乳酸清除率对感染性休克患者预后的预测价值

郭世光+尚福+臧奎+王敏+付鹏

[摘要] 目的 探究乳酸清除率对感染性休克患者预后的预测价值。 方法 选择2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者作为研究对象，根据住院28 d后患者是否存活将上述患者分为存活组与死亡组，观察不同6 h乳酸清除率对患者存活的差异，比较两组APACHEⅡ评分、乳酸水平、乳酸清除率及预后影响因素。 结果 ①6 h乳酸清除率≥10%的患者的存活率（90.6%）显著高于6 h乳酸清除率<10%的患者（10.7%）（P<0.05）；②存活组APACHEⅡ评分[（20.1±4.3）分]显著低于死亡组[（24.8±3.8）分]（P<0.05）；存活组6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]与24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均显著低于死亡组[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]（P<0.05）；存活组6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]与24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均显著高于死亡组[（17.5±1.4）%、（11.6±1.1）%]（P<0.05）；③6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要独立性影响因素。 结论 动态监测感染性休克患者的乳酸水平具有重要意义，可将6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率作为预测感染性休克患者预后的重要指标。

[关键词] 乳酸清除率；感染性休克；预后；乳酸水平；缺氧

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2016）23-0015-03

[Abstract] Objective To investigate the predictive value of lactate clearance rate in the prognosis of patients with septic shock. Methods 120 cases of patients with septic shock were collected for study and divided into two groups according to survival or not after 28 days in our hospital from January 2014 to January 2016. The differences in survival among patients with different 6 hours of lactate clearance rate， APACHEⅡ score， level of lactate， lactate clearance rate and the factors influencing prognosis of the two groups were compared. Results ①The survival rate of patients with 6 hours of lactate clearance ≥10%（90.6%） were significantly higher than that of patients with 6 hours of lactate clearance <10% （10.7%）（P<0.05）. ②The APACHEⅡ score of survival group[（20.1±4.3） ] was significantly lower than that of the control group [（24.8±3.8）]（P<0.05）， the 6 hours of lactate levels [（4.0±0.6） mmol/L] and 24 hours of lactate levels [（2.7±0.3） mmol/L] of survival group were significantly lower than that of the control group [（5.4±1.4） mmol/L， （6.2±1.0） mmol/L] （P<0.05）. The 6 hours of lactate clearance rate [（23.8±2.5）%] and 24 hours of lactate clearance rate [（38.2±3.8）%] of survival group were significantly higher than that of the control group [（17.5±1.4%）， （11.6±1.1）%]（P<0.05）. ③The 6 hours of lactate clearance rate and 24 hours of lactate clearance rate were the independent influencing factors of death. Conclusion Dynamic monitoring of the level of lactate in patients with septic shock has important significance， 6 hours of lactate clearance rate and 24 hours of lactate clearance rate are important indicators of the prognosis of patients with septic shock.

[Key words] Lactate clearance rate； Septic shock； Prognosis； Lactate level； Hypoxia

感染性休克是发病率较高的危重急症，该病病死率高达9.3%，超过乳腺癌、艾滋病。乳酸是机体细胞无氧代谢的产物，能有效衡量组织灌注与氧代谢水平，而感染性休克患者极易发生组织灌注异常、氧供失衡等问题。相关研究资料指出，感染性休克患者6 h乳酸清除率与患者病情发展有密切关系，全面提升乳酸清除率可显著提升患者存活率，改善各器官功能[2]。为探讨乳酸清除率对感染性休克患者预后的预测价值，本文收集2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者进行研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

收集2014年1月～2016年1月我院收治的120例感染性休克患者进行研究，纳入标准：①与感染性休克临床诊断标准相吻合[3]；②使用血管升压药保持血压值或持续1 h平均动脉压低于65 mmHg或收缩压低于90 mmHg；③液体复苏后仍出现持续低血压症状。排除标准：①伴肿瘤患者；②慢性肝肾功能不全患者；③应用二甲双胍治疗的糖尿病患者；④碱血症患者。根据住院28 d后患者是否存活将上述患者分为两组，存活组68例，其中男38例，女30例，年龄41～75岁，平均（51.6±10.2）岁；死亡组52例，其中男23例，女29例，年龄38～77岁，平均（53.0±9.3）岁。两组患者在性别、年龄等资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后均接受急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）[4]。同时结合早期复苏目标导向治疗（early goal-directed therapy，EGDT）的策略，及时进行液体复苏治疗以及24 h集束化治疗。并选择全自动生化仪检测患者治疗前、治疗6 h后、治疗24 h后血乳酸指标，计算乳酸清除率。24 h乳酸清除率=（初始水平-24 h水平）/初始水平×100%。6 h乳酸清除率=（初始水平-6 h水平）/初始水平×100%。

1.3 观察指标

①比较两组APACHEⅡ评分，治疗前乳酸水平，6 h乳酸水平、6 h乳酸清除率，24 h乳酸水平、24 h乳酸清除率；②不同6 h乳酸清除率对患者存活的差异；③预后影响因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件进行处理，计量资料比较采用t检验，不同时点进行方差分析；计数资料以%表示，比较采用χ2检验；疾病预后的影响因素分析采用二分类Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同6 h乳酸清除率对患者存活的差异分析

6 h乳酸清除率≥10%的患者的存活率（90.6%）显著高于6 h乳酸清除率<10%的患者（10.7%），差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者APACHEⅡ评分、乳酸水平及乳酸清除率比较

存活组APACHEⅡ评分[（20.1±4.3）分]显著低于死亡组[（24.8±3.8）分]，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗前两组患者乳酸水平无显著差异（P>0.05），存活组6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]与24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均显著低于死亡组[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]，差异有统计学意义（P<0.05）。存活组6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]与24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均显著高于死亡组[（17.5±1.4）%、（11.6±1.1）%]，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 影响疾病预后因素的Logistic回归分析

将是否死亡作为因变量，对6 h和24 h乳酸清除率及乳酸水平、APACHEⅡ评分等进行多元回归分析，6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要独立性影响因素。见表3。

3讨论

感染性休克、严重感染均是较为高发的危重急症，患者入院后6 h是进行早期复苏的最佳时机，在入院后6 h积极改善患者组织低灌注，促使氧供与氧耗之间平衡，有效提升氧气摄取率，能有效降低机体器官损伤程度[5]。但感染性休克患者早期尿量、心率与血压等指标尚未发生显著变化，若仅以血氧饱和度作为衡量标准，很有可能导致患者丧失最佳治疗时机[6]。从本质上来说，感染性休克患者属于组织缺氧症状，如果早期能及时、准确地发现组织缺氧信息，积极纠正机体氧代谢紊乱问题，对改善疾病预后、预防脏器官衰竭、提高患者存活率有重要意义。

乳酸是反映机体缺氧的重要指标。乳酸水平越高，提示患者缺氧越严重。其原因是感染性休克患者的灌注减少、组织缺氧，有机体正常的三羧酸循环受到影响，进而提高了无氧酵解产能，在乳酸脱氢酶催化下，丙酮酸会生成大量乳酸，进而有机体乳酸水平大幅度上升。相关研究指出[7]，乳酸水平与患者疾病程度、疾病预后均有显著相关性，入院时患者乳酸水平较高者，其预后情况多不理想。有研究表明[8]，乳酸清除率是严重影响脓毒症死亡的重要危险性独立因素。

众所周知，影响乳酸变化及代谢的因素非常多，如骨骼肌钠钾酶活性、丙酮酸代谢、肝肾功能等，因此，将乳酸水平作为衡量感染休克患者预后的单纯指标，无法准确地反映临床治疗方式对氧耗氧供的影响。与单次乳酸水平相比，乳酸清除率则能准确地反映疾病变化情况。故而，全面提升乳酸清除率已成为临床治疗感染性休克患者的重要指标。目前，关于早期乳酸清除率阈值尚无标准说法，大部分学者指出，6 h乳酸清除率超过10%是比较科学的指标[9-11]。也有研究证实，将乳酸清除率作为指导感染性休克患者液体复苏治疗的指标（观察组），其效果显著高于以血氧饱和度为指标的治疗效果（死亡组），且治疗3 h后，观察组中心静脉压水平显著优于死亡组，6 h后患者呼吸频率、心率等指标的改善情况明显优于死亡组[12，13]。相关研究资料指出，6 h乳酸清除率>10%的患者死亡率为15%，而6 h乳酸清除率<10%的患者死亡率高达43%，组间比较差异具有统计学意义[14]。西方研究人员也得出了相似论证，6 h乳酸清除率<10%已成为患者死亡的重要危险性因素[15]。本研究中，存活组APACHEⅡ评分[（20.1±4.3）分]显著低于死亡组[（24.8±3.8）分]，存活组6 h乳酸水平[（4.0±0.6）mmol/L]与24 h乳酸水平[（2.7±0.3）mmol/L]均显著低于死亡组[（5.4±1.4）mmol/L、（6.2±1.0）mmol/L]，存活组6 h乳酸清除率[（23.8±2.5）%]与24 h乳酸清除率[（38.2±3.8）%]均显著高于死亡组，6 h乳酸清除率超过10%的患者（90.6%）显著高于6 h乳酸清除率低于10%的患者（10.7%），提示乳酸清除率对感染性休克患者预后的预测价值较大，在临床治疗中，完成EGDT治疗后，应将乳酸清除率作为指导，进行液体复苏治疗，这对患者预后有重要意义。本研究中，6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率是患者死亡的重要独立性影响因素，与上述学者研究结果相吻合，但鉴于本文样本量少等原因，还需要进行深入的大样本调查研究。

综上，动态监测感染性休克患者的乳酸水平具有重要意义，可将6 h乳酸清除率、24 h乳酸清除率作为预测感染性休克患者预后的重要指标。

[参考文献]

[1] 陈渝萍，王文文. 血清肿瘤坏死因子-α、内毒素和D-乳酸动态变化在急性胰腺炎转归及治疗选择中的意义[J]. 临床内科杂志，2014，31（10）：687-689.

[2] 李亚红，乔鲁军，张建，等. 6小时乳酸清除率及降钙素原对脓毒症患者预后的评估价值[J]. 临床急诊杂志，2015， （12）：950-953.

[3] Odom SR，Howell MD，Silva GS，et al. Lactate clearance as a predictor of mortality in trauma patients[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery，2013，74（4）：999.

[4] 郎冰，李孟飞，张磊. 乳酸清除率对严重脓毒症患者预后评估的价值[J]. 宁夏医学杂志，2015，37（2）：1040-1042.

[5] 杨芳，闫芳. 血乳酸水平和乳酸清除率对感染性休克患者预后的评估[J]. 实用临床医药杂志，2014，18（16）：44-46.

[6] 梁建林，肖伟利，哈斯. PCT联合血乳酸清除率检测对感染性休克患者预后的影响研究[J]. 国际检验医学杂志，2016，（1）：136-137.

[7] 陈琦，尹虹祥. 血乳酸和乳酸清除率对ARDS患者病情及预后的预测价值[J]. 国际呼吸杂志，2015，35（24）：1883-1886.

[8] 薛小兰. 早期血乳酸清除率对感染性休克治疗的评估价值[J]. 中外医疗，2015，34（32）：49-50.

[9] 于斌，田慧艳，胡振杰，等. 乳酸清除率和中心静脉血氧饱和度指导严重感染患者液体复苏效果的比较[J]. 中华危重病急救医学，2013，25（10）：578-579.

[10] 陈敏，朱日进，陈锋，等. 动脉血乳酸值及乳酸清除率对急性中毒预后影响分析[J]. 齐齐哈尔医学院学报，2015，（26）：3906-3908.

[11] 严静. 成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）[J]. 中国实用外科杂志，2014，27（1）：7-13.

[12] 沈洪. 对危重症病人预后指标的量化性评价[J]. 中华急诊医学杂志，2013，11（1）：64-65.

[13] 周荣斌，周高速，郭凯，等. 2008年成人严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南解读（1）[J]. 中国全科医学，2012， 11（9）：727-728.

[14] 徐向东，吴健锋，管向东，等. 早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临床价值研究[J]. 中国实用外科杂志，2015，27（12）：969-970.

[15] Nguyen HB，Rivers EP，Knoblich BP，et al. Early lactate clearance is associated with improved outcome in severe sepsis and septic shock[J]. Critical Care Medicine，2014， 12（43）：55-57.

（收稿日期：2016-05-13）