以学生为中心的脉诊及辨证思维实训课的探索研究※

郭文娟 李琳荣 田 松 严 芳

（山西中医药大学基础医学院中医基础教研室，山西 晋中 030619）

《中医诊断学》是一门沟通中医基础论与中医临床课程，涉及基本理论、基本知识、基本技能的桥梁课程。但中医诊断学学科范围宽泛，一直存在着内容繁杂抽象、教学方法单一落后、以注入式的传授知识为主，学生对自觉学习感到厌烦，缺乏主动性，多为考试而死记硬背书本知识，课堂知识与临床技能严重脱节，培养模式落后的状况越发凸显［1］。当前《中医诊断学》教学改革的核心之一，便是突出课程内容的临床色彩，实现服务临床的教学目的［2］。因此在《中医诊断学》教学中如何有效激发学生的学习兴趣，提高教学质量，培养学生的中医辨证思维就显得尤为关键［3］。我们选取了中医特色诊法之一的脉诊和中医临床辨证思维实训课进行教改研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以2017 级中医实验班30 人，2017 级中医1 班46 人、2 班48 人为研究对象，以2017 级中医3 班46 人、4 班48 人、5 班50 人为对照，按同一教学大纲授课，以期末终结性评价为参照。

1.2 脉诊实训课方法 脉诊实训课3 学时，按自然班上课，分集中示教、分组训练和考核评价。采用“以学生为中心，小组协作，师生互动式”模式。

1.2.1 教师集中示教，师生配合示范 集中示教由主讲教师先统一讲解脉诊操作规范，讲解时重点是强调脉诊操作的流程和操作规范。示范由主讲教师为学生代表亲自诊脉，指出操作的要点和注意事项，演示各种手法并据学生具体情况灵活应用，班级中某同学脉象若是“反关脉”或“斜飞脉”，一定让其他学生亲自体验，以增加感性认识。诊脉过程中告知学生“总按”“单按”“举、按、寻”的适用情况和手法间的关系。

1.2.2 脉诊技能训练“以学生为中心，小组协作，师生互动式”每组6 名学生，互扮医患，按照脉诊操作流程：定位、布指、运指，具体方法有：举、按、寻、单按、总按。互相诊脉，真切感知脉诊的各种方法和技巧。每位同学分别要记录小组内其余5 位同学的脉诊结果，于统一设计的“脉诊实训报告”上。学生互相诊脉时，带教老师在一旁观察操作是否规范，并对学生不规范的操作及时给予纠正和指导。

1.2.3 脉诊实训教改课的形成性评价 脉诊训练结束后，老师要进行评价，评价分2 部分。第一部分，（1）由学生为教师切脉，边操作边叙述操作方法，教师评价每个学生掌握程度；（2）由教师为学生切脉，同时被切脉学生要讲清楚教师所用的具体指法；（3）2 名学生之间互相切脉，操作时描述指法要领；（4）考查学生在切脉过程中是否注重口头交流与表达。共4 步，每步25 分，满分100 分。教师根据学生操作情况，当场记录成绩，作为评价指标之一。操作成绩在期末考试总成绩中占有一定比例；第二部分，设计调查问卷，脉诊实训课结束后不记名现场作答。综合两部分评价指标，为分析本教改模式的价值提供依据。

1.3 辨证思维实训课方法“以学生为中心，小组协作，师生互动式”辨证思维实训课3 学时，按自然班上课，先选取病案；再分组讨论，代表讲解，教师点评指导；最后考核评价。

1.3.1 病案的选择 病案质量的高低直接影响到教学质量。课前教师在细化教学设计和组织教学的基础上，按小组数量准备足够的病案，要求临床常见，符合教学大纲。教案来源为教师和名医的典型病案。

1.3.2 辨证思维实训课过程“以学生为中心，小组协作，师生互动式”学生3 人一组，按组在课前3 天随机抽取病案，避免主观自愿选择的弊端。每个病案附上2～3 个问题，让学生以病案和问题为重点自学、思考、查阅资料。课上分3 步走：（1）限定时间，以学生为中心，小组协作讨论。主要围绕下列问题组织学生讨论：主诉、辨证依据的整理，辨证的步骤，病机分析，八纲、气血津液、脏腑辨证的结论；（2）每组派1 名代表上讲台，讲解该组病案的辨证思维和诊断结果，反映学生的口头表达能力和讨论水平，强化中医辨证思维能力的培养；（3）师生互动，在每组代表发言后，先让学生们自主评价，然后教师针对每组出现的各种问题及时讲评指导，抓住每一个病案中证型的特点，找出关键性问题，帮助学生形成严密的逻辑思维，提高分析和解决问题的能力。这样提出问题——解决问题——归纳总结的反复练习、不断强化，培养学生中医辨证思维能力。

1.3.3 辨证思维实训教改课的形成性评价 在分组讨论，代表讲解，教师点评指导的辨证思维实训课中，教师要对学生进行评价，评价分3 部分。第一部分，每组代表发言后，根据该组病案分析步骤及正确与否，现场打分，代表该小组所有成员的成绩；第二部分，根据每位同学期末考试卷中最后一个病案分析题得分，进行评价。以上2 项成绩均在课程期末总成绩中占有一定比例；第三部分，设计调查问卷，实训结束后不记名现场作答。综合3 部分评价指标，为分析本教改模式的价值提供依据。

2 结果

2.1 问卷调查 2 次实训课后在2017 级的中医实验班30 人，中医1 班46 人、2 班48 人，共发放调查问卷124 份，回收124 份，有效回收率为100%。

2.1.1 脉诊实训课问卷项目及调查结果（1）有113 人，91.13% 的人，能准确找到寸口脉部位；（2）有120 人，96.77% 的人明确了左、右手寸关尺与脏腑经络的对应关系；（3）有120 人，96.77% 的人明确三指屈曲时用指目；（4）有109 人，87.90% 的人清楚平脉为一息4～5 次；（5）有118 人，95.16% 的人在脉诊实训课上为其它同学的操作点评；（6）有112 人，90.32% 的人能区分开举、按、寻、单按、总按，会运用3 种以上手法；（7）有104 人，83.87% 的人可以识别同学中的斜飞脉或反关脉；（8）有111 人，89.52% 的人能识别出同学中3 种以上常见脉象（大部分为健康人平脉）；（9）有111 人，89.52% 的人认为本次脉诊实训课对脉诊操作有很大帮助。

2.1.2 辨证思维实训课问卷项目及调查结果（1）与传统上课模式比，有104 人，83.87% 的人投入的时间和思考会多一些；（2）有51 人，41.13% 的人有上讲台的想法且上讲台讲课了；还有45 人，36.29% 的人有上讲台讲课的想法，但教学时数相对较少，未能实现；（3）有115 人，92.75% 的人基本学会了书写主诉；（4）有101 人，81.45% 的人能较准确地分析出病案中的病位、病性；（5）有105 人，84.68% 的人能较准确地分析出八纲和脏腑辨证结论；（6）有110 人，88.71% 的人认为中医临床思辨能力得到提高。

2.2 脉诊技能和考试成绩 脉诊技能考核在实训课上随堂进行；期末考试选用同一试卷，最后一题为病案分析题。结果显示，在脉诊技能操作上，病案分析题上和试卷总成绩上，教改班均高于对照班，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 脉诊、病案、试卷平均成绩分析比较表（±s，分）

表1 脉诊、病案、试卷平均成绩分析比较表（±s，分）

3 讨论

著名心理学家罗杰斯认为，促进学习的最有效的方式之一，就是让学生直接体验到面临的实际问题。这可以通过设计各种场景，让学生扮演各种角色，以便让学生对各种角色有切身的体会；也可以安排学生亲身实践体会。我们改变传统的“以教师为主体，填鸭式”的教学方式，转变为“以学生为中心，小组协作，师生互动”模式，对脉诊和辨证思维实训课进行改革，对提升中医学生的临床实践技能和辨证思维能力有重要的意义，不只“授人以鱼”，更要“授人以渔”。

“以学生为中心”的教学理念就是让教师成为学习的指导者，学生成为课堂的主人，主动学习；课堂时间重新分配，教师讲授时间减少，学生学习活动时间增加；评价方式由过去的终结性评价转变为过程性评价。

以上数据表明：“以学生为中心，小组协作，师生互动式”的脉诊及辨证思维实训课教学改革，让学生做“准教师”，激发了学生的学习兴趣，调动了学生学习的主动性和创新性；有利于教与学有机地结合，有效地提高了学生脉诊技能和中医辨证思维能力；培养了良好的心理素质及语言表达能力，更有利于学生的发展；可以为中医类课程教学改革提供借鉴。

本文仅以学生为中心就脉诊和辨证思维实训课教改模式作了探索研究并初见成效，但《中医诊断学》教学改革任重而道远，需要广大中医药教育者共同努力，创建更符合中医教育规律的教学模式。