前列地尔治疗感染性休克并ARDS患者的临床效果

王志 刘野 滕乐 孟醒

[摘要] 目的 探討前列地尔对感染性休克并急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者的临床效果。 方法 选取2015年2月～2018年11月解放军第九六四医院收治的81例感染性休克并ARDS患者，采用随机数字表法将患者分为对照组（n = 40）和研究组（n = 41），对照组给予常规治疗，研究组在对照组基础上联合前列地尔治疗。比较两组患者临床指标、呼吸功能指标、炎性因子指标情况，记录两组治疗期间不良反应发生情况。 结果 研究组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均短于对照组（P < 0.05），而两组病死率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组患者治疗2、3 d后氧合指数（OI）、动脉氧分压（PaO2）呈升高趋势，呼吸频率（RR）呈下降趋势（P < 0.05），研究组治疗2、3 d后RR低于对照组，PaO2、OI高于对照组（P < 0.05）。两组患者治疗3 d后白介素-6、降钙素原、C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α水平均下降，且研究组低于对照组（P < 0.05）。两组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 前列地尔治疗感染性休克并ARDS患者，可有效改善机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间，且不增加不良反应发生率，这可能与其改善呼吸功能、炎性反应有关。

[关键词] 前列地尔;感染性休克;急性呼吸窘迫综合征;临床疗效

[中图分类号] R722.19          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0118-04

Clinical effect of Alprostadil on ARDS patients with septic shock

WANG Zhi   LIU Ye   TENG Le   MENG Xing

Department of Critical Care Medicine， PLA 964th Hospital， Jilin Province， Changchun   130062， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of Alprostadil on septic shock with acute respiratory distress syndrome （ARDS）. Methods From February 2015 to November 2018， 81 cases of ARDS with infectious shock in PLA 964th Hospital were selected， patients were randomly divided into control group （n = 40） and study group （n = 41） by random numerber table method. The control group was given conventional treatment， and the study group was treated with Alprostadil on the basis of the control group. Clinical indicators， respiratory function indicators and inflammatory factor indicators of the two groups were compared， and adverse reactions in the two groups during treatment were recorded. Results Mechanical ventilation duration， length of stay in ICU and total length of stay in the study group were shorter than those in the control group （P < 0.05）. However， there was no statistically significant difference in mortality between the two groups （P > 0.05）. OI and PaO2 showed a trend of increase and RR showed a trend of decrease after 2 and 3 days of treatment （P < 0.05）. RR in the study group was lower than that in the control group after treatment for 2 and 3 d， while PaO2 and OI were higher than that in the control group （P < 0.05）. The levels of interleukin-6， procalcitonin， C-reactive protein and tumor necrosis factor-α in both groups decreased after 3 d of treatment， and the levels in the study group were lower than those in the control group （P < 0.05）. The difference in adverse reactions between the two groups was no statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Alprostadil can effectively improve mechanical ventilation time， length of ICU stay， and total length of stay in ARDS patients with septic shock without increasing the incidence of adverse reactions， which may be related to the improvement of respiratory function and inflammatory response.

[Key words] Alprostadil; Septic shock; Acute respiratory distress syndrome; Clinical efficacy

感染性休克是指由微生物或病毒等引起的全身免疫和炎性反应，常伴有多器官功能障碍，进而诱发休克[1]。急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是感染性休克的常见并发症之一，是目前重症监护室（ICU）患者死亡的主要原因，病死率高达48%～75%[2]。现临床上治疗该病主要采用抗休克、抗感染、对症支持治疗等方式，但患者整体预后不佳。由于全身免疫、炎性反应以及微循环障碍是感染性休克并ARDS患者的主要病理基础，而前列地尔作为前列腺素类药物，可有效扩张血管、保护细胞、抑制血小板聚集等，其在脑血管疾病、呼吸系统、循环系统等多方面药效作用显著[3-4]。现临床有关前列地尔用于治疗感染性休克并ARDS患者的相关报道尚不多见，本研究通过探讨前列地尔对该病的疗效及可能作用机制，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年2月～2018年11月解放军第九六四医院（以下简称“我院”）收治的81例感染性休克并ARDS患者。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[5]中有关感染性休克的相关诊断标准;②符合急性呼吸窘迫综合征诊断新标准（柏林定义）[6]中有关ARDS的相关诊断标准;③患者及其家属知情本研究并已签署同意书。排除标准：①近期使用过免疫抑制剂或免疫调节类药物;②合并严重心脑血管疾病;③合并恶性肿瘤;④伴有严重凝血障碍疾病或出血倾向;⑤妊娠或哺乳期妇女;⑥存在治疗禁忌证。采用随机数字表法将患者分为对照组（n = 40）和研究组（n = 41），两组患者性别、年龄、感染部位、急性生理学与慢性健康状况评价系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分[7]和序贯器官衰竭评估（SOFA）评分[8]比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理学委员会批准。

1.2 方法

对照組患者入院后给予常规治疗，包括经验性应用抗生素、抗感染、低潮气量通气、营养及对症支持治疗。并在Vigileo监测仪（Edwards公司，美国）监测下指导液体复苏，同时给予重酒石酸去甲肾上腺素注射液（上海禾丰制药有限公司，生产批号：20150119，规格：1 mL∶2 mg）静脉泵注，由微量泵以0.1 μg/（kg·min）的速度持续泵入，当患者平均动脉压>65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）时逐渐停药。研究组在此基础上联合前列地尔（重庆药友制药有限责任公司，生产批号：20140930，规格：5 μg）治疗，静脉泵注，泵注速度2.5 μg/h，10 μg/次，1次/d。两组患者均治疗10 d。

1.3 观察指标

观察两组患者机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间及28 d病死率。采用丹麦雷度公司生产的ABL800血气分析仪监测两组患者治疗前、治疗1、2、3 d后的呼吸功能指标，包括呼吸频率（RR）、氧合指数（OI）、动脉氧分压（PaO2）。于治疗前、治疗3 d后采集患者清晨空腹静脉血4 mL，2900 r/min离心10 min，离心半径8 cm，取上清液，置于-30℃冰箱中待测。采用酶联免疫吸附试验检测炎性因子指标白细胞介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α），试剂盒源自南京建成生物科技有限公司，严格遵守试剂盒说明书进行。记录两组治疗期间不良反应发生情况。

1.4 统计学方法

通过SPSS 21.0对所得数据进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标情况比较

研究组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均短于对照组（P < 0.05），而两组病死率比较差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组呼吸功能指标比较

两组患者治疗前、治疗1 d后RR、PaO2、OI比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者治疗2、3 d后PaO2、OI呈升高趋势，RR呈下降趋势（P < 0.05），研究组治疗2、3 d后RR低于对照组，PaO2、OI高于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.3 炎性因子指标比较

两组患者治疗前IL-6、PCT、CRP、TNF-α比较，差异无统计学意义（P > 0.05），两组患者治疗3 d后上述炎症因子水平均下降，且研究组低于对照组（P < 0.05）。见表4。

2.4 不良反应比较

治疗过程中，对照组发生1例头痛、3例血压骤降、3例心动过缓，不良反应发生率为17.50%（7/40）;研究组发生1例头痛、4例血压骤降、3例心动过缓、1例胃肠道反应，不良反应发生率为21.95%（9/41）;两组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2 = 0.253，P = 0.615）。

3 讨论

ARDS的基本病理生理性改变为肺泡上皮细胞、血管内皮细胞受损，毛细血管通透性导致的肺水，血管内皮细胞受损后，胶原组织暴露，刺激血小板黏附聚集，活化凝血反应链，最终导致血栓形成，引发微循环障碍[9]。感染性休克患者在发病过程中免疫功能显著下降，释放大量炎症因子，易导致血管内皮功能受损，从而引发ARDS[10]。以往报道[11]指出，感染性休克患者中有25%～50%的患者可并发ARDS。为了满足组织灌注需求，该类患者治疗时要求有充足的容量补充，然而过度的补液又将加重感染性休克并ARDS患者肺间质及肺泡水肿，降低生存率[12]。因此，寻找一种新的治疗方法对于改善感染性休克并ARDS患者的预后具有积极的临床意义。前列地尔是一种血管活性药物，具有广泛的生物学效应，包括抗血小板聚集、扩张血管、细胞保护以及妊娠子宫平滑肌收缩作用等[13-14]。由于微循环障碍、炎性反应是感染性休克并ARDS患者的主要特征，且临床现如今的治疗多集中于液体管理、呼吸支持，而关于改善微循环障碍、炎性反应的相关报道尚不多见，鉴于前列地尔的药理特性，笔者认为其用于治疗感染性休克并ARDS患者，可能进一步提高治疗效果，就此展开分析。

本研究结果提示，研究组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均短于对照组，可见在常规治疗基础上联合应用前列地尔，可有效促进患者康复，内源性前列地尔在体内分布广，含量极少，在局部发挥生物学作用即可马上消失。而补充的前列地尔进入人体后，可通过抑制神经末梢释放去甲肾上腺素，进而舒张血管床，有效改善患者预后[15-16]。两组病死率比较差异无统计学意义（P > 0.05），朱勇等[17]研究结果显示，感染性休克并ARDS患者采用前列地尔治疗后，其病死率有所降低。这与本研究结果不一致，可能与本次纳入样本量过少或样本量存在个体性差异有关，导致结果存在一定的偏倚，后续报道将扩大样本量，严格制订入排标准以获取更为准确的数据。同时本研究结果显示，前列地尔可有效改善患者氧合状态及呼吸功能，减轻机体低氧血症，分析其具体作用机制：前列地尔通过扩张血管，可有效改善患者自身存在的或因液体复苏过度造成的心肺功能不全，减轻机体肺水肿程度，提高肺对氧的通透性，进而改善呼吸参数[18]。同时，由于代谢前列地尔的酶主要分布于肝肾肺等部位，因此这几处部位血管扩张尤为明显，有效改善肺部微循环[19]。IL-6是一种多功能促炎因子，CRP是一种急性时相反应蛋白，TNF-α为Th1细胞的主要免疫因子，IL-6可刺激血管活性物质的释放，诱导CRP、TNF-α等分泌生成，扩大炎症级联反应。PCT是近年发现新的感染指标，在正常人体中水平较低，当机体发生感染时，其水平急剧升高。研究中两组患者治疗3 d后IL-6、PCT、CRP、TNF-α水平均下降，且研究组低于对照组，可见前列地尔可有效改善机体炎性因子水平，其主要机制可能是通过血管细胞黏附分子、钙黏蛋白途径而抑制炎症细胞浸润、组织细胞肿胀及血栓调节蛋白介导的炎性反应[20-22]。此外，两组患者不良反应比较，差异无统计学意义（P > 0.05），可见前列地尔治疗安全有效，不会增加副作用。

综上所述，前列地尔治疗感染性休克并ARDS患者，可有效改善患者临床指标情况，且不增加不良反应发生，安全性较好，这可能与其改善呼吸功能及炎性反应有关。

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（收稿日期：2019-04-12  本文編辑：封   华）