卫生健康政策研究体系构建及“将健康融入所有政策”实施路径研讨

2019-11-19王明丽王国强张瑞春

中国医药导报 2019年27期

王明丽王国强张瑞春

[摘要] 卫生健康政策研究体系构建及“将健康融入所有政策”实施路径研讨，是新时期卫生健康政策工作的重要方针政策，是由世卫组织实践提出并大力倡导的一种以改善社会人群健康和享受健康公平服务为目标的公共健康政策制定方法与途径。本文以《“健康中国2030”规划纲要》实施为契机，对构建适合我国地域特点的卫生健康政策研究体系及其影响因素作成因分析，研讨学术领域内“将健康融入所有政策”实施路径及政策方略，借鉴所长为我国所用，旨在为政府部门制定相关卫生健康政策制度提供学术支持与理论依据。

[关键词] 构建卫生健康政策研究体系;将健康融入所有政策;影响因素成因分析;實施路径

[中图分类号] R-01 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）09（c）-0007-06

Construction on research system of health policy and discussion on implementation path of “integrating health into all policies”

WANG Mingli1 WANG Guoqiang2 ZHANG Ruichun3

1.Department of Finance， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot 010050， China; 2.Dean′s Office， the Second Affiliated Hospital of Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot 010050， China; 3.Department of Finance， Inner Mongolia Medical University， Inner Mongolia Autonomous Region， Hohhot 010010， China

[Abstract] The construction research system of health policy and the discussion on the implementation path of “integrating health into all policies” are important guidelines and policies for health policy work in the new era. It is a public health policy formulation method and approach proposed and strongly advocated by WHO to improve the health of the social population and to enjoy fair health services. Taking the implementation of the Outline of “Healthy China 2030” as an opportunity， this paper makes an analysis of the reasons for the establishment a research system of health policysuitable for China′s regional characteristics and its influencing factors and discussing the implementation path and strategy of “integrating health into all policies” in academic field to use the advantages of them for our country. The purpose of this study is to provide academic support and theoretical basis for government departments to formulate relevant health policies and systems.

[Key words] Constructing research system of health policy; Integration of health into all policies; Analysis on causes of influencing factors; Implementation path

研究分析我国卫生健康政策发展水平及影响因素成因，构建塑造卫生健康政策研究体系，研讨“将健康融入所有政策”实施路径，推进并强化跨部门间合作、内外环境共建解决健康影响因素，是构建我国卫生健康政策研究体系的基础框架与必要的基本理念[1]。纵观国际层面，历史沿革及全球领域都在实践中不断探索与研讨构建其研究体系，运用实施“将健康融入所有政策”经验方法，并取得了实际成效和经验。在此，借鉴所长、经验及启示为研究所用，通过关注与研讨大众卫生健康行为及关键影响因素，构建适合我国特色的卫生健康政策支持性环境和健康促进工作，推进塑造我国卫生健康政策研究体系，践行落实“将健康融入所有政策”实施路径，促进民生福祉落地、实施，普惠大众，对完善与丰富我国社会支持和互助体系具有重要的理论及实践意义。

1 构建与塑造卫生健康政策研究体系

体系构建与塑造要结合地域及大众群体特质、结构、文化程度，以生态环境、社会事业发展、卫生总费用、产业经济、社区健康服务体系、食品安全、能源与社会环境、人文环境水平和健康素养普查评估分值占比等影响因素，来构建适合我国地域特点的卫生健康政策研究体系，从下述层面深入推进与研讨：

1.1 生态环境影响因素

随着近年我国经济不断发展深入，生态问题日益突出，雾霾加重、高碳排放及人为因素产生的水土流失和荒漠化日益显现。针对严峻的生态现状，我国以生态建设为最大基础建设及抓手的健康政策战略全面展开，2015年我国《生态文明体制改革总体方案》完成顶层政策设计，同期中央成立生态与体制改革专项领导小组，自上而下推动体制全面改革，发挥生态、环保在供给侧战略改革中的红线作用，并取得成效，2015年国家生态治理投资总额达8806.3亿元，占我国生产总值GDP的1.30%，生态环境总体恶化趋势趋缓，影响我国卫生健康政策事业发展的重点治理项目及影响因素也显著改善。

1.2 社会事业发展影响因素

社会事业发展影响因素是塑造我国健康政策研究体系的重要内容，与民生利益息息相关，我国以改善民生问题为重点的事业发展建设与完善日趋加强，失业率稳定控制在4.2%之内;财政对社保补助支出近1048亿元;城镇社保实现全覆盖;保障性安居民生工程建设投资689.4亿元;实现城镇养老保险自主统筹和失业及工伤保险区域统筹目标;制订实施养老与医保关系异地转移接续及异地就医结算政策;机关与事业单位全员纳入工伤保险统筹，我国各项社会保障事业发展及发展主要影响因素的改善，使我国居民幸福指数逐年提升，降低了社会事业发展影响因素对卫生健康支持性环境的影响。

1.3 卫生总费用影响因素

卫生总费用（total expenditure on health， TEH）[2-3]是以現金货币形式全面反映一定时期内国家或区域在全社会所用于医疗卫生服务支出的资金总额;TEH反映出医疗卫生经济的需求总量[4]。随着我国卫生健康事业快速发展，国家财政在卫生健康投入上力度持续加大：2017年我国TEH占全国GDP的6.2%。见表1（数据来源参考文献[5]）。2016～2017年我国TEH投入增长近5000多亿元，投入率占GDP比重从之前的5%提升至6.2%。通过加大投入，使得各级医疗卫生机构基础建设和设备配置及诊治效能都得到极大加强与改善。在政府医改政策引导下，我国卫生健康事业发展取得阶段性成效：2017年，国内医院（医院、公立医院、三级医院、二级医院）次均门诊药费为109.7元，占患者医药费用的42.7%，比上年（45.5%）下降了2.8个百分点;人均住院药费为2764.9元，占患者医药费用的31.1%，比上年（34.6%）下降了3.5个百分点;医、药及医保三方联动，医保政策内报销比例2018年底达到了75%～85%。且基本公共卫生健康服务人均补助，已从2009年的15元提升至目前的55元，就医诊疗环境明显改善，群众经济负担显著减轻。公共卫生、医疗保障、基层医疗及公立医院医疗体制改革等方面皆取得阶段性成绩[6]。在夯实医改成果的基础上，针对居民个人卫生现金支出费用仍相对较高及我国医保基金筹资与城乡差异不均的形势现状，政策建议完善以政府为主导的多元化卫生、健康费用投入机制，推进政府提高对各层级卫生机构卫生费用合理占比投入的保障机制，保障政府医疗支出占TEH比重有所递增，评价卫生事业费投入是否与社会经济协调发展[7]，促进TEH结构日趋合理。

1.4 产业结构合理化影响因素

合理优化产业结构是未来推动我国产业结构良性发展的必然趋势与重要因素。从产业发展大周期视角解析，我国已进入经济转型与生态环保需求释放期。在经历了三十多年的社会快速工业化与城镇化发展历程，我国经济正面临着资源及环境的双重约束，传统的产业增长方式已难以维持现有发展，产业结构模式亟待转变与升级优化。反观过去十年，在国内GDP保持高增长同时，我国产业型环保投入占比却持续低于国际1.5%的标准。在经济下行压力下，国家产业型环保因素的改善已成为推动我国经济转型升级的重要抓手之一，是拉动经济增长的一项重要杠杆。从产业影响因素视角解析，二次元产业结构发展欠合理，其影响因素：①第二产业发展过快，同第一和第三产业间发展不协调，有失均衡。②产业结构合理化程度需依赖政府财政补助支出增加、劳动力资本数量及质量的提高、产业技术水平提高和贸易规模扩大等诸多因素来实现。因此要解决产业结构影响因素症结，首先应调整第二产业在原基础因素中按有重点有层次的递进发展扩充其优势二次元产业，在未来政策决策中着重考量重点影响因素症结，并采取相应控制措施[8]，促使产业结构及经济增长从之前依靠第二产业格局，带动走向三个产业协同发展与促进的格局。表2（数据来源于国家统计局数据库）为近年我国产业结构规划调整的增幅成效，总体数据显示我国三大产业中的第三产业占国内GDP比重最重，第三产业在我国经济主导作用逐步增强，支撑我国经济迈向高质量发展态势的有利条件与适宜因素积累增多。逐步形成以农业为基础、以高新技术产业为先导、以基础产业为支撑和服务业全面发展的优化升级产业格局。发展循环经济，动态调整区域产业布局，有效促进我国产业结构升级转化，坚持市场调节与政府引导相结合，走自主创新产业技术之路，促进第一、第二、第三产业间协调健康发展，为经济发展打下良好基础。

1.5 社区卫生健康服务因素

社区是构建塑造我国卫生健康政策研究体系与发展的一个重要组成部分，是聚居在一定地域范围内居民所组成的社会与生活共同体[9]。伴随我国城市社区建设与城镇医疗卫生与体制改革的不断推进，社区卫生健康服务项目已全面步入建设与塑造服务体系框架阶段。宏观看：2018年基于分级诊疗制度建设的不断推进，我国基层医疗卫生健康服务能力得以有效提升，多种形式的医联体组织建设持续推进，带动基层医疗卫生机构的医疗服务量也在同步增加。卫生统计数据整理显示，到2018年我国社区卫生服务的门诊服务量同比上年增长2.1%，高于国内总诊疗量增长水平的1.6%，占国内门诊总量的23.1%，比上年同期上升了0.1个百分点，基层社区等医疗机构的卫生健康服务因素和服务能力得到提高与改善。微观看：受限于我国医疗资源结构现状的限制，社会保障制度不完善仍是目前制约社区卫生健康服务发展前景的重要因素[10]。现存医疗资源下沉深度不够，双向转诊机制不通畅，医疗服务转诊转上不转下等现实因素，仍是制约我国社区卫生健康服务体系发展的影响因素。行业中宏观政策建议趋向：双向转诊实施基本前提需上下级医疗服务机构有形成利益共同体，在双方利益一致的行为前提下，双向转诊路径才能实现通畅无阻。关注与考量社区卫生健康教育宣教;培养居民科学理性的医疗消费行为;倡导合理自主健康生活行为方式;提高居民自身自我保健能力;预防控制群体慢性病，是助力我国社区卫生健康服务事业发展及国家宏观卫生健康政策事业发展与提升的保障和动力。

1.6 食品安全影响因素

食品安全因素的考量与制约是构建食品安全监管体系的必要手段。近年食品安全事件频发，给健康社会的稳定与发展带来冲击，公众对我国近年来食品安全环境做评价与打分，对国内及国外食品信赖度间的比较，反映了当前食品安全影响因素的现状。2016年食品安全状况调查中，在给当前国内食品安全环境打分调查行动中，打100分的仅占1%，打80～90分的占15.7%，打60分以下的占18.3%，而绝大多数人只打了60～79分，占总数的65%。在对国内食品安全形式看法的调查中，认为近年来国内食品安全环境每年差不多的为45%，相信食品安全在逐渐好转的为6.7%，相反，认为逐渐在变差的却有31.7%，其次不关心也不清楚的占6.6%，调查结果使人深思。食品产业是典型的商品与信息不对称行业，且存在政出多门、交叉管理、责权边界不清、监管边缘出现盲点，突发安全问题时责任界定模糊、推诿。基于这些因素与现状的不完善，需构建统一科学的国家食品安全标准、法规、有力度的惩处机制，以对产出行业形成法制震慑力，建立适宜我国国情的食品安全监管长效机制与监管路径，从政策引导领域进行有益的探索与改善，助力我国未来食品安全健康产业健康有序的发展。

1.7 能源与社会环境影响因素

我国能源供给影响因素特点是高碳能源供给结构，碳排放临界水平超标，气候恶化，导致生存环境遭到破坏失衡[11]。加快改善能源供给结构，开创清洁能源技术开发与应用技术是我国能源结构发展前景的必然，未来十年国家每年包含能源与社会环境影响因素在内的环保产业投资额預计超1.5万亿元，走从单纯发展经济阶段=>通过完善立法加大能源与社会影响因素在内的环保投入来寻求经济发展与能源环保之间的平衡阶段=>可持续发展阶段的治理发展路径，逐步靠近发达国家能源环保产业中国家环保投入占GDP比重应高于2%的国际标准并维持十年，距离环境质量因素达到明显改善的GDP占比3%的国际标准又近了一步，未来健康环保投资需求旺盛。从我国自然条件分析看：可开发利用风能与太阳能等清洁能源的自然条件及优势前景可待，然而实际我国开发与利用的能力与效能却十分受限，其瓶颈是开发和利用技术过程成本高、周期长，因此以问题为导向，创新与改进、降低与转型我国以高碳为供给产业链的能源结构已成为构建我国卫生健康政策研究体系的一致共识和重要研究课题。

1.8 大众卫生健康素养水平影响因素

健康素养是个体获取与理解基本健康政策信息和服务，并能运用这些信息与服务做出正确决策判断，以维护和促进个体自身健康的能力，大众健康是人力资本的重要组成部分[12]。我国中央补助地方卫生健康素养与促进项目全面开展规模性健康素养因素督导和检测普查，普查结论符合健康教育理论三要素“知识水平”﹥“技能”﹥“行为”的影响因素关系。见表3（数据来源参考文献[13]）。从增长百分点水平分析，我国居民健康素养水平指标继续保持稳定上升的态势，但一些公共卫生健康素养水平、意识理念及技能层面总体依然偏低。见表4（数据来源参考文献[13]）。从上述六项主要公共卫生指标因素来看，急救与传染病素养理念与水平趋于降低，大众卫生健康促进工作与教育任重道远。同时也提示我们健康政策促进及健康教育宣教不但要普及政策和知识传播，还要注重对行为、理念与技能的改变。开展大众健康教育，需明晰不同人群卫生健康行为的关键因素[14]，并对此开展有针对性特点的健康政策促进与健康宣教活动[15]，塑造与创建适宜我国国情的卫生健康行为与健康生活方式技术性工具的形成[16]。

1.9 人文环境水平影响因素

人文环境水平影响因素是一定社会体系内（文化、态度、观念、信仰、认知环境）等内在因素的聚合，是社会本体中隐藏的内在的无形环境，是一种社会发展进程中潜移默化的执念与民族灵魂。卫生健康素养、自我理念等内在人文因素在大环境下，都会受到公共卫生健康政策及社会氛围等外在诸多因素的影响，辨析人文因素对卫生健康政策环境影响作用的优劣，以寻求与改善应对策略及战略。直观分析，卫生健康政策知识获得的途径相对容易，但要由知识转化为理念，进而转化为健康自律的行为，还需要受自身及外界环境等诸多方面因素的影响，因此政府创建和改善包括社会环境、人文环境等在内的支持性卫生健康政策环境水平及影响因素，是我国构建塑造卫生健康教育事业与卫生健康融入所有政策促进工作体系的重要内容及方略。

分析构成卫生健康政策研究体系的各影响因素现状、发展、存在问题及研究证明，构建并提升卫生健康政策研究体系水平对个体和整个社会都将会产生深远影响[17]，是维护全民卫生健康最经济有效的国家策略和发展路径。

2 研讨“将健康融入所有政策”实施路径

在构建与塑造我国健康政策研究体系根基上、践行“将健康融入所有政策”实施路径，推动以全民健康公平为核心的国家政治领导力，建立健全能够“制订”“管理”“调整与推动”“将健康融入所有政策”的组织领导机构，完善监督及评价机制，依据“相关法规政策议程”与“规范框架”来“落实与启动”“将健康融入所有政策”的机制运用，因势利导，使政策方向朝着未来既定的目标发展[18]，在完善的政策研究体系及卫生健康与所有政策融入的背景下，选择和优化适宜的评价与评估工具，通过立法与规划，制订健康公民战略计划，推动我国“将健康融入所有政策”落地实施。促进、发挥、监督及评价“将健康融入所有政策”工作的可持续性运用与执行成效至关重要，其构建塑造我国卫生健康政策研究体系，践行“将健康融入所有政策”实施路径尤为关键：

2.1 建设健康生态环境

施行严格的生态环境保护制度，从源头切实解决影响人民生活健康的突出环境问题。

2.2 构建食品健康与安全生产环境

阻断食品非法成分添加，强化食品安全专项治理工作制度化，降低我国区域内疾病危险因素发生占比率。

2.3 普及全民健康机制

增设全民健康组织网络及设施配置，规模性定期开展居民体质监测与普查，倡导健康生活方式，寻求由治疗转变为以健康防控、医、养结合为中心的全民卫生健康深度融入互补机制。

2.4 促进城、企联合普惠养老

在大健康养老体制背景下，促进我国普惠养老事业的多元化与多样化同步发展。普惠养老核心是经济上可负担，强调减负并方便可及，在政策宗旨引导下，开放的机制让社会各界与资源力量参与到机制中，资源整合会更丰富，实现效率会更高，更直接地体现为老百姓普惠养老需求对接更清晰，且满意度和获得感体验更深。医、养结合普惠养老发展产业及研究前景广阔且深远。我国政府倡导“三升两降一满意”养老实施目标要求[19]，三升（“普惠养老床位数量显著提升”“服务质量要显著提升”“企业自身可持续发展力度要显著提升”）。其次对养老护理型床位数量规范严谨、明确（应达40张/每千名老人养老床位），普惠养老床位需大于60%。两降（通过多领域、多政策组合支持，来实现成本下降与价格下降）。一满意（助推与刺激主体服务意识提升与改善，提高养老服务社会满意度）。政府制度引导与城、企参与其中，如何权衡制约好合作承诺关系，推进普惠养老产业发展，是当今卫生健康政策研究的重要课题，督导、评估健康养老产业发展主要影响因素及标准也是将健康融入所有政策的重点工作范畴，城、企联合，各有担当，我国普惠养老惠民机制在探索中不断前行，适龄老人在“老有所养”“老有所依”“老有所乐”“老有所安”的养老体制中深度体验‘健康中国的改革发展机制与福祉。

普惠养老中医、药服务：①从我国取消医药加成机制，到推动分级诊疗制度与家庭医生签约服务，每项举措都在推动医疗工作重心均等下移与医疗资源下沉，分级诊疗医改成果惠及到每个基层群体。12大类卫生服务项目已基本覆盖城镇居民医疗全过程，且7大类重大公共卫生与服务类项目已累计覆盖近2亿人，其个体卫生支出费用水平占比为我国近20年来最低值，大病医保制度全面落实，截止到2017年，二级及以上级次公立医院中，有超过40%医院开展预约诊疗与联动远程医事服务项目，且超过80%的医院开展并实施临床路径优化管理与同级医疗检查结果互认项目对接，93.9%公立医院施行降费增效，契合政府政策导向，带动医疗行业卫生费用涨幅占比整体趋势下降，扩增医保报销药物类别，带动居民个体基本公共服务均等化。医改10年，反观率先推进医改体制的京、津、冀这5年，其核心便是协同发展，重点是推进了公共服务均等化，且在协同发展进程中让百姓切实深度体验到了福祉与均等。共建、共享、参与、融合加强了，也从源头解决了群众看病难、看病贵的难题。②药事、卫材在医改大背景下，机制体系全面完善，招标审批制度全面建立，在鼓励罕见病制药产业发展同时，财政部等四部联合公告税制通知，明确降低罕见病药品增值税率政策，并以2019年3月1日起施行增值税一般纳税人生产销售与批发零售罕见病药品均可选择按照简易办法依照税制3%征收率来计算缴纳增值税，届时对进口罕见病药品将减按3%征收进口环节增值税，抗癌药品零关税，公告清单中囊括21个罕见病药品制剂及4个罕见病药品原料药，为降低患者用药成本，解决群众看病贵难题首开先河。

3 构建卫生健康政策研究体系、研讨“将健康融入所有政策”实施路径的经验启示与现实思考

我国《“健康中国2030”规划纲要》的颁布与执行，为塑造我国卫生健康政策研究体系与践行“将健康融入所有政策”实施路径提供了良好的机遇和政策环境。政策体系构建及健康与所有政策的融入在我国历史沿革中并非全新事物：在应对公共卫生事件SARS、控烟、艾滋病防控及慢性病防控等卫生健康工作中，与其相关的健康体系与健康策略和干预措施都已在当下的实践中得到了较为充分的践行与体现。但与国际领域及相关国家广泛实施“将健康融入所有政策”的发展现状、研究领域与实施路径相比，还存在距离。通过推进、实践、领域创新研究等途径，积极探索符合我国实际国情的运用路径与战略应用措施，以《“健康中国2030”规划纲要》政策为载体，建立和完善跨部门间组织领导机构与协调机制的落实与融合，推动相关领域制定适合区域特点的卫生健康政策规划，夯实跨部门间机制联动，推动全国及区域合作机制的改革与体现，督导与评估我国卫生健康影响因素成因与我国卫生健康因素需求及优先关注问题计划，发挥其效能与治理效应，形成我国卫生健康政策研究体系与“将健康融入所有政策”的实施路径，以最佳实践案例来展示、促进、交流，制订适合我国环境特点的系统解决方略及政策，也启示我们在构建塑造我国卫生健康政策研究体系与践行“将健康融入所有政策”实施路径战略工作中更深层次的思考：

①以构建塑造我国卫生健康政策研究体系及落实“将健康融入所有政策”实施路径为推手，完善顶层政策制度规划设计，统筹政策制度责权，对各项体制的“关联性”“系统性”与“可行性”做研究论证;以论证数据评估与督导各层级制度规划，建设卫生健康支持性自然环境与人文环境，提升民众健康素养与意识观念。②建立由政府组织部门、政策研究部门，环境部门、公共医疗卫生部门、健康促进和教育部门、疾控部门、食药监部门、市政交通与民政服务部门等相关领域人士组成的国家级健康影响因素评估督导专委会，研究开发适合我国实际国情及地域特点的卫生健康因素指标评价应用工具，完善健康评价体系国家层面立法制度工作，强化其执行的法律强制性与法律责任性[20]，完善监督评价制度，确保我国卫生健康政策体系的构建与健康策略与所有政策的融入。③以完善建立卫生健康政策监督与卫生健康事件问责机制为载体，提升执行部门在政策实施中的能力拓展与建设力度，提高政策“分析”“研究”“倡导”方面技能与水平，提升政策认知，以研究论证数据整合分析健康因素影响成因，构建塑造卫生健康政策研究体系框架，提升政策倡导力与拓展社会影响力[21];广泛吸纳社会各界参与并吸纳第三方机构“共谋”“共建”“共同探讨”“监督”与“评价”，以提高全民对卫生健康政策制订与实施的参与意识与政策共融的最终实现，实现落实国家“将健康融入所有政策”实施路径的政府规划战略。④构建塑造“健康中国”实施戰略，我国《大气污染防治行动计划》与《水污染防治行动计划》及《土壤污染防治行动计划》都相继出台;同期新《环境保护法》与新《食品安全法》等一系列健康法律法规也都正式践行实施。国家与地域联动“天蓝”“水清”“土净”三大健康行动战役齐头并进，发展前行并成绩斐然。生命是宝贵的财富与资源，而健康是享受幸福生活的基本前提，也是开创我国美好前景与未来的根基与保障，持续构建与塑造我国卫生健康政策研究体系，践行“将健康融入所有政策”健康战略，凝聚全民力量，是成就我国“健康中国”战略的必由之路。

4 结语

健康政策研究体系的构建与交流是促进我国卫生健康政策机制建立与持续发展的根基与宝贵资源，健康因素的考量也必定成为政府部门制订国家卫生健康政策战略的重要前提依据。塑造并构建我国卫生健康政策研究体系、探讨“将健康融入所有政策”实施路径与经验启示和现实思考，正确解读“将健康融入所有政策”的内涵及运用途径，我们方能走好符合我国民情特点的卫生与健康发展之路，加强我国健康、卫生政策相关领域专家学者的共融与合作，为更好地研究“健康中国”政策、落实“健康中国”战略、推动“健康中国”建设、繁荣我国健康政策研究、促进国家卫生事业的发展，提供重要的资源支持和学术帮助。

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