化信仰，且必须具有动态性和个别化性;（5）个别化家庭服务计划的结果必须具有功能性，并以儿童和家庭的需求、家长的期望及其所确定的实践为基础;（6）首要服务提供者必须及时跟踪了解家庭变化中的环境、需求、兴趣、优势和诉求，并根据家庭实际提供服务和支持，确保期待的干预结果、设计的干预活动和提出的干预建议与家庭生活相兼容;（7）实施的干预措施必须基于明确的原则、经过验证的实践、科学的研究以及相关的法律法规。[8]这些原则是迈克威廉提出干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式的依据。

迈克威廉将上述原则转化成如下干预理念，使之渗透在干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式中：（1）常规照料者影响儿童，而早期干预服务提供者影响儿童的家庭（社区机构）。（2）儿童整天都通过与环境的反复互动分散地学习。（3）儿童需要的是最大程度的干预⑥而不是最大程度的服务⑦。（4）常规照料者对儿童的所有干预发生在干预服务提供者两次家访和社区机构访问之间。（5）儿童无法很好地将从学习情境中习得的技能迁移到日常生活。（6）常规照料者需要有符合自身实际的干预目标（他们不会实施不符合常规、与自身生活没有直接关系或仅仅根据测验结果制定的干预措施）（见图1）。[9]

干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式，简称迈克威廉EINE模式，又名家庭中心干预策略嵌入自然环境模式（the FACINATE mode）、[10]一体化模式（the INTEGRATE model）、迈克威廉模式（the McWilliam model）、[11]迈克威廉常规本位早期干预（Routines-Based Early Intervention，RBEI）模式。[12]它是迈克威廉依循证据提出的一种指导早期干预服务提供者向儿童及其家庭提供家庭中心范式早期干预服务的实践模式。[13]该模式提供了常规照料者在早期干预服务提供者的支持、指导、咨询与辅导下，通过提高自身利用家庭常规和社区机构常规（如教室常规）⑧进行常规本位干预（Routines-based interventions）的胜任力与自信心，把对儿童的干预机会和儿童的学习机会嵌入每日常规以改善儿童和家庭的功能性结果（即儿童的参与性、独立性、社会关系以及家庭对日常常规的满意度、儿童与社区机构常规的契合度）的家庭本位路径和教室本位路径（见图2）。

二、干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式的实践流程

EINE模式提出了践行家庭中心早期干预服务范式的五个要素和与之对应的五个具体实践。其中，了解家庭生态环境（Understanding the Family Ecology）、制定功能性干预计划（Functional Intervention Planning）、提供一体化服务（Integrated Services）、进行有效的家访（Effective Home Visits）和协作式社区机构咨询和辅导（Collaborative Consultation to child care）为实践要素;而绘制家庭生态图（Ecomap）、进行常规本位访谈（Routines-Based Interviews）、采取首要服务提供者（Primary Service Provider）服务方法、进行支持本位家访（Support-Based Home Visits）、提供一体化治疗和特殊教学等嵌入教室常规的一体化协作式咨询和辅导服务（Integrated and Embedded Services）则为相应的具体实践（见图3）。[14]

本文将详细介绍EINE模式的实施程序、操作技术，以及完整实施该模式的有效证据，以期把握早期干预服务领域的发展前沿，推动我国早期干预服务实践与研究的发展。

（一）绘制家庭生态图，了解家庭生态环境

1. 家庭生态图的界定。

家庭生态图指把儿童、核心家庭成员与大家庭成员、朋友、同事、宗教团体、学校、社会服务机构、社区组织、娱乐机构、卫生保健网络、法律系统，以及志愿者或拥护者组织，以粗细不等、虚实不同的单向或双向箭头连接起来，以可视化形式表示家庭在目前的社会关系网络中拥有的非正式支持、正式支持以及中间支持状况的一种图形。它具有绘制耗时少（一般需要10～15分钟），易于使用，易于理解，适用于任何大小的家庭、儿童和成人等优点，可用于收集家庭的资源与优势、制定干预计划、评估干预效果。绘制家庭生态图是了解家庭生态信息的一种重要手段，也是传递“干预服务面向整个家庭而非仅为儿童个人”理念的一个重要方式。

2. 绘制家庭生态图的意义。

EINE模式中，绘制家庭生态图的意义在于：（1）与家庭建立亲密关系，为提供家庭本位的服务奠定基礎;（2）适合文化多样性背景的家庭，消除文化水平的限制;（3）提供家庭的资源、优势信息，奠定制定个别化家庭服务计划（IFSP）的基础;（4）有利于最大限度利用非正式资源，改进自然环境中的服务质量;（5）比对干预开始、转衔或其他任何时间点的生态图，可以监控干预取得的进步，测量在时间的推移中家庭系统发生的变化。[15]

3. 家庭生态图的绘制过程。

早期干预服务提供者通过与家长的非正式交谈，确定直系家庭成员和大家庭成员、朋友、邻居支持等非正式支持资源，娱乐、就业和社区机构支持等中间支持资源，医生、职业治疗师、言语语言治疗师、特教教师、服务协调员的支持等正式支持资源，得到非正式支持、中间支持、正式支持的属性与支持水平（关系的力量）的信息。下面以图4为例说明家庭生态图的绘制过程。

首先，确定非正式支持资源。用圆圈代表系统，圆圈内写人名或团体名，圆圈外用附加信息表示此人（或团体）与家庭和儿童的关系（R）、支持类型（S）及支持频率（F）。在家庭生态信息的提供者和合作完成者圆圈里标注星号。先把儿童放在生态图的最中心，然后把核心家庭成员的信息放在周围，再把大家庭成员的信息放在核心家庭成员的上边和左边，把朋友、邻居的信息放在核心家庭成员的下边和右边。其次，确定中间支持资源。把工会、家长协会、教堂、娱乐中心等的支持信息放在核心家庭成员信息的上边和外边。第三，确定正式支持资源。把正式支持资源的信息放在生态图下方部位。最后，确定支持水平、方向以及系统之间的关系。用最粗的线条表示最大的支持，较粗的线条表示较大的支持，而最细的线条表示最小的支持;用虚线表示压力，锯齿线表示冲突关系;用箭头表示支持、能力、兴趣或资源的走向。单向箭头表示单向支持，而双向箭头表示双向支持。

图4中，小雅位于生态图的中心，她是一个非常漂亮的35个月大的女孩，7个月时被诊断为脑瘫。妈妈安丽与早期干预服务提供者一起完成了她家的生态图。小雅家的核心家庭成员有爸爸、妈妈、弟弟。大家庭成员有小姨、外公外婆、爷爷奶奶。她家的朋友有小雅和弟弟的朋友、邻居兼爸爸的朋友。他们还有家长协会的朋友和娱乐中心的教练。这个家庭的成员除得到来自这些资源的非正式支持和中间支持外，还得到来自社区机构医生、物理治疗师、言语语言治疗师、服务协调员、特殊教育教师的正式支持。特别需要强调的是，外公外婆是小雅家的压力源，小雅的妈妈和小姨每周都要带他们上医院看病、给他们做家务，而爷爷奶奶是爸爸妈妈以外的重要支持资源。

一般情况下，要满足儿童或家庭的一种需求或实现一种目标，首先从家庭生态图中寻找非正式支持资源，在没有可用的非正式支持资源时才考虑使用正式支持資源。[16]

（二）通过常规本位访谈进行常规本位评估，确定个别化家庭（教室）服务计划的高质量参与本位目标

鉴于EINE模式假定家庭（教室）常规为早期干预服务提供者、家长（教师）提供了解儿童与其他家人或其他儿童功能状况的机会，为儿童提供了学习成功融入家庭生活、学校生活和社区生活的必备技能及有意义经验的自然学习机会和环境。常规照料者使用适当的干预策略使儿童在自然环境（如家庭和教室）中使用熟悉材料与熟悉之人（如常规照料者、兄弟姐妹、其他儿童）一道反复参与家庭常规或教室常规且彼此在常规中反复互动，可以提高儿童的生活参与能力、社会交往能力、拟合教室常规要求或家庭常规要求的能力，最终改善儿童、家庭或教室的功能，提高儿童的社会融入能力、家庭的生活质量（用家长评定的家庭常规满意度表示）和教室的教育质量（用教师评定的儿童—教室常规拟合度表示）。为此，迈克威廉开发了一个通过个别化地评估儿童在每个家庭常规或教室常规的表现现状（用参与常规的现状、独立完成常规的现状、常规中的社会交往现状）以及家长或教师对改变儿童功能的期望程度（家庭常规满意度、教室常规拟合度）等，来收集儿童、家庭和教室与儿童发展有关的优势、资源、家长（教师）的关切事项和优先关切事项等信息，获得个别化家庭（教室）服务计划的功能性目标以制定针对性强的有效干预方案的工具，即常规本位访谈（Routine-Based Interview，RBI）。[17]

1. 常规本位访谈的界定。

常规本位访谈是EINE模式中的家庭本位干预和教室本位干预的核心所在。它是一种以参与理论（engagement theory）、家庭系统理论和生态系统理论为基础的半结构化访谈，为期约2个小时，由早期干预服务提供者对常规照料者进行。访谈从询问并记录常规照料者的主要关切事项（concerns）（即家长或教师在日常家庭生活或学校生活中关切的事情）开始，然后围绕一整天的家庭或教室常规展开。追踪提问每个常规时，评估和收集其他家庭成员（或其他儿童）做什么、学前特殊儿童做什么（用参与性、独立性和社会关系三个指标表示常规表现情况）、家长对每个常规的满意度或教师对儿童与教室常规要求的拟合度判断等方面的信息即儿童在常规中的功能现状。⑨在所有的常规访谈完后，询问家长或教师期望儿童6个月后能做什么。访谈的过程是临床评估儿童和家庭或教室的常规、资源、功能，收集功能性任务要求即常规要求、需求（儿童与常规要求的拟合度）、关切事项及其优先顺序（concerns and priorities）的信息，最终将家庭（教室）的优先关切目标转化为个别化家庭（教室）服务计划的高质量参与本位目标即功能性结果⑩、形成干预框架的过程。因此，常规本位访谈既是收集家庭（教室）需求与优先结果（或目标）的工具，也是详细描述儿童、家庭和教室功能的手段，更是评估和测量家庭生活质量或教室教育质量的方法。其基本流程为报告家庭或教室关切事项（家长或教师）—报告家庭常规或教室常规（家长或教师）—讨论常规（访谈者和家长或教师，访谈者提问题、给家长或教师相关信息但不给建议）（家长或教师）—得到非正式的功能性目标（家长或教师）—得到个别化服务计划（家庭或教室）的功能性目标（访谈者）。[18]

2. 常规本位访谈的步骤和质量指标。

从1992年伊始，常规本位访谈经过二十多年的发展，已经形成了明确的访谈阶段与步骤（见表1）和完善的质量指标（见表2）。

3. 基于常规本位访谈确定个别化家庭（教室）服务计划的高质量参与本位目标即功能性结果。

研究发现，个别化家庭（教室）服务计划的目标通常达不到高质量标准，它关注的往往是儿童而非整个家庭，既没有功能性也没有意义性，更不考虑自然环境，缺乏判断何时达成的具体规定和可测量标准。[19]质量不高的目标会导致干预无效因而非常有必要加以提高。麦考密克（McCormick）和同事探索了常规本位访谈在改善个别化家庭服务计划的功能性目标即参与本位目标中的作用，发现与依据传统方法制定个别化家庭服务计划的对照组相比，基于常规本位访谈开发个别化家庭服务计划的实验组生成的结果更多、更好、功能性更高，家长对开发过程的满意度更高。[20]博阿维达（Boavida）、阿吉亚尔（Aguiar）和迈克威廉发现专业人员参加了实施常规本位访谈的培训后书写的个别化家庭服务计划的参与本位目标质量提高了大约3个标准差。[21]他们的准实验研究揭示，接受在职培训的专业人员一年后确定的个别化家庭服务计划目标质量显著高于对照组。[22]而对个别化教室服务计划的目标质量目前尚缺初步的研究数据。

这些研究初步证明，常规本位访谈是获得高质量参与本位目标（即功能性结果）并据此制定个别化早期干预计划的有效方法。它给早期干预服务提供者提供了重新聚焦其专业活动的结构，有助于他们与家庭（教师）建立更好的联系、采取更有意义的干预措施。

（三）采取首要服务提供者服务方法，制定由首要服务提供者为家庭（教室）提供一体化服务的个别化服务计划

EINE模式在把干预定义为和儿童一起度过大量时间的人（如家长和社区机构照料者）提供给儿童的自然学习机会、把服务定义为专业人员间歇性提供的短期支持的基础上，将专业人员的支持直接改变儿童发展的传统早期干预路径（虚线表示），演变为专业人员通过采用跨学科服务方法增进家长实施嵌入家庭常规干预的胜任力与自信心进而影响儿童结果的家庭路径，以及教室情境下教师通过实施嵌入教室常规的干预措施和特殊教学影响儿童积极结果的教室路径（见图1）。特别强调采用首要服务提供者服务方法（Primary Service Provider Approach，简称PSP Approach），即首要服务提供者在结合综合服务团队的集体知识、技能和资源的基础上，代表早期干预服务团队向家庭（教室）提供指向功能的更有效、更全面的评估、干预和支持等综合服务即一体化的服务，来满足儿童、家庭和教室的需求，促进儿童、家庭和教室功能的发展。

需要特别说明的是，首要服务提供者服务形式中，早期干预服务团队即跨学科服务团队（The Transdisciplinary Team），由来自特殊教育、儿童发展、社会工作、心理学、医学、物理治疗、言语语言治疗等多个学科领域的专业人员、服务协调人员和家长（教师）组成。其中，专业人员团队是国家、地方层面的早期干预服务办公室根据所在地区早期干预服务专业人员数据库信息和这些专业人员的个人申请，组建而成的一支旨在服务于本地区参与学前特殊儿童早期干预服务项目的家庭（教室）的专业人员队伍。该团队成员通过定期开会，共享学科和专业知识、技能和干预策略，集中跨学科知识、技能和资源等方式相互学习、共同工作，由一名团队成员作为主导服务者为一个家庭（教室）提供综合性服务，其他成员通过联合进入家庭（教室）的形式为首要服务提供者提供指导、咨询和辅导，所有成员共同承担实施个别化（家庭或教室）服务计划的责任，集合一个服务团队的力量帮助家长（教师）使用具体干预措施达成儿童、家庭（教室）的所有结果。这种协作服务持续到家庭（教室）参加的早期干预项目终结为止。保证跨学科团队成功服务的因素包括尊重家长和教师，倾听家长、教師和团队其他人员，积极展开相互教育，营造坦诚沟通的氛围，致力跨学科协作，有计划地进行频繁沟通，做好评估和干预计划。[23]

1. 首要服务提供者服务方法。

首要服务提供者服务方法又称跨学科服务方法（the transdisciplinary approach），是基于克服多学科服务方法（the multidisciplinary approach）的缺点{13}发展而成的服务方法。它由一名早期干预服务提供者负责家访或社区机构访问（如教室辅导），并为儿童和家庭（教室）提供资源、信息等方面的综合性服务即一体化服务（integrated services）。[24]这种服务方法具有如下特点：（1）尊重儿童的学习规律;（2）围绕家庭（教室）的功能性需求制定计划;（3）使家长或社区机构照料者与首要服务提供者建立密切关系;（4）尽可能高效地使用专家;（5）最有效地利用有限的资源。其优势为：（1）家庭或社区机构得到某个相对固定的服务提供者的支持而无须认识多个服务提供者;（2）使儿童和家庭的计划具有协调性;（3）家庭或社区机构每周只接待一次访问;（4）服务提供者，尤其治疗专家，能为更多家庭或社区机构服务;（5）降低服务系统的成本，使更多的家庭（教室）能灵活地得到更好的服务;（6）儿童的服务效果至少与多学科模式相同，但家庭（教室）服务效果好于多学科模式，极大地降低了家庭（教室）服务成本。[25]

2. 首要服务提供者服务形式的决策。

如图5所示，选择首要服务提供者服务形式发生在家庭和儿童的干预结果确定之后，干预团队需要决定谁成为特定家庭的首要服务提供者、首要服务提供者要支持家长（教师）实现儿童和家庭的每个结果需要谁辅导、以什么形式提供什么程度的辅导等决策，并将它们写进个别化家庭（教室）服务计划。[26]

（1）决定首要服务提供者。

教育工作者、儿童发展专业人员等多面手（generalist）或者职业治疗师、物理治疗师、言语语言病理学家等专家（specialist）都可以成为首要服务提供者。早期干预服务团队，基于对拟服务的家庭（教室）相关因素（如优先结果、动力、时间表）、儿童相关因素（如诊断、需求、主要活动地点、动机）、环境相关因素（如日常环境属性、安全性、家庭或教室地理位置）、服务提供者相关因素[如在服务家庭（教室）数量、兴趣或专业匹配性]等多种因素的考虑，指定特定家庭（教室）的首要服务提供者，并将其写进个别化家庭（教室）服务计划，使之发挥支持者、辅导者和指导者的作用。原则上，服务团队中除服务协调员外的任何一个成员都可以成为首要服务提供者。若需要更换首要服务提供者，由早期干预服务团队召开会议决定。[27]

（2）决定首要服务提供者的辅导专家与辅导强度。

早期干预团队在确定了特定家庭（教室）的特定首要服务提供者之后，需要根据首要服务提供者支持家长（教师）实现每个结果需要的辅导程度，决定辅导专家及其提供的辅导强度。团队先基于首要服务提供者自己或团队成员的判断确定其需要的辅导，再基于学科与能力确定辅导专家，最后基于首要服务提供者和家长的需求与自信心确定辅导专家多长时间家访一次（辅导强度）。

以表3所示的功能性结果清单为例。在结果1上，首要服务提供者若是一名经验非常丰富的早期干预服务提供者，就不需要言语语言病理学家的帮助，完全可以通过自己的独立家访支持家长;若是一名刚刚走出校门并不知道如何处理这个问题的新手，则非常需要团队中的言语语言治疗师的辅导。这种辅导往往以言语语言治疗师与首要服务提供者的联合家访形式展开。对结果2～7分别完成上述三步后都会得到相应的服务决策。要把和谁一起联合家访、多长时间联合家访一次写进个别化家庭服务计划。

需要注意的是，辅导专家的家访（教室访问）服务往往具有间隔性，而首要服务提供者的家访（教室访问）服务具有持续性，即一个家庭（教室）的首要服务提供者以联合家访（教室访问）和单独家访（教室访问）适当结合的方式始终为个别化家庭（教室）服务计划中的所有目标提供支持，在不同目标上提供辅导的专家可能不同，但他们不能单独访问家庭（教室）。在进行上述服务决策时，需要警惕缺乏自信心或迎合专家的首要服务提供者、难以放权的专家、把服务和干预混为一谈的专家。

（3）确定独立家访（教室访问）和联合家访（教室访问）频率，选择首要服务提供者服务形式。

联合家访（教室访问）是团队其他专家辅导首要服务提供者的主要机会。在联合家访（教室访问）中，辅导专家与首要服务提供者一道进行评估、提出干预建议、示范并给予适当反馈。首要服务提供者提出问题、确保家长（教师）理解、确保专家理解、做笔记和处理中断。辅导专家主要围绕与常规中的功能相关的需求辅导，确定影响常规本位需求的问题、提供加强家长（教师）干预能力的信息、提高家长（教师）和首要服务提供者的胜任力和自信心。

通常情况下，默认首要服务提供者每周家访（教室访问）一次（也可以根据实际情况进行合理的调整），与专家的联合家访（教室访问）在特定服务开始时较为频繁，随后可能变为每1～3个月一次，而且，多面手（Generalist）、专家（Specialist）都要提供独立服务和联合服务，存在两种服务分配形式。其一是多面手、专家都用大量时间（占3/4的服务时间）提供独立服务，而只用1/4的时间提供联合服务（适合于专家资源充分的情况）;其二是多面手服务分配不变，而专家要用3/4的时间提供联合服务而仅用1/4的时间提供独立服务（适合于专家资源稀少的情况）。[28]因此，干预团队决定如何让多面手和专家提供独立服务和联合服务，完全取决于多面手和专家的资源状况以及家庭（教室）的需求状况。

（四）采用支持本位家访方法提供家庭本位一体化服务，提高家长实施嵌入式干预的能力与自信心

基于个别化服务计划中参与本位结果优先顺序清单，选择好首要服务提供者服务形式后，早期干预服务提供者（首要服务提供者和联合家访专家）就要根据个别化服务计划分别展开进入家庭（教室）的服务。

1. 支持本位家访的概念。

首要服务提供者服务形式与家庭中心最佳实践的兴起，[29]使大多数以兒童为主要服务对象的临床本位玩具袋入户型家访服务形式（即首要服务提供者使用自己携带的玩具袋直接干预儿童），[30]转变为以家长、照料者和整个家庭为主要服务对象的支持本位家访服务形式。[31]前者忽视了儿童与其家庭相互关联的复杂需求，假定家访时间是儿童的真正学习时间，使用专家辅导技术，具有专业人员驱动性、治疗取向性和专制性;后者则在重视与整个家庭建立合作型伙伴关系的前提下把提供情感、物质和信息支持视作家访的主要服务内容，具有家庭驱动性、支持取向性和家庭中心性。[32]情感支持定义了首要服务提供者与家长互动的方式和谈话的内容，其精华内容包括首要服务提供者的激励性、肯定性、回应性、整体家庭定向性、友好性和敏感性。物质支持包括设备与物资支持、财政支持。信息支持包括家庭最想知道的四类信息：儿童发展的信息（包括目前年龄能做什么、接下来将会做什么）、儿童障碍的信息、服务和资源的信息（包括现在和将来的服务）以及能为儿童做些什么的信息。[33]

因此，支持本位家访是首要服务提供者在每周为家庭、家长和儿童提供的一次支持中，在保障有情感支持和达成目标的物质支持的基础上，使用指导策略（coaching strategies）（观察、倾听、反思、示范、反馈、解决问题）进行家长教育，增加家长与儿童的积极互动机会与学习机会，给家长和其他家人提供包括干预信息在内的各种信息支持和情感支持的赋权增能活动。这种家访的重点不再是首要服务提供者—儿童互动而是首要服务提供者和家长就家长和儿童如何互动展开的互动（首要服务提供者、家长、儿童的三元互动），即首要服务提供者使用适当的辅导和成人教育策略帮助家长用适当的方式和策略（家长需要学习的最常见的干预策略主要有随机教学、强化和时间延迟）教导和干预儿童。故而，首要服务提供者每次家访时，除了与家长交谈之外，大部分时间仍然要直接干预儿童，以便向家长示范干预策略、评估儿童能做什么（用于提出相关建议）、表达自己对儿童的喜爱。[34]

2. 实施支持本位家访的指导框架。

为了使家访服务顺利展开，迈克威廉开发了一个包含了范德堡家访脚本（The Vanderbilt Home Visit Script）、八步骤示范法（The Eight Steps of Modeling）和三级服务支持模型（He Three-Tier Model）在内的家访服务指导框架，指导首要服务提供者如何与家长交谈、如何向家长提供符合需要的支持、如何向家长示范干预策略。

首要服务提供者不可能在一次家访中完成所有步骤，但上表至少说明两点。第一，家访期间首要服务提供者要忙于很多事情，很难想象若没有每周的家访何来合理的支持。第二，7个引导性问题和3个追踪性问题的结合，能引导首要服务提供者和家长、儿童展开良好的三元互动，保证首要服务提供者随时为儿童和家长提供适当的支持。

范德堡家访脚本是指导首要服务提供者与家长展开交谈、让家访服务顺利展开的一个工具。首要服务提供者在做到通过4个E（Ears——倾听、Elicit——提问、Empathize——同理、Encourage——鼓励）向家长提供情感支持的基础上，提出7个引导性问题并对每个引导性问题提3个追踪性问题，和家长展开讨论，为家长提供相关信息（包括物质支持方面的信息）、解决问题的方法，以及技术示范等信息支持（见表4）。4个E和提供信息、解决方案和演示，奠定了整个家访的情感支持和信息支持基调。[35]

八步骤示范法是一个敦促家长参与示范并在与儿童的日常互动中使用示范的策略、避免与家长的互动陷入“示范—祈求”的怪圈（ the model-and-pray approach），达到示范的目的、提高示范效果的工具。它包括：（1）与家长谈谈相关干预建议;（2）问家长要不要演示;（3）告诉家长要演示什么;（4）演示;（5）告诉家长演示了什么并指出结果;（6）问家长要不要自己试一试;（7）看着家长尝试;（8）表扬家长并给予适当的矫正反馈。{15}

三级支持模型主要关涉首要服务提供者如何根据家长的兴趣，包括学习用于儿童的特定策略或技巧的兴趣，量身提供哪种层级的支持的问题（见图6）。

第一层级的支持是常规家访提供的支持，侵入性最小，首要服务提供者向家长提出建议，然后，与家长一起提问“这一水平的支持对家长实施干预或改善儿童在每个结果上的表现有效吗？”，答案若是肯定的，则继续对所有的IFSP目标提供这一层级的支持，即提供有关建议。若在一个或一个以上的目标上，答案是否定的，就要提供书面的或符号形式的干预程序（可视化的日程安排或任务分析），这对不懂首要服务提供者语言的家长非常有帮助。若家长和首要服务提供者双方一致认为这一层级的支持无效，则提供侵入性更高、强度更高的支持，即表现反馈。表现反馈{16}就是首要服务提供者向家长就其行为提供系统的信息。提供表现反馈时，需要考虑三个维度：（1）制定检核表：该表列出干预儿童的步骤，提供反馈的平台，监督家长的表现，了解干预是否按计划进行。（2）首要服务提供者使用检核表：首要服务提供者使用检核表观察家长演示自己不在场的一星期他要如何干预儿童，根据检查列表提供具体的反馈。（3）家长使用检核表：家长使用检核表进行自我监控。首要服务提供者通过使用检核表进行家长观察、给予家长反馈、支持家长自我监控，可以实现家长需要的第三层级的支持。通过表现反馈进行的家长培训是对家庭的一种高强度的支持，仅适用于那些更容易、侵入性更小的策略不起作用的情况。[36]

3. 支持本位家访的有效性实证研究。

首要服务提供者忠实地实施指导策略以及上述家访框架，能确保首要服务提供者—儿童—家长的三元互动，从而提高家长在自然发生的常规中实施支持儿童发展的有效干预方案的胜任力与自信心。[37]索尔兹伯里（Salisbury）等人研究发现，首要服务提供者在得到团队的持续支持时，在整个家访期间能利用一系列的指导策略，在接受培训、反思实践、解决有关实施的问题之后使用指导策略的信心更大。[38]黄（Hwang）、蔡（Choa）和刘（Liu）比较支持本位家访服务形式和传统家访服务形式的有效性时发现，干预实施3个月和6个月时，支持本位家访服务形式在促成儿童功能性结果、达成家庭选择的儿童目标上比传统家访服务形式更为有效。[39]

总而言之，首要服务提供者可以在干预团队专家的支持、辅导、指导下提升其支持家庭和家长的胜任力与自信心，从而在信任与尊重的关系中通过指导式家长教育提升家长实施干预策略的胜任力与自信心，将家长变成干预的主力，提高家访的有效性。

（五）采用指导策略提供教室本位一体化协作式特殊辅导服务，提高教师的嵌入式干预能力

这是EINE模式提出的最后一个实践成分和具体实践措施（见图3）。参加早期干预项目的儿童在0～3岁之前，虽然大量时间在家里度过，但也有部分可能在其他早期干预机构接受其他早期干预服务，而3岁以后的儿童，除在家生活外，已经需要进入幼儿园生活。但不论何种情况，若儿童每周在早期干预机构、托儿所和幼儿园等社区机构度过15小时以上，家庭的首要服务提供者也要访问儿童所在的这些社区机构，采用指导策略进行协作式辅导，提升社区机构教师满足所照料儿童需求、实施嵌入教室常规干预的能力和自信心。[40]为教师提供辅导的首要服务提供者都被称为专家，他们可以是家访中的多面手、职业治疗师、物理治疗师和言语语言病理学家（这些专家采用跨学科模式在其他团队成员的支持下通过定期会议、成员间的相互咨询和辅导，以及联合服务等方式进行专业发展）。[41]研究表明，专家在从最为隔离到最为一体化的服务连续谱上所提供的从隔离式一对一干预服务、隔离式小组干预服务、教室中一对一干预服务、团体活动、常规中的个别化干预服务到纯粹性辅导等六种干预服务中，对儿童进行常规中的个别化干预服务最为有效。原因在于使用这种服务方法时，专家在教室常规中可以随时加入儿童从事的任何活动并向教师示范如何干预儿童，使教师学会在专家的两次访问间隔期间如何把干预嵌入在儿童的教室常规，同时，专家从教师那里知道在教室情境下怎样最好地对待儿童。[42]

专家提供成功嵌入教室常规的一体化特殊辅导服务需具备如下要素：（1）应与教师就期望进行沟通，讨论专家在场时彼此期望对方做些什么。（2）应建立最大限度地发挥影响且能将无意破坏减到最小的基本规则。如专家留在教室，至少有一位教师要观摩专家正做的事情;若有必要应适当调整教室常规使之适应专家，但专家不能破坏现有教室常规。（3）应具有谦逊的态度。表现为尊重教师大量时间和儿童在一起的事实以及自己身处教师和儿童主场的事实。（4）应与教师沟通所要使用的方法。（5）应使用干预团队通过常规本位评估得到的功能性目标。（6）应采用协作式辅导与教师一起决定问题和解决方案、决定方案是否有效。[43]

需要说明的是，专家进入教室的协作式咨询、辅导和指导策略与框架应该类似于首要服务提供者的家访指导框架与咨询、辅导和指导策略，因为这两种支持服务都是依照常规照料者基于RBI获得的参与本位功能性目标制定的个别化服务计划展开的，其目的都是寻找更详细的规范，让照料者参与进来，帮助照料者学习新的信息和技能，进而帮助照料者支持儿童的发展，即通过提高教师的教学能力和家长的育儿能力，最终促成儿童对自己的不同生活环境（如家庭、教室）的最大程度的参与，达到个别化服务计划中的功能性目标。因此，专家除了与教师有一部分时间交谈外，仍然用大部分的时间直接干预儿童，以便为教师提供示范和为提出适当的建议进行评估。

专家基于专家—儿童—教师的三元互动对教师展开的嵌入教室常规干预的教学指导可以通过开始阶段、共同参与阶段、发展阶段的反复循环实现。其中，指导开始阶段，包括观察、问题解决和反思。专家观察教师在教室常规中教师—儿童互动时的所作所为，以了解干预的有效之处并决定如何支持儿童进一步参与常规、决定辅导和指导教师的起点（教师和儿童的当前状态）、设定教师的角色、促使教师积极参与教室常规、了解儿童参与教室常规情况的最新信息、设定准确的干预目标，从而在解决问题时讨论干预什么、从何处开始干预、如何开始干预。共同参与阶段，包括直接教学和示范。专家直接教学和演示的内容是专家和教师讨论并确定的最适合特定教室常规的行动计划。继最初观察后，专家作为一个积极的参与者加入到教师的教室常规，向教师解释和演示教师在教室常规中应该做什么、为什么做、怎么做。若要教的干预策略是新策略，专家还要解释这种策略怎样支持儿童参与教室常规、教师应在何时使用该策略、怎样使用该策略，然后演示其用法，解释自己正在做什么，并给教师提问的机会。直接教学和演示的重点是提高教师在某种教室常规中使用具体干预策略的胜任力与自信心，因而必须在教室常规中展开。这一步骤可能需要提供干预策略的书面或符號材料、直接示范或视频示范、角色扮演等教学支持。渗透在教室常规中的直接教学和演示，通过让教师选择教室常规、材料、演示类型并讨论教师在所演示策略方面的知识与经验，促使教师积极参与。发展阶段，包括练习和反馈。教师和儿童在专家的指导、观察以及反馈（建议、提示、反思性提问或鼓励）下获得练习新技能和新策略的机会，这样的教师—儿童互动也为专家提供了发展咨询、辅导技能的机会。教师和儿童在教室常规中互动时，专家指导教师使用表现反馈策略或个人反思策略，基于教师的反馈建议教师应该继续做些什么和改变些什么，反馈儿童对教师干预策略的回应情况，随时加入到常规与教师和儿童轮流互动中，让教师观察自己如何在同一常规中使用不同的干预策略，观察教师和儿童重复自己示范的活动。发展阶段结束后，重新返回到开始阶段，进行新的观察、问题解决和反思，接着依次进入共同参与阶段和发展阶段，在这样的周而复始、循环往复中，专家的咨询、辅导和指导能力与教师的教育干预能力相生相长，儿童的学习机会也变得越来越有意义（见图7）。[44]

采用指导策略协作咨询和辅导教师的有效性已为研究所证实。[45]贾亚拉曼（Jayaraman）等人研究了社区机构到访专家与教师的指导性对话（coaching conversations），发现到访专家在使用所推荐的指导策略上有很大变化，他们花在提出促进反思的问题、分享观察结果、共同参与制定计划上的时间最少（虽然这些策略对他们与教师协作实现共同商定的目标至关重要），但能频繁使用言语和非言语的肯定，能与教师频繁地分享信息。[46]克诺齐（Knoche）、库恩（Kuhn）和尤姆（Eum）的调查研究发现，教师和家长认为接受专家辅导后自己在儿童发展知识、促进儿童发展的能力、作为一名团队成员的准备性等方面有了很大改善，而且心胸变得更加开阔、认同感变得更加强烈、毅力变得更加持久、自我形象变得更加良好。[47]

综上所述，干预策略嵌入EINE模式强调首要服务提供者在干预团队的支持、辅导和指导下与常规照料者一起工作，通过提供情感支持、物质支持和信息支持等支持服务，增进常规照料者为儿童提供最佳学习机会的能力与自信心，使儿童在反复的环境互动中通过分散式学习实现个别化家庭（教室）服务计划中的参与本位目标即功能性干预结果，实践实施程序具有逻辑性、连贯性和步骤性。

三、实施干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式的质量监控

早期干预服务提供者实施EINE模式早期干预服务的质量如何，可以从实施质量、实施效果及实施有效性三方面加以衡量。

（一）实施质量与实施效果监控流程与监控工具

早期干预服务提供者是否正确实施以EINE模式展开的早期干预服务、实施是否达到预期效果，主要通过形成性评价和终结性评价的有机结合来监控（见图8）。

1. 形成性评价及其工具。

对EINE模式早期干预服务实施质量的形成性评价主要监控具体实践过程的实施质量，监控工具目前主要有检核表（Checklists）和自然环境下家庭服务评估表（the Families in Natural Environments Scale of Service Evaluation， FINESSE II）两种。

（1）检核表。

检核表是EINE模式早期干预服务的支柱和培训平台，EINE模式下所有实践都有检核表，如绘制家庭生态图检核表、常规本位访谈检核表、支持本位家访检核表等。每个检核表规定了早期干预服务提供者应该采取的行动，确保干预服务在提供证据本位重要技能的同时仍为特定学前特殊儿童、家长或教师留下个别化的空间，用于引导和查看行为，包括自我检查。[48]检核表上每个条目实施正确性记分标准为观察到、部分观察到、没有观察到或不适用。收集检核表数据需要对干预服务提供者个人执行的任务进行密集的观察。整个检核表上85%的条目计分为“观察到和适用”为实施达标标准，而连续两次观察结果中85%正确为保持标准。

在早期干预服务提供者实施EINE模式的服务培训中，经科学验证为有效的培训方法是督导观

察被培训者的实施情况并给予反馈。例如，里德（Reid）和同事研究了基于检核表表现的培训效果：10名督导接受观察直接服务提供者表现和提供针对性反馈的培训后，给出的反馈都符合标准。[49]杰罗姆（Jerome）等人用检核表比较智力障碍者直接护理人员分别接受单纯的在职培训和带有反馈的在职培训后的数据收集准确性，发现3个护理人员数据收集准确性都有所改善。[50]佩龙（Perron）等人发现对硕士研究生进行沟通技能教学培训后，干预组和对照组在沟通技能的数量和类型上没有差异的原因在于督导用空白表格而非检核表给干预组提供反馈。[51]

（2）自然环境下家庭服务评估量表（FINESSE）。

相对于用检核表提供督导反馈的评估模式，自我报告式自然环境下家庭服务评估量表（FINESSE II）效率更高。它有早期干预服务提供者版和家庭版两种。前者描述了19个实践，让早期干预服务提供者在7点量表上对自己的实际做法和理想做法进行评分，从而得到实际实践与理想实践的差别分数。该工具也因此被称为差别性工具。第二版包括多个早期干预维度，如通过干预计划（早期干预服务提供者决策对家庭决策）从如何描述项目（服务与支持）到服务提供（直接为学前特殊儿童提供服务的早期干预服务提供者与给照料者提供咨询和辅导的早期干预服务提供者）。后者由家长评定。两者都可用于监督早期干预服务提供者提供的服务质量，制定专业发展计划、判断专业发展的有效性。[52]

2. 近端终结性评价及其工具。

终结性评价主要监控EINE模式的实施效果，包括近端与远端两种监控形式。

早期干预服务提供者若能忠诚地实施EINE模式与实施前相比，必将给学前特殊儿童及其家庭带来如下方面的近端改变：（1）目标的功能性和意义性更高;（2）目标达成衡量标准的意义性更高;（3）目标达成数据的真实性更高。衡量这些近端终结性变化结果的工具有目标达成量表（Goal Attainment Scaling， GAS）和修訂版家庭结果量表（the Family Outcomes Survey Revised Version， FOSR）。

（1）目标达成量表。

目标达成量表（Goal Attainment Scaling， GAS）是一个从-2到+2的5点李克特评定量表。0=达成了计划中规定的预期目标及其泛化和保持标准，-1=低于预期目标但仍有一定程度的改善，-2=几乎从基线值没有变动，+1=比预期好一些，+2=比预期好很多。EINE模式的早期干预服务计划都有非常明确的目标达成量标准，很容易对目标的实际达成情况进行从-2，-1，0，+1，+2的赋值。对于家长确定的6～12个目标，早期干预服务提供者和家长一起讨论并用GAS定期评估进步。目标达成计为0分时，家长可以选择继续干预或终止当前目标而开始干预新目标。若想继续干预当前目标，就要为达到+1或+2而努力。[53]

（2）修订版家庭结果量表。

修订版家庭结果量表是一个用于评定家庭从EINE模式早期干预服务经历中是否受益的工具。它由家庭结果（A）（Family Outcomes）和干预服务有益性指标（B）（Helpfulness of Early Intervention）两部分组成。A部分由了解学前特殊儿童、知道家庭权利、帮助学前特殊儿童发展和学习、拥有支持系统、走进社区5个家庭结果（共24个条目）构成，关注家庭在学前特殊儿童教育和干预上需要的支持程度。对每个条目根据从“1=根本没有”到“5=完全”的5点李克特量表上计分。B部分由知道家庭权利、表达学前特殊儿童需要、帮助学前特殊儿童发展与学习等3方面（共17个条目）的服务有益性指标构成，根据过去一年中早期干预服务对家长和家庭的帮助程度（从“1=根本没有帮助”到“5=非常有帮助”）的5点李克特量表对各条目评分，关注早期干预的有益性程度，反映了家庭将结果归因于服务提供者提供的EINE模式早期干预服务的程度。[54]

3. 远端终结性评价及其工具。

早期干预服务提供者有效实施EINE模式早期干预服务除了达成服务计划中的目标（包括儿童目标和家庭目标）、实现家庭结果等近端目标外，还应该给儿童、家长、家庭、教师、教室的功能、生活质量、教育教学质量带来改变。衡量这些远端改变的工具包括家庭版和教室版参与度—独立性—社会关系量表（MEISR，CLAMEISR）以及迈克威廉家庭生活质量量表（FaQoL）。

（1）家庭版和教室版参与度—独立性—社会关系量表（MEISR，CLAMEISR）。

EINE模式早期干预服务的实施以学前特殊儿童有良好的功能、家长和教师有良好的教育教学能力为长远目标，使用分别由家长和教师评分的家庭版参与度—独立性—社会关系量表（Measure of Engagement，Independence，and Social Relationships，MEISR）和教室版参与度—独立性—社会关系量表（Classroom Measure of Engagement，Independence，and Social Relationships，CLAMEISR），可以得到相应的评价指标。家庭版参与度—独立性—社会关系量表用于评估儿童在家庭常规中的功能性表现，涉及睡醒、吃饭、穿衣、如厕、外出、与人玩耍、自己玩耍、午睡、洗澡、户外活动、睡觉、常规过渡等14个家庭常规活动。让家长对儿童每天在每个活动中的功能水平或行为表现从由“1=从未看到儿童做这种活动（还没有），2=不时看到儿童做这种活动（有时），3=经常看到儿童做这种活动（经常）或过去经常看到儿童做这种活动，现在已经能做超出这个活动的活动了（超出）”构成的3点李克特量表进行评分。各条目按照功能领域（参与、独立、社会关系）、发展领域（适应、认知、沟通、运动和社会）、干预结果（积极社会关系、习得和使用知识与技能、采取满足需求的行动）三个领域进行编码。以正常发展儿童在特定家庭常规中出现特定技能或行为的年龄（用月表示）为参照标准，用某一年龄段儿童常规内完成每个领域下的活動完成百分数（儿童在每个常规获得3分的活动项数/该常规下每个领域下所有活动项数×100%）和跨常规活动完成百分数（儿童在所有常规下获得3分的每个领域下的活动项数/所有常规在每个领域下的所有活动项数×100%）的变化，表示儿童在参与能力、独立能力、社会关系能力等功能性能力上取得的进步，在适应能力、认知能力、沟通能力、运动能力和社会能力等认知能力上取得的进步，在积极社会关系、习得和使用知识与技能、采取满足需求的行动等干预服务结果上取得的进步。[55]

教室版参与度—独立性—社会关系量表，用于评估儿童在教室常规中的功能性表现，涉及的教室常规有到校、音乐、上卫生间、户外活动、洗手、圆圈时间、吃饭、刷牙、讲故事、午睡、自由活动、离校等。该量表各条目的编码方式与计分方式完全与家庭版类似，用学前特殊儿童在每个常规中能完成的技能百分比或在所用常规中能完成技能的百分比表示儿童对功能性领域、认知领域和干预结果领域各类能力的掌握程度，并使用比例变化评估早期干预服务带来的变化。[56]这些指标也可以从一个侧面反映早期干预服务提供者实施EINE模式对家长、教师的家庭育儿质量和教室教育教学质量带来的改变。

（2）迈克威廉的家庭生活质量量表（FaQoL）。

提高家庭生活质量（FQoL）是EINE模式早期干预服务的一个重要的远端结果，不同测量系统对家庭生活质量有不同界定。[57]迈克威廉等人开发的家庭生活质量量表（FaQoL）的因素结构具有文化差异性。美国人群中使用时由如下四个因素构成：获取信息和服务、学前特殊儿童功能、整体生活满意度、家庭关系。其中，前两个因素受早期干预影响，而后两个因素则非常稳定，早期干预对它们并没有带来实质性改变。它在西班牙人群中使用时则由三个因素构成，[58]而在我国人群中的因素结构还有待检验。

综上，要全面监控早期干预服务提供者实施EINE模式早期干预服务的质量与效果，需要完成实践评分、检核表、目标达成评分、家庭（教室）近端和远端结果评分、学前特殊儿童功能评分等6类测量。

（二）实施干预策略嵌入自然环境式早期干预服务模式的有效性证据

修斯-斯科尔斯（Hughes-Scholes）等人评估了澳大利亚早期干预服务提供者完整实施这种早期干预模式的实践。该研究有5位首要干预服务提供者和9个早期干预服务家庭参加，评估了在接受该模式培训之前和培训后6个月时，这些专业人员对该模式的认识和理解、在家访和教室辅导期间实施该模式的自信心、家访能力和教室辅导能力，还评估了实施该模式干预期间常规本位访谈的质量和参与本位个别化家庭服务计划目标的质量，并深入访谈了他们对实施该模式各实践程序的看法。结果表明，接受培训后首要服务提供者的模式认识与理解能力、实施自信心和家访能力有显著提高，而教室辅导能力没有变化;实施常规本位访谈时省略或经常省略关于儿童的社会关系与功能、家长接下来希望在常规中看到儿童能做什么等方面的问题;在开发参与本位目标时经常省略目标的实现标准和泛化标准。不过，从总体来看，首要服务提供者对实施该模式持积极态度：他们报告说，进行常规本位访谈能够获得更为广泛的信息用于开发更具功能性的目标;首要服务提供者的家访或教室辅导有助于家长或教师把干预嵌入家庭或教室常规之中。该研究提供了支持早期干预领域可以广泛实施干预嵌入自然环境模式的初步证据，强调了额外培训、指导和监督对改善专业人员有效实施该模式能力（尤其教室辅导能力）的必要性。[59]

{15}向家長示范使用完全身体辅助和反向链接技术教孩子独立用勺子用餐的八个示范步骤样例：（1）你有没有想过站在他身后，扶起他的胳膊肘，在最后一分钟放手，让他自己完成用勺子吃完饭的行为？（和家长谈谈你的建议）。（2）我可能没有解释清楚。想不想让我演示一下？（问家长是否愿意让演示）。（3）他坐在高椅子上时我会站在他身后说，“该吃东西了”，然后我会轻轻握住他的胳膊肘，引导他舀起食物往嘴里放，当勺子靠近他的嘴时，我要放开他的胳膊肘，这样他就可以自己把勺子放进嘴里了（告诉家长你要做什么）。（4）看着我做（示范）。（5）你看到我是怎样站在他身后的了吗？我说，“该吃东西了”，然后就轻轻地握着他的胳膊肘，引导他舀起食物往嘴里送。当勺子靠近他的嘴时，我松开了他的胳膊肘，所以他自己把勺子放进了嘴里（告诉家长你演示了什么，并指出结果）。（6）你要不要试着像我一样教他（问家长要不要自己试一试）。（7）你去做吧，我会看着你，必要时给你指导（看着家长尝试）。（8）你做得很好。轻轻地引导他，让他舀汤舀得很好，把勺子送到了嘴边。下次，记得放开他的胳膊肘，这样他就可以自己做最后一部分动作了（表扬家长并给予适当的纠正反馈）。

{16}表现反馈层级的支持样例：家长想知道如何用一种不会让儿童尖叫和踢打的方式给儿童洗头。首要服务提供者已经提出了多种建议（第一层级），并给了家长一些书面形式的指导（第二层级），但家长觉得自己可能在操作上有问题，因为儿童在洗头时仍然会尖叫并踢打。随后，首要服务提供者观察了儿童洗澡的情况，并和家长详细地讨论了洗澡常规的运作情况。这本质上是一种功能性行为评估，结果发现儿童为了避免头发被弄湿而尖叫和踢打，从而确定了儿童的尖叫和踢打行为具有逃避功能。首要服务提供者据此提出了一个步骤非常详细的洗澡程序。程序包括创建愉悦的洗澡氛围和塑造儿童对湿头发的忍受力。先进行第一步教学：教家长把一只湿手放在儿童的头后面，提高儿童对一只湿手的忍受力（儿童连续三次在洗澡时能忍受家长把一只湿手放在头后）;然后，进行第二步教学：让家长用一只手把水滴到儿童的头后面，逐步提高儿童对大面积湿头发的忍受力（首要服务提供者告诉家长，连续几个星期，儿童对这些弄湿头发的小步骤容忍力越来越高时，就要增加水量）。首要服务提供者提供的反馈是基于家长在一周内收集的数据和首要服务提供者对家长教学行为的观察。

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