系统心脏康复护理对急性心肌梗死预后的影响

郭蕾 王萍

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction ，AMI）是一种严重的冠心病，是心肌缺血性坏死。 在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，导致相应心肌严重持续缺血导致心肌坏死[1]。急性心肌梗死（AMI）患者发病急，治疗不及时可引发心力衰竭、恶性心律失常，甚至引起患者休克、猝死，病死风险高，及早改善患者心功能，促进患者早日回归社会是临床研究的重点问题。由于急性心肌梗死患者发病后机体损伤较大，自理能力下降，患者身心压力大，且治疗期间病情易波动，并发症发生风险较高，因此在患者治疗期间需实施有效的护理干预[2]。康复护理是以改善患者康复效果为主要目标实施的护理。本研究对69例患者实施了系统早期康复护理，结果显示该模式能改善心功能储备，增加运动耐量及心肌血液灌注，减少心肌缺血，减轻焦虑和抑郁情绪，缩短患者卧床时间及住院时间。现研究报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年8月—2018年8月克州人民医院心脏中心138例急性心肌梗死患者展开研究，采用随机分配的方法将其分为观察组和对照组，每组69例。观察组年龄为60～78岁，平均年龄（70.1±6.4）岁，男38例，女31例；发病至入院时间25 min～2 h，平均（1.3±0.3）h；心功能Killip分级：Ⅱ级/Ⅲ级为38/31；梗死部位：前壁-前间隔55例，高侧壁3例，下壁-侧壁11例；对照组年龄为62～77岁，平均年龄（70.2±6.1）岁，男37例，女32例；发病至入院时间30 min～2 h，平均（1.4±0.4）h；心功能Killip分级：Ⅱ级/Ⅲ级为40/29；梗死部位：前壁-前间隔56例，高侧壁3例，下壁-侧壁10例。患者均签订知情同意书。两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。该课题得到了我院伦理委员会的批准。患者及其家属了解该课题并签署知情同意书。

1.2 入选与排除标准

入选标准：均为首发急性心肌梗死患者。排除标准：（1）并存其他脏器器质性疾病因病情需要绝对卧床、意识障碍、肢体及体力活动受限者。（2）并发心脏破裂、心室壁瘤、乳头肌断裂、栓塞患者。（3）经股动脉行介入治疗；或股动脉或股静脉插管；或安装临时起搏器；（4）为排除院外卧床时间的干扰，剔除从发病到转入医院超过24 h的患者。

1.3 方法

对照组给予常规护理。常规心电监护用于观察穿刺部位是否因出血，动脉搏动，皮肤颜色和温度以及四肢肿胀和疼痛而受压。指导患者多喝水，并在4小时内排尿超过800 mL，以促进肾脏造影剂的排泄，避免肾脏损害。同时，健康教育包括手术、饮食、运动、医学和心理护理的目的、出院后的电话回访，定期复查。

观察组在对照组基础上，实施院内、院外两个阶段进行心脏康复。首先成立心脏康复团队，主要成员共有8名，1名副主任医师，1名康复医师，1名心功能科医师，1名副主任护师及1名主管护理师及3名护理师分别在心脏科从事多年的临床工作，科护士长担任组长。团队们各司其责，分为院内阶段和院外阶段：

（1）院内阶段：院内护理人员具体负责AMI-RISK评分[3]，具体的下床活动指导，康复，心理咨询，随访，数据收集。AMI—RISK评分表中需要评估的风险指标有8个，其中主要指标4个：心率、收缩压、Killip分级、心律类型；次要指标4个：年龄、肌钙蛋白T（cTnT）、ST段变化导联数、再灌注治疗及TIMI血流分级，AMI-RISK总分为主要指标评分+次要指标评分，评分越高病情越重。分值≥4分者活动等级为A级：绝对卧床，根据病情抬高床头；床上翻身；分值3分者其活动等级为B级：卧床，按需床头抬高30°～60°；床上日常生活自理活动；分值2分者其活动等级为C级：床上坐起1～2 h/d；上、下肢屈、伸活动2～3次；分值1分者其活动等级为D级：下床活动时不适、气短、心悸、头晕、眩晕、明显疲劳、面色苍白动1～2 h/d；床边步行到厕所，室内步行；分值0分者其活动等级为E级：室内及室外病区内活动，除室内活动，室外活动100～150 m/次，2～3次/d。在应用AMI-RISK活动时出现以下情况时应停止：①心区不适、气短、心悸、头晕、眩晕、明显疲劳、面色苍白等症状。②心率≥110次或较平时增加20%；③活动后收缩压下降＞10 mm Hg或升高＞30 mm Hg。④心电图示ST段缺血型下移＞0.1 mV，上抬＞0.2 mV；⑤出现严重心律失常；或原心律失常数量增加、程度加重（如室早、房早活动后数量增加）。

（2）院外阶段：出院处方的制定，出院前的低水平运动试验，康复教师根据运动试验结果制定的运动处方。处方主要包括运动方式、运动强度、时间和频率等，患者在出院后按照运动处方进行锻炼，并记录好运动记录。建立微信平台发放健康知识讲座，运动及方法的图片，每周电话随访，出院后每1、3、6月进行医院复诊。

1.3 临床评价指标

AMI-RISK评分：运用江苏省人民医院田金萍教授因人而异所研究的个体化活动护理方案，统计两组入院至下床时间、住院天数、活动受限相关并发症（包括肺部感染、便秘、尿潴留）发生情况[4]。

焦虑自评量表（SAS）比较：SAS由华裔教授Zung编制（1971），共20个目，每项0～4分，总分80分，取各项之和获得总分，评分＞50分时表示患者存在焦虑[5]。

抑郁自评量表（SDS）评分：含20项，每项0～4分，总分80分，取各项之和获得总分，评分＞53分时表示患者存在抑郁[5]。

表1 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

表2 观察组与对照组焦虑、抑郁指标对比（，分）

表2 观察组与对照组焦虑、抑郁指标对比（，分）

组别 n 护理前SAS 评分护理后 护理前SDS 评分护理后观察组6967.5±5.751.2±4.668.9±7.352.3±6.1对照组6966.8±5.559.7±4.968.3±7.161.2±6.5 t 值-0.734 110.505 50.489 48.293 5 P 值-＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

表3 观察组与对照组临床指标观察的比较（）

表3 观察组与对照组临床指标观察的比较（）

组别 n 入院至下床时间（h） 住院天数（d）观察组 69 38.1±19.6 8.1±2.4对照组 69 78.3±53.8 9.6±2.8 t 值 - 5.831 9 3.378 7 P 值 - ＜0.05 ＜0.05

1.4 统计学方法

使用SPSS 20.0软件展开统计学分析，计数、计量资料依次用%、表示，组间用χ2、t 检验，若P＜0.05则差异存在统计学差异。

2 结果

2.1 对比两组并发症发生情况

发生率依次为10.14%、23.19%，组间数据对比差异明显（P＜0.05），见表1。

2.2 对比两组护理前、后焦虑、抑郁评分

两组患者护理前焦抑和郁虑评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。两组患者护理后焦虑评分差异显著，观察组抑郁评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组入院至下床时间、住院时间等指标对比

观察组与对照组入院至下床时间、住院时间存在明显差异，差异有统计学意义（P＜0.05），如表3所示。

3 讨论

急性心肌梗死病死风险高，及时改善患者心肌血供状况在改善患者预后中具有重要意义。急性心肌梗死患者发病后自理能力较差，患者存在明显心功能损伤，给患者造成极大的生理痛苦，且该病发病过程较急，患者心理上多难以接受，且部分患者也会因担忧预后而出现较为明显的负面情绪，不仅会加重心肌负荷，影响病情控制效果，也会影响患者治疗依从性和预后；此外，患者发病后不良生活行为也会影响病情[6-7]。因此在患者康复阶段需进行有效的护理干预，积极控制疾病影响因素，改善预后。

在传统急性心肌梗死治疗中要求患者绝对卧床休息1～4周，目的是减轻心脏负荷，降低心肌耗氧量[8-9]。近年，有学者研究表明，心肌梗死患者早期进行康复运动能改善心功能储备，增加运动耐量，增加心肌血液灌注，减少心肌缺血，并减少焦虑和抑郁情绪，康复训练有利于提高心肌梗死患者的日常生活能力，改善预后，降低再发率和病死率[10-11]。但由于心肌梗死患者的复杂性，个体存在的危险因素的不同，早期活动存在一定的潜在危险，因此需根据患者实际制定针对性活动方案[12]。本研究中以AMI-RISK评分为基础，根据评分结果评定患者病情状况，以此来指导患者进行康复训练，通过该方式指导早期活动是安全的、可行的、可有效保证康复训练的合理性、有效性，为患者制定针对性康复方案，保证干预效果，有利于缩短患者卧床休息时间及住院时间减少并发症的发生率。对急性心肌梗死患者实施系统性心脏康复护理改善心功能储备，从而提高活动耐力，提高心肌梗死的临床治疗效果，且护理过程更为细致，康复方案更为具体、有效，因此可减轻焦虑和抑郁情绪，明显提高患者的生活质量，改善预后，降低心血管危险事件再发率和病死率。本研究结果显示，护理后两组患者的焦虑、抑郁评分，住院时间等指标存在显着差异，观察组并发症发生率低于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05），说明通过系统心脏康复护理可有效控制病情影响因素，改善患者康复效果。

综上所述，系统性心脏康复护理对急性心肌梗死患者有明显疗效。它不仅可以改善患者的焦虑和抑郁情绪，还可以缩短急性心肌梗死患者的住院时间。它具有推广应用的价值。