力量之塔技术在合并Ⅲ型主动脉弓颅内动脉瘤栓塞术中的应用

郭挺　韩莉　朱倩倩　徐菲　胡小铭

[摘要] 目的 探讨力量之塔技术在合并Ⅲ型主动脉弓颅内动脉瘤栓塞术中的应用效果。 方法 回顾性研究我院神经外科2016年8月～2018年8月介入栓塞治疗的合并Ⅲ型主动脉弓颅内动脉瘤22例。使用力量之塔技术建立导管路径栓塞颅内动脉瘤11例（实验组），使用常规导管系统栓塞颅内动脉瘤11例（对照组），通过比较两组动脉瘤在栓塞术中导管稳定性、栓塞时间、动脉瘤致密栓塞率、术后复发率及脑梗死发生率来评估治疗效果。 结果 22例动脉瘤均成功栓塞，与对照组相比，实验组栓塞术中导管稳定性高（81.82% vs 27.27%），栓塞平均用时短（61.82±11.34 vs 82.72±14.79）min，致密栓塞率高（90.91% vs 36.36%），术后脑梗死发生率低（9.09% vs 63.64%），术后复发率低（18.18% vs 44.44%），差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 力量之塔技术辅助下栓塞合并Ⅲ型主动脉弓颅内动脉瘤栓塞术中导管稳定性高，手术时间短，致密栓塞率高，是一种安全可行的技术方法。

[关键词] 力量之塔;Ⅲ型主动脉弓;颅内动脉瘤;血管内治疗

[中图分类号] R739.41          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0048-04

[Abstract] Objective To discuss the application effect of power tower technique in embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch. Methods 22 patients with embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch treated in our department from August 2016 to August 2018 were selected， of which 11 patients（experimental group）were given power tower technique to establish catheter path， and the other 11 patients （control group）were given routine catheter system. The therapeutic effect was evaluated by comparing catheter stability， embolization time， aneurysm dense embolization rate， postoperative recurrence rate and incidence of cerebral infarction in the two groups of aneurysms. Results Twenty-two aneurysms were successfully embolized. Compared with the control group， the catheter stability was higher in the experimental group（81.82% vs 27.27%）， the average embolization time was shorter （61.82±11.34min vs 82.72±14.79min）， the dense embolization rate was higher（90.91% vs 36.36%）， the incidence of postoperative cerebral infarction was lower （9.09% vs 63.64%）， and the postoperative recurrence rate was lower （18.18% vs 44.44%）. The differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion In embolization of intracranial aneurysm with type Ⅲ aortic arch， the power tower technique has high stability， short operation time， high rate of dense embolization， and is safe and feasible.

[Key words] Power tower; Type Ⅲ aortic arch; Intracranial aneurysm; Endovascular treatment

在神經外科介入手术处理颅内动脉瘤时，Ⅲ型主动脉弓以及迂曲、盘曲等变异的颈内动脉是临床医生的难题[1，2]。Navien导引导管相比较其他类型的导引导管，更加柔软，灵活性更好，可跟踪性更强，在处理颅内远端动脉瘤时，通过锚定近端血管为远端提供支撑力，能提供更强、持续性的支撑力，特别是应用于多系统、复杂的导管系统手术操作中[3-5]。

本研究通过使用MPA/VTK+NAVIEN+90 cm长鞘组成的长鞘，组成力量之塔，为颅内动脉瘤栓塞提供强有力的支撑力，增加导管系统的稳定性，为操作安全保驾护航，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究我院神经外科2016年8月～2018年8月治疗的颅内动脉瘤22例。所有患者均合并Ⅲ型主动脉弓，其中11例动脉瘤使用力量之塔技术栓塞（实验组），11例动脉瘤使用常规导管系统栓塞（对照组）。实验组中，男7例，女4例，年龄55～93岁，平均（72.7±12.3）岁。对照组中，男6例，女5例，年龄51～91岁，平均（74.6±12.4）岁。实验组和对照组颈内动脉后交通段动脉瘤分别为5例、3例，颈内动脉眼动脉段动脉瘤分别为3例、4例，颈内动脉脉络膜前动脉段动脉瘤分别为1例、0例，大脑中脉M1段动脉瘤分别为1例、1例，前交通动脉动脉瘤分别为 1例、2例，大脑前动脉A1段动脉瘤分别为0例、1例。两组患者基础指标比较，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2影像学检查

未破裂动脉瘤与破裂动脉瘤有区别。对于破裂动脉瘤，入院后急诊行头部CT及CTA检查（美国GE公司生产的DiscoveryCT750HD宝石能谱CT，参数：120 kv·mas自动），头部CT提示蛛网膜下腔出血+头颅CTA提示颅内动脉瘤，急诊行颅内动脉瘤介入栓塞治疗。对于未破裂动脉瘤，我们常规行弓上CTA、头颅MRI、头颅CTA检查，弓上CTA评估主动脉弓、责任血管颈内动脉及前后交通动脉代偿等情况，头颅CTA明确颅内动脉瘤，MRI检查观察动脉瘤腔内有无血栓、动脉瘤周围神经、脑组织、骨性结构等情况，如手术指针明确，择期安排颅内动脉瘤介入手术。检查后发现22例动脉瘤均合并Ⅲ型主动脉弓，且14例合并颈内动脉“U”型、“C”型、“S”型及折返型、螺旋样改变，1例合并颈内动脉起始段狭窄，经常规导管系统难以到达目标位置[6，7]。

1.3力量之塔技术操作方法

全身麻醉下，Seldinger技术穿刺股动脉，置入6F动脉鞘，X线透视下使用泥鳅导丝引导90 cm长鞘至降主动脉位置，撤出泥鳅导丝，Navien导引导管内套MPA导管，使用MPA导管或者VTK导管在主动脉弓塑性，泥鳅导丝通过主动脉弓上至责任血管，在导丝引导下，陆续推送MPA/VTK、Navien导引导管进入主动脉弓上血管，在MPA/VTK、Navien导管提供支撑力的情况下将90 cm长鞘推送至主动脉弓上血管，反复逐级推送三层导管系统，将90 cm长鞘放置于颈内动脉平第4颈椎水平，在泥鳅导丝引导下，将Navien导引导管放置于颈内动脉岩骨段，在安全的前提下，将颈内动脉颅外段尽可能拉直。文中力量之塔技术使用导引导管为美国美敦力公司生产的6F Navien导管系列，近端外径6/0.0835（Fr/in），内径0.072/1.8（in/mm），有效长度为105 cm、115 cm;型号：RFX072-105-08MP、RFX072-115-08MP。

1.4实验方法

对照组11例动脉瘤使用常规导管系统栓塞颅内动脉瘤。研究组11例动脉瘤使用力量之塔技术栓塞颅内动脉瘤。记录两组动脉瘤栓塞术中导管稳定性、手术时间、致密栓塞、术后脑梗死、术后复发等指标进行对比分析。

1.5 观察指标

比较分析两组动脉瘤动脉瘤栓塞术中导管稳定性、手术时间、致密栓塞、术后脑梗死、术后复发等指标。指标检测方法：根据两组患者术中导引导管有无波动、下坠，微导管有无弹跳现象判定导管稳定性;记录导引导管到位后至动脉瘤栓塞完成的手术时间;栓塞完成后通过切线位、正位、侧位三个角度造影判断栓塞程度，动脉瘤瘤腔无造影剂进入为致密栓塞;术后第7天复查MRI-DWI序列判断有无脑梗死;术后第6个月随访复查DSA，与手术完成时影像对比，动脉瘤瘤腔显影增加大于动脉瘤腔体积的20%判定为复发。

1.6 统计学方法

本文数据通过SPSS19.0进行分析。计量资料采用（x±s）表示，组间采用非参数检验（Mann-Whitney U秩和检验），计数资料采用[n（%）]表示，组间进行Fisher检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中导管稳定性、栓塞时间、致密栓塞率、术后脑梗死及复发率比较

与对照组相比，实验组栓塞术中导管稳定性高，两者比较差异有统计学意义（P<0.05）;实验组栓塞时间明显缩短，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组动脉瘤致密栓塞率较对照组明显增高，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组术后脑梗死发生率明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）;实验组术后复发率降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2、3。

2.2个例報道

患者女性，91岁，因“突发意识障碍4 h”入院。查体：Hunt-Hess分级Ⅳ级，GCS 6分，两侧瞳孔直径约2.5 mm，对光反射无。既往高血压病病史。入院后查头部CT提示蛛网膜下腔出血，查CTA示左侧后交通动脉瘤。入院后予硫酸氢氯吡格雷300 mg塞肛，全麻下行全脑血管造影术+支架辅助下左侧后交通动脉瘤血管内栓塞术。造影提示患者主动脉弓为Ⅲ型弓，左侧颈内动脉起始段狭窄合并颈内动脉走行“C型”迂曲，左侧后交通动脉瘤，大小约4.8 mm×4.8 mm，瘤颈宽约5.1 mm，因为颈内动脉起始段狭窄，考虑有斑块存在，谨防斑块脱落造成脑梗死，术中使用“力量之塔”技术将Navien导引导管置于左侧颈总动脉末端，在Solitare SAB 6-30支架（美国EV3公司生产）辅助下，使用弹簧圈（美国EV3公司生产）5×10、3×6、3×6、3×4、3×4栓塞动脉瘤腔。术中造影见动脉瘤基本致密栓塞，支架充分打开，手术满意。见封三图2。

3 讨论

如何处理颅内动脉瘤伴随Ⅲ型主动脉弓以及颈内动脉弯曲这种情况，是我们神经介入医生一直面临的困难问题之一。Ⅲ型主动脉弓是指主动脉弓顶距离头臂干开口距离大于颈总动脉直径的3倍。Ⅲ型主动脉弓与颈内动脉弯曲常常同时存在，而且年龄的增大、动脉的延长与Ⅲ型主动脉弓与颈内动脉弯曲存在相关性[8]。颈内动脉弯曲多指颈内动脉颅外段迂曲，因为颈内动脉颅内段相对短，且走行于颅底骨性结构当中，解剖位置相对固定。颈内动脉弯曲包括迂曲、盘曲、折曲，最常见的有“C”型、“S”型、螺旋型等变异[9，10]。颈内动脉弯曲程度越大，颅内动脉瘤介入栓塞术中导管的路径越迂曲，遇到的阻力也越大。

随着无创血管造影成像CTA的发展，我们可以在术前为高龄患者或可疑颈内动脉变异的患者行弓上CTA检查，以此来明确患者弓上的血管情况。但我们手术对象当中很大一部分患者是急诊破裂动脉瘤，对于年龄大于60岁的患者，我们建议常规行主动脉弓造影，既可以明确弓上血管在主动脉弓上的开口位置，减少造影导丝导管试探性前进时造成的损伤;主动脉弓造影也可以初步确定主动脉弓情况以及颈内动脉变异情况，为我们后续治疗时选择何种导管提供指导依据[11]。

Ⅲ型主动脉弓是颅内动脉瘤栓塞术中的难题，Ⅲ型主动脉弓最常用的处理方法有两种：①MPA/VDK将交换导丝上升至颈内动脉，在交换导丝的引导下将导引导管上升至颈内动脉目标位置。②使用Navien导管内套MPA/VDK，在导丝引导下，先将MPA/VDK上升至主动脉弓上，再将Navien导管推送至主动脉弓上[12]。但是两种方法均有弊端，第1种方法遇到颈内动脉迂曲时，很难上升至颈内动脉岩骨段，且因为常规导引导管质地偏硬，容易引起血管痉挛及动脉斑块脱落。第2种方法，MPA/DKA越过主动脉弓后，因为其本身塑形所限制，很难继续上升，且Navien导管在单独导丝引导下缺少支撑力上升至远端，在操作过程中，因为Ⅲ型主动脉弓导致Navien导管弯曲较大，很大可能出现导管下坠至主动脉弓的情况。

为了克服以上几点困难，我们使用“力量之塔”技术应用于合并Ⅲ型主动脉弓的颅内动脉瘤栓塞手术中。首先，将90 cm长鞘置于颈内动脉平第4颈椎水平，再进行导管导丝操作，克服了Ⅲ型主动脉弓带来的推送导管过主动脉弓困难问题以及单纯导丝引导下推送Navien导管至远端时主动脉弓位置阻力太大问题，因为长鞘的强支撑力，操作过程无导引导管波动现象。Navein导引导管内层是由镍钛金属线圈材料制作，抗打折，抗变形能力极强，能让导管腔内保持完整性;外层则是应用特殊的线圈编织技术，使其同时兼顾了近端的强支撑力以及远端的顺应性;且其内径大，外径小，便于通过迂曲部位，且有足够的操作空间[13，14]。

本次研究通过力量之塔技术治疗11例合并Ⅲ型主动脉弓颅内动脉瘤，Navien导引导管均能到達目标位置，除外一例颈内动脉起始处狭窄，为防止因导管张力过高导致斑块脱落，我们将Navien导引导管置于颈内动脉颈动脉管段。11例动脉瘤均成功栓塞，在栓塞术中有2例出现Navien导引导管波动现象，其余9例动脉瘤栓塞过程中90 cm长鞘、Navien导引导管及微导管都稳定在位。在对照组中，术中导引导管可勉强到达目标位置，但术中透视发现导引导管扭曲严重，颈内动脉出现不同程度痉挛，且有8例导引导管在栓塞过程中出现比较严重的波动、坠落等现象。在微导管在塑性后上行以及弹簧圈输送过程中均感受到明显阻力，而栓塞后期微导管容易弹跳出动脉瘤腔，反复操作增加手术时间，且致密栓塞困难[15，16]。实验组在栓塞过程中使用力量之塔技术提供强大的支撑力，减少因导管系统支撑力不够的额外耗时，减少手术时间，降低微血栓形成可能性，术后脑梗死发生率明显降低;实验组90.91%的动脉瘤致密栓塞，减少了后期在血流的长期冲击下因为动脉瘤腔内空腔存在弹簧圈被压缩动脉瘤复发的情况[17，18]。

力量之塔技术应用于Ⅲ型主动脉弓，特别是合并颈内动脉变异的病例，减少了导管前进时遇到的阻力，增强了导管到位后的稳定性。我们使用长鞘可以将颈内动脉C型、S型、Z型等迂曲缕直，便于Navien导引导管顺利上行。但是，因为长鞘、Navien导引导管、微导管组成的力量之塔拥有三级同心结构，支撑力量大，在手术过程中应注意操作轻柔，导管系统前进遵循循序渐进原则，遇到颈内动脉狭窄等情况，切勿将导管系统上至过高，避免栓子、斑块脱落造成脑梗死，因力量之塔提供的支撑力可以满足导引导管在较低位置进行成功栓塞。颈内动脉迂曲较大者，导管尽量缓慢上升，增加导管对弯曲度适应性，避免快速上升导致血管痉挛。目前Navien导引导管被应用到神经系统介入手术中，包括在脑卒中动脉取栓术中作为中间导管使用，支架取栓中联合使用5F Navien导引导管行抽吸技术等[19，20]，但是对于例如Ⅲ型主动脉弓、颈内动脉变异等情况，力量之塔技术可以为手术操作提供一个良好的基础。随着技术的发展，力量之塔技术会被越来越多的神经外科介入手术中，此方法具有极好的应用前景。

[参考文献]

[1] Hanneman K，Newman B，Chan F.Congenital variants and anomalies of the aortic arch [J].Radiographics，2017， 37（1）：32-51.

[2] Levasseur T，N'Guyen Y，Aludaat C，et al.An aortic abnormality[J].Rev Med Interne，2018，39（7）：602-603.

[3] Lee S，Gong TS，Lee YW，et al.the benefits of navien？ intracranial support catheter for endovascular treatment[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2016，18（3）：234-238.

[4] Gaurav Jindal，Luciano Giacon，Moronke lyoha，et al.Navien catheter experience in neuroendovascular interventions[J].Interventional Neuro Radiology，2017，23（5）：551-555.

[5] Janssen H，Killer-Oberpfalzer M，Patzig M，et al.Ultra-distal access of the M1 segment with the 5Fr Navien distal access catheter in acute （anterior circulation） stroke：Is it safe and efficient？[J].J Neuro Interv Surg，2017，9（7）：650-653.

[6] 王利军，王大明，赵峰，等.颈内动脉扭曲的血流动力学数值模拟和临床研究[J].中华外科杂志，2008，46（11）：1658-1661.

[7] 周振华，刘渠.颈内动脉迂曲的危险囚素及对脑血流动力学的影响[J].武警医学，2012，23（7）：560，562.

[8] 沈松鹤，蒋雄京，董徽，等.主动脉弓解剖分型对颈动脉支架置入术技术指标的影响[J].中国循环杂志，2015， 30（1）：34-37.

[9] Jianu DC，Jianu SN，Micl■us GD，et al.Multiple congenital anomalies of carotid and vertebral arteries in a patient with an ischemic stroke in the vertebrobasilar territory. Case report and review of the literature[J].Rom J Morphol Embryol， 2018，59（4）：1279-1285.

[10] 周华东，李惠允.颈内动脉迂曲研究进展[J].解放军医药杂志，2014，26（3）：31-34.

[11] Bushnaq H，Metz D，Petrov A，et al.Direct aortic access for transcatheter aortic valve replacement with a fully repositionable and retrievable nonmetallic valve system[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2016，152（6）：1611-1615.

[12] Lin LM，Colby GP，Huang J，et al.Ultra-distal large-bore intracranial access using the hyperflexible Navien distal intracranial catheter for the treatment of cerebrovascular pathologies：A technical note[J].J Neuro Interv Surg，2014， 6（4）：301-307.

[13] Colby GP，Lin LM，Huang J，et al.Utilization of the Navien distal intracranial catheter in 78 cases of anterior circulation aneurysm treatment with the Pipeline embolization device[J].J Neuro Interv Surg，2013，5（suppl 3）：Ⅲ16-21.

[14] 魏凡策，周小兵，趙业禹，等.Navien到引到怪在颅内血管内治疗中的应用[J].中华神经外科杂志.2017，33（8）：834-837.

[15] Park JC，Lee DH，Kim JK，et a1.Microembolism after endovascular coiling of unruptured cerebral aneurysms：Incidence and risk factors[J].J Neuro Surg，2016，124（3）：777-783.

[16] 施铭岗，僮小光.颅内动脉瘤栓塞术后残留或复发的处理方法[J].中华神经外科杂志，2016，32（2）：117-122.

[17] 付徐伟，岳慧丽，李文战，等.颅内动脉瘤栓塞术后复发影响因素分析[J].中国实用神经疾病杂志，2016，19（22）：60-64.

[18] 孙文萍，方淳，李明华，等.弹簧圈栓塞治疗颅内微小动脉瘤及中长期随访[J].中国介入影像与治疗学，2011，8（3）：175-177.

[19] Jindal G，Giacon L，Iyoha M，et al.Navien catheter experience in neuroendovascular interventions[J].Interv Neuroradiol，2017，23（5）：551-555.

[20] 于正涛，王磊，涂国龙，等.Navien导管辅助SolitaireAB支架治疗急性基底动脉闭塞[J].中国临床神经外科杂志，2018，23（8）：537-539.

（收稿日期：2019-04-06）