阶段提高法在儿科临床带教中的运用※

张 建 黄岩杰

（河南中医药大学第一附属医院儿科，河南 郑州 450000）

当前我国儿科医生的短缺问题严重，而从中医院校毕业的本科生进入医院很难较快的胜任儿科医师工作，为了弥补这方面的不足，其实习阶段的技能培训就十分重要。实习医生临床思维的形成是临床实习的主要目标，培训的方法需要分阶段、有步骤的进行才能符合学生能力提高的自然规律。多样化的教学手段更能提高实习生实践学习的积极性、主动性及参与度，从而达到较好的效果。我科对实习生进行阶段提高法的带教方法，为提升实习生在儿科疾病方面的临床能力提出更有效的培养方法。现将研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016 年7 月—2018 年6 月进入我科的中西医结合本科专业实习学生每月1 期，每期学生10 人左右。24 个月时间共259 人进入儿科实习，采用随机对照试验的研究方法，随机选对照组126 人（男42 人，女84 人，平均年龄20.6 岁）；实验组133 人（男45 人，女88 人，平均年龄20.8 岁）。2 组学生年龄、性别比例、教育背景及以前学习成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 对照组采用传统的临床带教方法，以教学查房及小讲座为主。

实验组每期实习生分为3 组，每小组人员3～4 人。分为4 个阶段，每个阶段培训时间为1 周左右，每阶段之后进行相关内容的考察，然后进入下一个阶段。第一阶段：科室规章制度及日常工作的熟悉及理论基础知识的回顾阶段。促使学生熟悉科室日常工作，包括查房与病例书写等实习生的基本日常工作，强调实习纪律，对科室的重点疾病如小儿肺炎，过敏性紫癜，肾病综合征等的相关知识进行回顾及讲解。考察重点：进行重点疾病诊断要点的提问，并让实习生在小讲座之后做出该病的幻灯片进行交流。由带教老师选择幻灯片中的一部分让实习生讲述，其他实习生在听过之后针对内容进行提问，并由该学生进行解答；第二阶段：临床诊断思维的形成阶段。本阶段主要是带领实习生熟悉儿科常见病的临床指南。考察重点：由带教老师随机选择典型的住院患儿，就其主要症状、体征及检查结果让实习生分析患儿的诊断及应与哪些相关疾病进行鉴别，鉴别的要点、患儿做每一项检查的目的及阳性结果的临床意义等进行提问；第三阶段：临床思维的提升阶段——病案讨论。将临床上典型的病例让学生对照指南进行分析、判断，提出解决问题方法。考察重点：病案分析讨论的过程即是本阶段的考核过程，考察其对诊断疾病的思路是否清晰；第四阶段：学生的临床观察能力与医患沟通能力的培养。重点培训实习生密切观察住院患儿病情变化，及治疗经过的观察与总结。医患沟通能力培养则鼓励学生多与患儿及家属进行接触，在患儿病情及生活方面进行一定程度的沟通。考察重点：带教老师模拟患儿家属与学生进行沟通交流，交流过程中老师可稍带有患儿家属易出现的焦急情绪和对学生不信任的态度，观察实习生交流过程的沟通技巧，情绪。

教学结束后，分别对2 组学生进行理论及实践技能考核，比较2 组学生的考核成绩，并对学生进行问卷调查。

1.3 评价方法 以百分制形式统计2 组学生的理论及技能考核成绩。并自行设计问卷进行调查，问卷有效回收率100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件进行统计，计量资料以（±s）表示，采用t 检验；计数资料以率（%）表示，采用х2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组学生考试成绩 对照组理论考试成绩平均分数为（78.65±5.8）分，实践技能考核成绩平均分数为（68.5±4.7）；实验组理论考试成绩平均分数为（80.67±2.54）分，实践技能考核成绩平均分数为（86.36±3.9）分。2 组平均成绩相比，理论考试成绩差异无统计学意义（P＞0.05）；而实践技能考核差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2 组学生对教学效果的评价 见表1。

表1 2 组学生临床带教效果的评价 [例(%)]

3 讨论

实习生临床实习阶段短期有效地促成其临床思维的初步形成是带教工作的重点，我们用阶段性提高法来分阶段，有步骤的进行培训。从熟悉科室日常工作做为第一步工作，强调纪律性，这一阶段是实习生从学生到临床医师的过渡阶段，让学生在心理上逐渐从熟悉的课堂学习进入临床医生的角色。第二步临床诊断思维的形成阶段——以《诊断学》为大纲进行临床诊断思维训练及儿科常见病临床指南的学习。临床思维可分为临床诊断思维和临床治疗思维［1］。儿科工作中临床诊断思维是根据患儿的主要症状、体征和实验室检查为出发点进行诊断的过程，而抓住这些要点进行发散性的思维培训，才能提高实习生做出准确的诊断及鉴别诊断的技能。让实习生熟悉临床指南，对临床诊断及治疗思维大有裨益。第三个阶段为临床思维的提升阶段——病案讨论。病案讨论分析是在前二个阶段所形成的临床思维的基础上进行提升，针对具体的案例来分析其诊断及鉴别诊断，进而制定出治疗方案。这个过程需要学生运用前阶段积累的知识结合到具体的病例中，要求每一个学生积极参与，认真思考，在病案讨论的各环节中体现出了学生主观性的判断，带教老师根据其讨论中的发言思路，判断其诊临床思维哪方面的不足，再进行个体化的纠正，促进学生补足短板，这一过程也体现了因材施教的带教原则。这一阶段的带教能使学生独立思考，提升其分析问题的能力。通过查阅资料及分析病案，扩展了学生的知识面，提高了自学能力，及时将理论知识与临床实践联系起来，为将来独立工作打下基础［2］。第四个阶段有意识的培养学生的观察能力与人文沟通能力。课堂讲授的知识通过临床观察思考来获得，印象就极为深刻，学生在观察患儿过程中有了直观的认识，增加了临床经验值。正确处理医患关系是临床医务工作者和医学研究生的必备技能［3］。这一阶段则鼓励学生多与患儿及家属进行接触，更强调学生对患儿及家属的人文关怀，同样强调实习生与带教老师的沟通，学生应将患儿的病情变化及家属的要求及时、准备的汇报给带教老师，在老师的带领及指导下合理有效的解决问题。这一过程中使学生学习如何对不同类型的患儿及家属分层次、多形式地开展沟通工作，有意识、循序渐进地提高其实际沟通能力［4］。

该项教学方法不同于传统的教学查房与小讲座的形式，而是分阶段式的逐步提高的方法，不断的增加学习的难度，重点培训实习生解决实际问题的能力，更能激发学生学习的主动性。从学生的理论成绩分析，对照组平均分数为（78.65±5.8）分，实验组平均分数为（80.67±2.54）分，2 组平均成绩没有显著性差异（P＞0.05），似乎两种教学方法并无差别，但临床医生的能力体现并非答一张卷子而已，而是针对随时可能出现变化的临床实际问题要有解决的思路和方法。实践技能考核的成绩对照组平均分数为（68.5±4.7），实验组平均分数为（80.67±2.54）分，2 组对照差异有统计学意义（P＜0.05），就说明了本教学方法的优势。问卷调查结果表明本教学方法84.2% 的学生认为提高了临床思维能力，80.5% 的学生认为经过1 个月的培训临床能力较前有较大的提高，但对于医患沟通方法的培训效果并不是特别明显。考虑到医生综合能力的提高是一个长期的过程，尤其是医患沟通能力的培训是一个长期经验积累的过程，延长培训时间应该会有更好的效果。实践教学的最终目的是培养合格的医生，使理论知识转化为解决临床实际问题能力，所以在实践教学中应该实行基础培训与临床技能培训并重的实践教学方法［5］。阶段提高法的带教方法注重理论与实践的结合，临床与人文不脱节，循序渐进的提升学生的实践能力。这四个阶段临床的培训工作在4 周内完成十分紧凑，带教老师应强调实习纪律，发挥好监督职责，敦促学生顺利完成阶段提高法的带教过程，提升其对儿科方面的临床工作能力，为国家培养出合格的可在基层胜任儿科工作的医生。