单肺小潮气量通气最佳PEEP 在肺叶切除患者的应用研究

闫丽娟 冯宇峰

作者单位：厦门大学附属第一医院麻醉科，福建 厦门 361003

胸科手术中单肺通气（One-lung ventilate，OLV）可致通气/血流比例失调，引起低氧血症。为减少或避免低氧血症常采取小潮气量附加呼气末正压（The positive end-expiratory pressure，PEEP）通气策略。小潮气量通气可避免对肺泡的过度拉伸，降低对通气侧肺末梢小气道组织学的损伤[1]； PEEP可阻止肺泡循环性的萎陷-复张，减少术后并发症[2]。如何设定呼吸参数，既能保护健侧肺功能，又能预防低氧血症是临床需要解决的问题。笔者采用小潮气量OLV复合不同的PEEP对肺叶手术患者进行对比研究，探讨小潮气量通气相匹配的最佳PEEP模式，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例2017年6月—2018年4月在我院行胸腔镜下肺叶切除术的患者，ASAⅠ～Ⅱ级，男39例，女21例，平均年龄（46.16±6.53）岁，平均体重（55.1±8.37）kg；其中左右侧肺叶手术分别为32例和28例。采用数字表法随机分为A、B和C 3组，每组20例。纳入标准：患者术前FEV1%≥72%，OLV时间＜60 min。三组患者在性别、年龄等指标无统计学的差异。本研究经我院医学伦理委员会的审核、批准，均与患者及家属签署“知情同意书”。

1.2 麻醉方法

患者入室后监测BP、HR、SPO2和ECG，吸氧。麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼4 µg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、顺阿曲库铵0.2 mg/kg，麻醉维持采用瑞芬太尼+七氟烷。容量控制通气，O2流量为2 L/min，吸气：呼气=1：2。OLV前进行肺泡复张策略（Alveolar Recruitment Strategy，ARS）[3]。双肺通气时，各组潮气量为7 mL/kg，不加PEEP；OLV时，各组潮气量为5 mL/kg，但PEEP分别为0、5、10 cm H2O。术毕送患者到恢复室苏醒。

1.3 观察指标

观察记录患者双肺通气后15 min（T1）和OLV后15、30、45、60 min（T2～T5）5个时间点的动态肺顺应性、氧合指数及患者术后第3天的胸部X线阳性率和肺感染评分（modified Clinical Pulmonary Infection Score，mCPIS）[4]的分数。

1.4 统计学分析

所有数据均采用SPSS19.0软件包分析处理。计量资料以表示，用t检验处理；计数资料以百分比（%）表示，用χ2检验处理；中位数比较采用秩和检验；连续资料则采用重复测量的单因素方差分析；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者肺动态顺应性变化

A组与B组无统计学差异；C组T2～T5的动态顺应性均高于A组（P＜0.05），C组T3～T5的动态顺应性均高于B组（P＜0.05），其余时间点无统计学差异。见表1。

2.2 三组患者氧合指数变化

所有患者的PaO2/FiO2在T1、T2时间点差异均无统计学意义；C组T3～T5患者的PaO2/FiO2比A组和B组升高，差异有统计学意义（P＜0.05），其余时间点无统计学差异。见表2。

2.3 三组患者术后第3天的胸部X线阳性率和肺感染评分

C组术后第3天的胸部X线阳性率和mCPIS分数比A组和B组显著降低（P＜0.05 或 P＜0.01）。其中，mCPIS分数以“中位数（四分位距）”即“median（IQR）”的形式表示。见表3。

3 讨论

OLV时，麻醉医生应采用恰当的通气方式保证氧合，避免发生低氧血症。目前，单肺小潮气量附加PEEP及ARS的通气模式已被临床接受[5-6]。OLV时已产生内源性PEEP[7]，起始吸气的肺容积已经大于肺功能残气量，若仍采用大潮气量，其吸气末肺容积将接近导致急性肺损伤的水平，致急性肺损伤加剧，而小潮气量＋PEEP的保护性通气策略发生气压伤的几率则明显降低[8]。

表1 肺动态顺应性（mL/cmH2O）

表1 肺动态顺应性（mL/cmH2O）

注：与C 组比较，差异有统计学意义△P ＜0.05

时间点 A 组 B 组 C 组 F 值 P 值T1 55.33±10.50 55.07±6.00 56.20±12.54 0.052 0.949 T2 36.80±7.51△ 39.53±7.93 45.53±11.64 3.524 0.038 T3 35.60±5.94△ 37.13±8.51△ 47.00±12.05 6.809 0.003 T4 34.07±6.86△ 37.73±9.53△ 45.47±11.76 5.517 0.007 T5 35.27±6.91△ 37.93±9.09△ 45.20±12.32 4.215 0.021

表2 氧合指数（，mm Hg）

表2 氧合指数（，mm Hg）

注：与C 组比较，差异有统计学意义△P ＜0.05

时间点 A 组 B 组 C 组 F 值 P 值T1 443.47±91.76 436.85±72.40 434.81±52.15 0.059 0.921 T2 221.35±52.68 211.76±74.49 229.22±41.17 0.072 0.886 T3 208.85±53.80△ 231.85±81.87△ 284.13±26.54 3.251 0.042 T4 227.54±60.62△ 267.32±81.62△ 314.74±35.26 4.269 0.023 T5 274.69±52.84△ 312.56±76.47△ 361.75±36.41 3.891 0.033

表3 患者术后第3 天的胸部X 线阳性率和mCPIS[n（%）]

虽然OLV小潮气量已经被临床接受，但PEEP的选择还有争议[9]。过大的PEEP可能会导致肺恶性膨胀[10]。本研究中C组可明显增加通气侧肺的动态顺应性，改善OLV的氧合，降低术后第3天的胸部X线阳性率和mCPIS。说明PEEP可以明显改善氧合和增加肺动态顺应性。 A、B两组通气效果不理想，说明小潮气量附加低水平PEEP可能起不到阻止肺泡萎陷的目的[11]，对于防治低氧血症可能无效。因此，PEEP应依据患者的个体特征和肺脏的呼吸力学进行调整[12]。理想PEEP既能阻止肺泡的萎陷，又能将肺泡膨胀程度减小到最低水平[13]。

本研究若能在OLV开始前和结束后对健侧肺进行支气管-肺泡灌洗，将灌洗液和动脉血浆中的指标变化情况对比分析，可能对通气策略的选择有更好的指导作用。本组只研究了术前FEV1≥72%患者和短时间的OLV，总体样本量不大，存在个体差异，不能完全预测这三种通气策略对术前肺功能不好或长时间OLV患者的影响。还有待笔者及同道们进一步探索研究。

综上所述，单肺小潮气量通气时，PEEP=10 cm H2O可明显改善患者的肺动态顺应性，提高氧合指数，降低术后第3天的胸部X线阳性率和肺感染评分，利于麻醉管理与患者康复。