改良后侧倒“L”形入路治疗累及胫骨平台后柱内外侧骨折

何绍烜，赵刚，赵辉，郭立民，王志华，袁勇，林丰，向东，魏炜，罗文东

(昆明医科大学第二附属医院急症创伤外科，云南 昆明 650101)

改良后侧倒“L”形入路治疗累及胫骨平台后柱内外侧骨折

何绍烜，赵刚*，赵辉，郭立民，王志华，袁勇，林丰，向东，魏炜，罗文东

(昆明医科大学第二附属医院急症创伤外科，云南 昆明 650101)

目的 观察改良后侧倒“L”形入路治疗累及后柱内外侧胫骨平台骨折的手术方法及临床疗效。方法 对7 例累及后柱内外侧胫骨平台骨折采用改良后侧倒“L”形入路切开复位内固定术进行治疗。比较术后即刻、12个月的胫骨平台内翻角(tibial plateau angle，TPA)、胫骨平台后倾角(posterior tibial angle，PA)，采用HSS膝关节评分及膝关节活动度(range of motion，ROM)评价术后疗效。结果 本组均获12～20个月随访，骨折全部愈合，术后12个月HSS膝关节评分71～93分，平均(81.4±7.2)分，ROM平均为(120.1±1.3)°。术后即刻与12个月TPA、PA度数比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 改良后侧倒“L”形入路可治疗复杂的累及后柱内外侧胫骨平台骨折，尤其适用于后柱外侧骨折需要单独用支撑钢板固定者。

胫骨平台骨折；后柱骨折；改良倒“L”入路

复杂胫骨平台骨折的治疗一直以来都极具挑战性。近年来，随着罗从风等[1]提出的胫骨平台骨折的三柱分型理论逐渐被业内认同。采用膝关节后方倒“L”形入路直接显露及支撑固定胫骨平台后柱骨折的技术逐渐普及，使得复杂胫骨平台骨折的疗效明显提高。我们在临床实践中发现：对于处理胫骨平台后柱内侧的骨折，倒“L”形切口十分理想，但对于复杂后柱骨折，尤其后柱内外侧均有骨折块需要分别用支撑钢板固定时，使用该入路操作较困难。因此，我们在治疗这类复杂后柱骨折时对倒“L”形入路进行了改良，取得了理想的效果。笔者自2011年12月至2013年12月切开复位内固定治疗累及后柱内外侧的胫骨平台骨折7 例，均采用改良后侧倒“L”形入路，其中4 例因属双柱骨折加用前侧联合入路，现将治疗结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组7 例，均为男性；年龄23～62 岁，平均40.6 岁；受伤至手术时间3～15 d，平均7.4 d。所有患者均为闭合性骨折，不伴有神经血管损伤及骨筋膜间室综合征。所有病例术前均行三维CT重建。依据三柱分型：双柱骨折4 例，后柱骨折3 例。7 例病例均有后柱外侧骨折需要复位后单独用支撑钢板固定。

1.2 手术方法 a)3 例不伴有前侧骨折者麻醉后取俯卧位，手术开始时与后内侧倒“L”形入路相同：即首先屈伸膝关节以确定膝关节后方间隙并标记，然后在腘窝区做长约15 cm的倒“L”形切口，切口的横行部分位于膝后皮肤皱褶，然后沿腓肠肌内侧头弯向远端呈倒“L”形。沿皮肤切口切开腘筋膜，将筋膜皮瓣向远端翻转，将腓肠肌内侧头向外侧牵开，并将腘肌及比目鱼肌从平台后方钝性分离，纵向切开关节囊，向外侧行骨膜下剥离。手术至此时开始改良：于同一切口内另开一窗，即于股二头肌与腓肠肌外侧头之间进入，小心保护腓总神经，钝性分离比目鱼肌起点，纵向切开关节囊并向内侧行骨膜下剥离，将两窗于腘窝血管神经深面贯通。可分别于两窗直视下行后柱内侧及外侧骨折复位及分别放置支撑钢板。b)双柱骨折4 例。外侧柱加后柱骨折3 例，内侧柱加后柱骨折1 例。取漂浮体位，首先用上述的改良倒“L”形入路完成后侧入路的复位及克氏针临时固定。再翻转体位，取前外侧或前内侧入路完成外侧柱或内侧柱的复位及固定，塌陷处填充植骨，前侧内固定完成后再翻转回俯卧位，用支撑钢板分别固定后柱内侧及外侧骨块(见图1～3)。

图1 常规倒“L”形入路显露胫骨平台后内侧(第一窗)

图2 皮肤切口示意

2 结 果

本组均获12～20个月随访，平均15.3个月。骨折均在4个月内骨性愈合，术后12个月HSS膝关节评分71～93分，平均(81.4±7.2)分，膝关节活动度平均为(120.1±1.3)°。所有骨折关节面未见明显塌陷情况。术后即刻与12个月TPA、PA度数差异比较均无统计学意义(P>0.05)，HSS评分优4 例，良2 例，一般1 例，优良率为85.7%。

3 讨 论

胫骨平台是下肢主要负重关节即膝关节的重要组成部分，骨折手术治疗的原则为解剖复位，坚强内固定，重建关节面的平整及下肢力线，早期功能锻炼恢复膝关节功能，减少创伤性关节炎等并发症的发生。以往因三维CT尚未普及，指导临床治疗的分型为基于X线片的Schatzker分型。该分型对后柱骨折的认识不足，进而影响骨折术式的选择。近年来，随着胫骨平台骨折三柱分型理论逐渐被大家所认同：即取胫骨平台俯视图，以胫骨棘连线中点为中心，分别与胫骨结节、胫骨平台内侧棘、腓骨头前缘连线，将平台平面分成3部分，即内侧柱、外侧柱、后柱。该分型首次从三维空间结构去整体的认识平台骨折，突出了后柱在诊断及治疗中的重要性。本组7 例患者术前进行详细的CT扫描，采用“三柱理论”进行分型，单纯后柱骨折3 例，双柱骨折4 例，发现术中所见与术前分型均一致。目前国内外学者均认为应采用单独的后侧切口处理累及后柱的骨折[2-5]。目前采用后内侧倒“L”形入路复位固定后柱骨折已成为治疗胫骨平台后柱骨折的标准入路[6]。我们在实践中发现，采用倒“L”形入路对显露及操作后柱外侧的骨折块不是很理想，尤其是需要单独在后柱外侧放置钢板时操作空间狭小，于是我们经过摸索，发现采用改良的倒“L”形入路对于需要单独复位固定后柱外侧骨块的病例效果理想。尤其是将内外侧两窗贯通后，腘窝血管神经被游离牵开远离胫骨平台后柱骨面，手术安全性大大提高，且方便放置钢板，使得复位及固定的操作难度均明显降低。该入路的优点是两个窗均在同一个切口内完成，无需于后外侧新开辅助切口。术中需注意保护腓总神经。

图3 于同一切口内另开第二窗，以显露后柱外侧骨块

改良后侧倒“L”形入路可治疗复杂的累及后柱内外侧的胫骨平台骨折，尤其适用于后柱外侧有骨折块需要单独用支撑钢板固定者。

[1]罗从风，胡承方，高洪，等.基于CT的胫骨平台骨折的三柱分型[J].中华创伤骨折杂志，2009，11(3)：201-205.

[2]李舰，蒋林，周忠，邓必权.双侧钢板置入内固定治疗复杂胫骨平台骨折：同一机构6年17 例随访[J].中国组织工程研究与临床康复，2011，15(13)：2458-2462.

[3]Barei DP，O′Mara TJ，Taitsman LA，etal.Frequency and fracturemorphology of the posteromedial fragment in bicondylar tibial plateaufracture patterns[J].J Orthop Trauma，2008，2(3)：176-182.

[4]王永宏，戴守达，董小雄，等.双钢板支撑治疗SchatzkerⅤ及Ⅵ型胫骨平台骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(2)：157-158.

[5]顾龙殿，何家文，吴良浩，等.双侧钢板治疗复杂胫骨平台骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2006，21(3)：185-187.

[6]姜保国，王满宜.关节周围骨折[M].北京：人民卫生出版社，2013：434-435.

1008-5572(2015)05-0468-03

R683.42

B

2014-08-08

何绍烜(1971- )，男，副主任医师，昆明医科大学第二附属医院急症创伤外科，660101。

*本文通讯作者：赵刚