C臂引导经皮椎体后凸成形术个体化精准治疗骨质疏松性椎体压缩骨折疗效分析

2019-09-06赵聚峰梁雄勇孙润芳

山西中医药大学学报 2019年4期

赵聚峰，梁雄勇，孙润芳，王显

（1.山西省中医院，山西太原030012； 2.山西中医药大学中医临床学院，山西太原030024）

经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF），具有改善脊柱正常力线、减轻脊柱疼痛、改善脊柱功能等显著效果，目前已广泛应用于临床。截止2016年12月，共报道73 992例病例接受PKP手术处理［1]。该技术属脊柱外科四类手术级别，需要良好的透视辅助设备和具备脊柱开放手术的条件，目前在基层医院也大量开展，存在许多问题，甚至一些问题还很严重，如穿刺时损伤神经、骨水泥椎管内渗漏等，必须引起重视。为提高临床疗效，保障手术安全，在重视PKP手术的规范化操作［2]的基础上，我院2010年3月-2018年3月采用个体化精准治疗OVCF103例（131个椎体），取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

103例（131个椎体）病例均为我院住院患者，其中男24例（32个椎体），女79例（99个椎体）；年龄65～92岁，平均77岁；涉及椎体：T52个，T62个，T78个，T89个，T94个，T102个，T1117个，T1228个，L128个，L212个，L310个，L47个，L52个。单个椎体84例，双个椎体12例，3个椎体5例，4个椎体2例。上述患者无外伤史或外伤轻微。临床表现为胸腰部疼痛、双侧肋部或髂腰部疼痛、坐位加重、翻身困难，无脊髓和神经根损伤的临床表现。术前常规CT和/或MRI检查以确定手术责任椎体，并观察责任椎体后壁的完整性。

1.2 纳入标准

老年患者，无明显外力或有轻微外力；X线片和MRI示椎体楔形压缩性，椎体信号改变或核素骨扫描示椎体核素浓聚，且节段与临床症状符合。

1.3 排除标准

各种良、恶性肿瘤所致椎体骨折；合并脊髓损伤或神经根受压症状的患者。

1.4 治疗方法

患者俯卧位，腹部悬吊，或侧卧位。定位，调整C臂标准位相显示患椎。常规消毒，铺单。依据术前详细的个体化手术方案，取背痛明显侧单侧穿刺或双侧穿刺，上胸椎选用经椎弓根外途径穿刺法，下胸椎和腰椎通过椎弓根穿刺。局部麻醉，皮肤切口长约0.5 cm，穿刺针于椎弓根影外上缘左侧11点、右侧1点的位置置入穿刺。穿刺成功建立中空工作通道后，缓慢钻入空心钻，进入椎体3/4前部，顺时针方向旋转并退出，取出标本送检。放置球囊并连接注射装置，缓慢匀速推注碘海醇扩张球囊理想后，注入牙膏期状态的骨水泥。C臂动态透视监测整个手术过程。椎体成形工具和材料由山东冠龙医疗用品有限公司提供；骨水泥采用聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），国产；选用PHILIPS BV Libra移动式C臂X线系统影像监视。

术后常规使用1次抗生素。在24 h卧床、X线片复查确认后，腰围保护下下床活动。同时给予标准抗骨质疏松治疗（如二磷酸盐、降钙素、骨化三醇、钙剂、中药等），并对患者进行随访。

2 结果

本组患者均能耐受手术。术中单侧穿刺112个椎体，双侧穿刺19个椎体。其中，1例椎静脉渗漏，5例椎旁渗漏，12例椎间盘间隙渗漏，2例椎弓根渗漏，均未发生神经或脊髓损伤。经T5椎弓根外径路穿刺发生椎旁渗漏的患者，在出现骨水泥渗漏的瞬间，心率一过性减慢，未经特殊处理即恢复正常。术中及术后均无超敏反应和肺栓塞等并发症发生。骨水泥在伤椎内的分布令人满意（图1）。术后即刻可明显改善或消除患者疼痛。术后24 h患者全部下地活动，并4～7 d出院。所有患者均获随访，平均随访39个月。其中原责任椎再次骨折1例，为术后3月猛然抱起小孩动作后出现；原责任椎相邻椎体或其他部位未出现骨折。

3 讨论

PKP这种新型的微创脊柱外科技术从1998年投入临床应用以来，理论与技术不断总结提高。综合国内外进展，经医院伦理委员会批准通过，我院于2010年始，临床开展该技术，加强围术期细化管理，采用并实施个体化、精准化方案，疗效满意，安全性高。

3.1 术前全面检查，明确个体的特殊性

入院后，详细收集患者病史，进行综合体检，尽快完善各项辅助检查，以明确患者作为个体的特殊疾病特征，如超高龄，病程长，伴特殊内科病，椎体压缩严重，伴终板破损、椎体侧壁、后壁破裂或椎弓根骨折，伴发育异常或畸形，疑似椎体骨转移，特殊成骨性存在等。

关于辅助检查，常规检查包括肿瘤筛选、骨密度测试、C反应蛋白、红细胞沉降率、X线、MRI和/或CT，必要时增加选择动态X线和放射性核素骨扫描等，确定是否存在椎体肿瘤或感染、多发性椎体骨折、椎体骨不愈合、重度骨质疏松等，确定手术的责任椎体，并观察责任椎体的椎体后壁和椎弓根的完整性。本组2例，其中1例植入心脏支架，1例植入心脏起搏器，采用核素骨显像结合CT扫描以确定责任椎体。另有3例多发椎体骨折患者单纯经X线或一个部位MRI检查有骨折椎体遗漏诊断，后通过胸椎、腰椎双部位分别MRI检查后避免。

3.2 针对患者特点，详细制定个体化手术方案

手术计划宜在全面综合病史、症状、体征及影像学等多方面资料的基础上制定，客观条理，主次分明，针对患者特殊性特点，细化手术方案，突出个体化治疗。术中依据此个体化细化治疗方案，精细操作，提高诊疗安全及效果。

3.2.1 超高龄患者本组患者年龄80岁及以上30例（80～92岁），平均83.1岁。心肺功能及代偿能力差［3]是该年龄段患者的特点，常不能耐受长时间的俯卧位体位。对于这些患者，在入院后立即开始俯卧训练，并且根据患者的耐受性逐渐增加训练时间。经2～3 d训练后，大多数患者顺利俯卧位完成手术。本组1例男性82岁患者因不稳定心绞痛未行俯卧训练，术中采取了侧卧位［4]手术。

3.2.2 伴特殊的内科合并症 OVCF患者多伴有一两种或多种内科合并症，需要完善检查，了解全身脏器功能，请相关科室评价，并在必要时介入参与治疗稳定内科合并症，之后安排手术。本组中有1例女性71岁患者，L2～3双椎体压缩骨折，卧床并发肺部感染伴发热。患者治疗的首要考虑是控制腰痛，恢复活动，并为彻底控制肺部感染创造最佳条件。因此，根据倪才芳等［5]在面临发生临床并发症（如肺炎、血栓性静脉炎、麻醉性过敏等）或耐受止痛药、严重疼痛致无法行动的患者时，首先考虑早期实施PKP治疗的理论，打破在感染情况下不安排手术的诊疗常规，足量全身使用抗生素，同时进行PKP手术，并选用抗生素骨水泥。该患者术后24 h即能起卧行走活动，并继续抗生素治疗1w后，完全控制肺部感染，顺利出院。

3.2.3 椎体压缩严重，伴终板破损、椎体侧壁、后壁破裂或椎弓根骨折，伴发育异常或畸形根据X线和CT检查，准确测量责任椎体的椎弓根高度、宽度和穿刺的最大外展角度，制定个体化穿刺的详细方案，指导穿刺安全准确。尤其对于存在椎体压缩严重，伴椎体侧壁、后壁破损或椎弓根骨折，伴发育异常或畸形患者，更要细化治疗方案，包括透视方法（C形臂透视或CT结合C形臂）、穿刺方法（如单、双侧穿刺的选择，椎弓根内、外穿刺途径的选择，直接或逐级穿刺的选择等）、球囊型号和骨水泥黏稠度等每一环节都做到明确细化。CT扫描显示椎体右侧椎弓根和后壁骨折（图1）。在手术过程中，在椎体靠前方位置放置球囊扩张椎体，较深伸入骨水泥管，将骨水泥分次缓慢注入椎体，控制骨水泥理想弥散［6]。结合对侧穿刺，取得满意效果。图2患者T8、L1椎弓根横径狭细，分别采取了单侧经椎弓根外穿刺和双侧经椎弓根内穿刺的灵活方法，亦取得满意效果。一般地，OVCF骨折的压缩程度大于75%被认为是PKP手术的禁忌症，但本组中1例患者通过实施这种个体化的穿刺计划得以突破该禁忌指征（图3）。椎体分节不全的发育异常患者，更需精确测量，精准操作，避免分节不全椎体缩窄的椎间孔传出的神经根受损（图4）。

图1 L3椎体压缩骨折患者成像图

图2 T6、8、9、10、12、L1、2 多发椎体压缩骨折，责任椎 T8、L1 成像图

图3 T8、9、L5 多发椎体压缩骨折成像图

图4 椎体分节不全、T6椎体压缩骨折成像图

图5 前列腺癌，分别前后两次T7、L1骨质疏松性椎体压缩骨折，非骨转移患者成像图

3.2.4 疑似椎体骨转移、成骨性破坏存在术前X-RAY示椎体压缩，密度增高，结合前列腺癌病史，初步诊断T7椎体骨转移并椎体压缩骨折，考虑患者年高，疼痛较重，制定姑息微创处理方案，术后疗效满意，并且病检排除骨转移（图5）。该病例亦提示，一些特殊的存在一定成骨性的椎体压缩骨折，也是PKP的相对适应症之一。

3.2.5 病程长，骨折不愈合骨折不愈合的椎体内含有空腔，骨水泥注入后可能于椎体内处于游离状态，影响手术疗效。在这方面，我们首先缓慢注射1.5mL低黏度的骨水泥，使骨水泥完全渗透到骨折裂隙中，一方面，封闭堵塞裂隙；另一方面，连接在裂隙中的骨水泥部分和继后注入空腔中的骨水泥部分，形成一个稳定体。必要时，尚可在椎体骨水泥填充满意后，工作通道稍后退，将少许骨水泥注入椎弓根内，形成“拖尾”现象，进一步加强锚合，防止后期骨水泥团块移动或脱出。