柴金饮治疗痰浊阻肺型AECOPD临床疗效及对CCQ和6MWD的影响

刘红宇，丘梅清，刘小虹，叶 焰，熊艳云，林云青，里自然

（1.广州市中医医院，广东广州510130； 2.广州中医药大学，广东广州510006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前是全球第四大死因，至2020年将上升成为第3位致死疾病，慢性阻塞性肺疾病加重期（AECOPD）及其所致并发症往往左右着疾病的发展及严重程度，因为患者每次急性加重的发作都伴随着不完全可逆的肺功能丧失，AECOPD频繁发作也是此类患者生活质量下降、病残率上升及病死率上升的主要危险因素［1]，中医学认为AECOPD常见的病机为痰（痰热、痰浊）阻或痰瘀互阻［2]，本研究从“痰浊”入手，结合“病痰饮者，当以温药和之”这一理论指导，以“和法”为基本法的柴金饮治疗痰浊阻肺型AECOPD，以慢性阻塞性肺疾病临床呼吸问卷（CCQ）和6min步行距离试验（6MWD）评价该疗法对患者临床症状和活动耐力的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 收集符合痰浊阻肺型AECOPD纳入标准患者63例，按照随机数字表法采用1∶1随机对照分组方法将符合纳入标准的患者分成治疗组和对照组，治疗组32例，对照组31例。两组患者治疗前在性别、年龄、入组前病情严重程度等构成因素方面比较，差异无统计学意义，说明两组患者在治疗前基线均衡，具有可比性。结果见表1。

1.1.2 诊断标准

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

组别 例数 男/女（例） 年龄（岁） CCQ（分） 6MWD（m）对照组 31 24/7 73.45±8.05 36.13±7.92 148.30±57.93治疗组 32 24/8 75.97±7.55 37.03±8.47 158.27±73.34

1.1.2.1 AECOPD判定标准 参照2017年GOLD科学委员会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略》诊断标准：咳嗽、咯痰、呼吸困难等呼吸系统症状恶化超出日间的变异，亦可表现为发热、全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和意识不清等症状，并由此需要改变其原有的药物治疗方案。

1.1.2.2 痰浊阻肺判定标准 参照中华中医药学会制定的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2011版）》［2]肺胀急性加重期中的诊断标准。①咳嗽或喘息、气短；②痰多、白黏或呈泡沫状；③胃脘痞满或腹胀；④口黏腻，或纳呆或食少；⑤舌苔白腻，或脉滑或弦滑。具备①②中的2项，加③④⑤中的2项即可诊断。

1.1.3 纳入标准 符合痰浊阻肺的中医判定标准；符合AECOPD的西医判定标准；知情同意，自愿参加并能够配合该临床观察。

1.1.4 排除标准 合并有支气管哮喘、自身免疫性疾病、血液系统疾病的，或合并有骨关节或者其他运动系统疾病可能影响临床的观察和检验指标准确判定；合并有影响药物吸收的消化系统疾病或对受试药物有禁忌。精神或法律上的残疾患者，受试者依从性差，不能按研究方案服用药物或接受治疗。

1.1.5 剔除和脱落标准 凡不符合各纳入标准而被误纳入的病例，以及虽符合纳入标准而未按规定用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效或安全性判断者需予以剔除；受试者依从性差，发生严重不良反应事件，发生并发症或特殊生理病理变化等不宜继续接受实验，均为脱落病例，统计分析时应结合实际情况处理，如发生不良反应者应记入不良反应的统计；进入临床试验观察后，未按研究方案服用药物或接受治疗的；临床观察中发生与该研究相关的严重不良反应者，应及时终止临床实验；在观察中自然脱落，无任何可利用数据者。

1.2 治疗方法

对照组采用GOLD科学委员会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗和预防的全球策略》治疗措施，以常规抗感染、解痉平喘、化痰止咳、氧疗及对症支持等治疗方法，疗程10 d。治疗组在对照组治疗基础上联用柴金饮口服进行干预，药物组成：柴胡 10 g，黄芩 10 g，法半夏 10 g，党参 30 g，熟地 30 g，当归 10 g，云苓 30 g，陈皮 10 g，蜈蚣 1条，地龙 10 g，干姜 5 g，细辛 3 g，五味子 10 g，甘草6 g。柴金饮的药剂制备由我院制剂室按照上述药物组成煎药后密封分装成袋，每袋含150mL药液，每天两次口服，疗程10 d。

1.3 观察指标

在治疗前和治疗10 d结束时两组纳入研究的患者分别测评和记录CCQ和6MWD评分。对两组患者咳嗽、咯痰等临床症状和体征进行评分，症状分级标准参照2002年国家药品监督管理局颁布的《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3]拟定，按无症状、轻度、中度、重度，分别计为 0、1、2、3分。安全性指标：以肝功能和肾功能为主要观察指标，以观察该方案的肝肾毒性。

1.4 疗效判定标准

根据《中药新药临床研究指导原则》（试行）［3]中疾病疗效标准拟定：临床治愈：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。

1.5 统计学方法

2 结果

对照组治疗后总有效率为87.1%，治疗组治疗后总有效率为93.7%，差异性有统计学意义（P＜0.05）；在CCQ和6MWD方面，两组均较治疗前明显改善，且治疗组治疗后较对照组改善程度更加显著（P＜0.05）。两组治疗期间均未发生与治疗相关的肝肾功能损害事件。结果见表2、表3。

表2 两组病例治疗后临床疗效比较 （例）

表3 两组治疗前后CCQ和6MWD比较 （±s）

表3 两组治疗前后CCQ和6MWD比较 （±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后及差值比较，2）P＜0.05

对照组 30组别 例数 例数 CCQ（分） 6MWD（m）治疗前 36.13±7.92 148.30±57.93治疗后 20.61±7.501） 252.10±55.991）差值 15.52±5.77 92.54±49.86治疗组 30治疗前 37.03±8.47 158.27±73.34治疗后 18.16±6.601）2） 279.50±97.491）2）差值 18.84±6.432） 123.81±59.322）

3 讨 论

中医学认为“肺胀”是多种慢性肺系疾病患者反复发作，迁延不愈，导致肺气胀满，不能敛降的一种病证［4]，痰浊阻肺型患者临床更以“痰浊”之邪为病理变化之关键，结合张仲景“病痰饮者，当以温药和之”，笔者认为此类疾病虽可见痰浊之邪壅盛，但属于“肺脾肾亏虚于内为本，痰浊阻遏肺气所见咳喘为标”，其治疗关键不在于攻逐痰饮，而在于“和法”调和之［5]，正如明代著名医家张介宾《景岳全书·和阵》论述“和方之制”时记载“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可，欲得其平，须从缓治”［6]。

笔者认为痰浊阻肺型AECOPD患者临床以痰浊阻滞气机从而引起肺气不能肃降为病机关键，且为本虚标实之证，本研究所用之柴金饮以小柴胡汤运转枢机不仅有助于恢复肺气之宣肃以止咳定喘，而且“气行则痰自失”，达到调气以治痰之目的。金水六君煎乃是张景岳“补而和之”的和法代表，其以二陈汤化痰止咳，又以当归合熟地黄补益精血，配伍血肉有情之蜈蚣合地龙，不仅可以增助二陈汤祛除顽痰之功，而且其兼具理气血之功，全方相合既不过于攻逐，又无补益滋腻之弊端。

“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，因此痰浊壅盛之患者当注意健运脾胃，尤其是久病和年老患者，脾肾之阳气虚损，阳气不能蒸腾和运化水湿才是“痰浊”内生之根本，所以用药当顾护和温运脾肾之阳，使正气充足则痰邪可除。柴金饮本方中所配伍之“干姜、细辛、五味子”，三药均性温入肺，此三味药也是张仲景《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中常用药物，“姜、辛、味”三药温肾健脾化饮，宣肺定喘，降气止咳，该配伍中干姜和细辛均为辛散之性，其功能宣发肺气、温肺化痰，而五味子酸收可为敛肺降气，相互配伍，宣降相合则使肺气宣降有节而咳喘可止，此三药与小柴胡汤及金水六君煎联用，全方散中有收，收中有散，彼此协同，互相制约，也充分体现了“温药和之”以及“行而和之”之经义。

此次研究和既往的临床研究均显示了柴金饮具有显著改善痰浊阻肺型AECOPD患者运动耐力的效果［7]。2013年GOLD新增CCQ作为临床评估的工具，该量表能够快速对患者临床症状、心理状态和生活质量进行综合评价［8]，本次研究采用CCQ以评价柴金饮临床应用效果，结果显示柴金饮临床应用能够较对照组更好地改善患者CCQ预后。

综上所述，柴金饮全方以“和法”理论为指导治疗痰浊阻肺型AECOPD，其健运脾肾之阳兼对症理气化痰从而祛痰不伤正，宣敛同用以调畅气机，恢复肺气之宣肃从而理气止咳定喘，本研究结果提示不仅是改善了患者的临床症状和生活能力，也使中医“和法”更加具有实践性指导作用，对于其产生作用的内在病理生理学基础将在以后继续深入探讨。