电刺激结合生物反馈治疗盆底失迟缓型便秘的临床观察

吴霜　郁峰　蔡珂　崔焌辉

[摘要] 目的 观察生物反馈（触发电刺激+凯格尔训练）与常规治疗手段（饮食、运动、泻药）对盆底失迟缓型便秘疗效的差异。 方法 回顾性分析2016年9月～2018年8月在我院肛肠科门诊就诊符合盆底失迟缓型的便秘患者130例，其中治疗组（Biofeedback treatment，BFT组）55例，采取生物反馈，对照组（Standard treatment，ST组）75例，采用常规治疗，治疗前后分别评估患者的便秘症状评分及客观检查数据。 结果 BFT组WS、ODS评分改善，与对照组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组患者PAC-QOL评分均下降，与治疗前比较，差异有统计学意义（P<0.05）。BFT组肛门直肠测压显示患者静息压较治疗前降低（P<0.05）。 结论 生物反馈在盆底肌失迟缓的患者中能在短期内获得确切的疗效，改善便秘生活质量。常规治疗仅在一定程度上缓解便秘症状，患者的出口梗阻症状依旧存在。

[关键词] 生物反馈;电刺激;盆底肌失迟缓;压力测定;出口梗阻性便秘

[中图分类号] R574.62          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2019）23-0004-04

[Abstract] Objective To observe the difference in efficacy between biofeedback （triggering electrical stimulation+Kegel training） and conventional treatment （diet， exercise， laxative） for pelvic floor tachycardia constipation. Methods A total of 130 patients with pelvic floor tachycardia constipation in the anorectal outpatient department from September 2016 to August 2018 in our hospital were retrospective analyzed. Among them， 55 patients received biofeedback in the treatment group （Biofeedback treatment， BFT group）. 75 cases in the control group （Standard treatment， ST group） was treated with conventional treatment. The constipation symptom score and objective examination data were evaluated before and after treatment. Results The scores of WS and ODS in the BFT group were improved， and the difference between BFT group and the control group was statistically different（P<0.05）. After treatment， the PAC-QOL score of both groups decreased， which was statistically significant compared with that before treatment（P<0.05）. Anorectal manometry in the BFT group showed that the resting pressure of the patients was lower than that before treatment（P<0.05）. Conclusion Biofeedback can achieve definite curative effect in patients with pelvic floor muscle retardation in short term and improve constipation quality of life. Conventional treatment only relieves the symptoms of constipation to a certain extent， and the patients' exit obstruction symptoms still exist.

[Key words] Biofeedback; Electrical stimulation; Pelvic floor muscle retardation; Pressure measurement; Obstructed defecation

出口梗阻性便秘（obstructed defecation，OD）占慢性便秘的50%[1，2]，患者多存在精神緊张、直肠高敏感、盆底肌失弛缓、盆底肌松弛等功能异常。其中盆底肌失迟缓是导致OD的主要原因，在排便时耻骨直肠肌及肛门括约肌因矛盾收缩而无法放松，肛管无法打开，表现为排便不尽感，肛门堵塞，直肠或阴道手助抠便、排便费力，蹲便时间长等[2]。临床多常规使用高纤维饮食、增加运动、泻药等治疗出口梗阻型便秘，未与慢传输型便秘的治疗区别开来。生物反馈因其临床操作安全、可重复治疗的优点，近年来备受推崇，主要包含肌电生物反馈、压力探针生物反馈、腔内球囊反馈、超声生物反馈等方式，目的在于训练患者盆底肌的稳定性、协调性、肌力力量及直肠敏感性，重建神经-肌肉排便反射[4，5]。本文回顾性分析2016年9月～2018年8月我科利用生物反馈治疗盆底失迟缓便秘的患者，比较其与常规治疗疗效的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年9月～2018年8月在浙江省立同德医院肛肠中心就诊，根据罗马Ⅳ诊断为出口梗阻性便秘[6]，年龄18～75岁，肛门直肠测压、球囊排除实验及盆底表面肌电图结果3项中2项以上异常者[7]，诊断盆底肌失迟缓130例。排除肠道器质性疾病、甲状腺功能减退、精神异常等患者。

生物反馈组（Biofeedback treatment，BFT组）55例，男20例，女35例，平均年龄（55.34±22.91）岁;常规治疗组（Standard therapy，ST组）75例，男31例，女44例，平均年龄（53.15±18.37）岁。24例患者存在PPH手术史（直肠黏膜脱垂、直肠前突），其中BFT组10例，ST组14例;入组时患者均在术后3个月以上。两组患者年龄、性别、既往史及治疗前WS、ODS、PAC-QOL评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

BFT组生物反馈训练，患者左侧卧位将肛门电极置入直肠内，体表电极置于右侧腹前斜肌，训练模式为触发电刺激及凯格尔模板锻炼，每周5次，治疗持续4周。肌电触发电刺激采用双向平衡波，为肌肉收缩的肌电信号设定阈值，当肌电信号在阈值以上时，仪器自动给予电刺激，时间持续15 min。根据Glazer评估后的收缩值设置凯格尔模板训练难度[8]：快肌模板难度为Glazer评估报告中快速收缩时最大值的50%～80%，慢肌模板难度为持续收缩均值的50%～80%。凯格尔模板训练时教导患者避免腹肌和臀大肌的收缩，配合正常呼吸节律，做到快速收缩→保持住→然后放松，难度由低到高，时间15 min。

ST组患者每周返院1次，医生给出饮食结构调整的建议及门诊开药取药，服用术泰清、福松、杜密克等渗透性泻剂。

1.3 观察指标

1.3.1 临床评分  比较两组患者治疗前、治疗后（4周）的临床症状[WS评分[9]、出口梗阻性便秘评分ODS[10]、便秘生活治疗量表（patient assessment of constipation quality of life，PAC-QOL）][11]及辅助检查数据（盆底肌电图、肛门直肠测压）。所有治疗及随访均在门诊完成。

1.3.2 辅助检查  肛门直肠测压使用水灌注测压系统分析仪（LABEORIE-ARM），采用头端有气囊的辐射状四通道导管，水灌注压250～300 mmGg，水流速度为1 mL/min，盆底肌失迟缓的测压结果表现为以下3个方面：（1）排便时有足够的腹压或直肠推动力，但肛管压力矛盾性上升（49%）。（2）有足够的腹压或直肠推动力，盆底肌不能放松或放松幅度≤20%。（3）没有足够的腹压或直肠推动力，肛管压力矛盾性上升（20%）[7]。

盆底表面肌电图（Glazer评估）及生物反馈采用伟思生物反馈治疗仪（SA9800），将肛门电极置入直肠内，检测盆底肌肉的电信号活动，评估治疗前后患者静息活动基线值、肌肉募集速度、收缩波幅、疲劳度、恢复基线值等。

1.4统计学处理

采用SPSS18.0系统，计量资料使用均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后臨床评分比较

治疗后BFT组WS评分显著下降，由治疗前（14.15±4.33）分降至（8.70±1.52）分，且与ST组比较，差异有统计学意义（P<0.05），ODS评分由（17.91±4.13）分降至（7.55±1.83）分（P<0.05），ST组WS评分、ODS评分无显著变化（P>0.05）。PAC-QOL评分在BFT组及ST组均有所改善，差异有统计学有意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组治疗前后肛门直肠压力比较

BFT组治疗前后肛管最大收缩压、肛管舒张压、直肠排便压比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但肛管静息压较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P<0.05）。ST组治疗前后肛管静息压、肛管最大收缩压、肛管舒张压、直肠排便压比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组治疗前后盆底肌痉挛Glazer评估

BFT组治疗后肛门直肠测压的肛管最大收缩压、肛管舒张压、直肠排便压无显著差异，但肛管静息压下降，由治疗前（100.18±18.92）mmHg下降至（80.67±17.21）mmHg，治疗后Glazer评估指标明显改善，静息基线降低，快速收缩、紧张收缩和耐力收缩阶段电位平均值明显升高（图1）。ST组治疗前后肛门直肠测压及肌电图无显著差异（P>0.05）。

3 讨论

盆底失迟缓实际上由于快肌处于病理性痉挛状态，无法舒张放松打开肛管，导致静息基线增高，慢肌持续收缩性下降，快慢肌均无法达到收缩的深度和强度。对盆底神经及其支配的肌肉进行电刺激可以提高盆底肌肉神经的兴奋性，诱发肌肉被动收缩，同时不断重复的运动模式信息传入中枢神经系统，使大脑中枢加强对盆底肌肉的控制，矫正已经丧失的功能，恢复原有的运动功能[12]。

相对于常规治疗，生物反馈对于盆底肌失迟缓便秘具有特定疗效，Chiarioni G等[13]纳入109例盆底肌痉挛患者，随机分为EMG生物反馈训练组及聚乙二醇组，6个月后及12个月后分别评估治疗结果。生物反馈治疗满意度高于对照组（80% vs 22%，P<0.001），虽然两组治疗后的排便频率无显著差异，但生物反馈组不仅肛门部症状好转，腹部症状也有缓解。Heymen S等[14]对比生物反馈、地西泮、安慰剂治疗梗阻性排便，3个月后随访治疗缓解率分别为70%、23%、38%，患者对生物反馈治疗的满意度显著高于另外两组。近期有研究利用双向皮质诱发电位和经颅磁刺激发现梗阻性排便患者存在双向脑-肠轴功能障碍，盆底功能的缓解有利于改善紊乱的脑-肠轴功能[15，16]。与对生物反馈的疗效研究相符[17，18]。WS评分包括对排便频率、排便费力程度、辅助排便次数等评估，对照组患者排便次数由每周1～2次增加至每周3～4次，大便干结表现为便头干结难解，有一定程度缓解，且便秘生活治疗问卷（PAC-QOL评分）有所改善。

治疗后的Glazer评估表明，BFT组患者静息基线普遍降低，快速收缩及持续收缩阶段电位明显升高（图1），肛门静息压下降明显，在症状上表现为肛门堵塞感减轻，排便费力缓解。Rao SS[19]根据测压的不同表现将盆底肌失迟缓型便秘分为四型：Ⅰ型：直肠推动力正常，肛门括约肌压力反常升高;Ⅱ型：直肠推动力不足，肛门括约肌压力反常升高;Ⅲ型：直肠推动力正常，肛门括约肌不松弛或松弛率<20%;Ⅳ型：直肠推动力不足≤45 mmHg，肛门括约肌不松弛或松弛率≤20%。其中Ⅰ型和Ⅱ型均存在括约肌静息压与排便压的异常，本研究中4周的生物反馈显著降低了患者肛门静息压，对于排便时肛门括约肌压力反常升高的Ⅰ型、Ⅱ型梗阻性便秘具有特定疗效。既往非对照性研究[16，17]认为，生物反馈对于慢性便秘的疗效在50%～71%。本研究认为通过严格筛选病例，能进一步提高生物反馈疗效。Patcharatrakul T等[20]发现年龄、性别、球囊排出时间、教育程度、是否合并IBS均不是影响生物反馈疗效的决定因素，对比治疗有效与无效的患者特征后，认为便秘生活质量评分较低、手助抠便次數多是生物反馈两大疗效预测因素。

综上所述，本研究局限性在于随访时间较短，尚不能确认生物反馈1个疗程后的维持时限。亦需要进一步的假设试验研究确认治疗前的高静息压是否是生物反馈的疗效预测因素。

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（收稿日期：2019-04-02）