MIS-TLIF与PLIF治疗腰椎滑脱症对腰椎-骨盆矢状位参数的影响

杨金丰，马三辉

(定州市人民医院骨一科，河北 定州 073000)

目前，临床关于微创手术与开放性手术对腰椎-骨盆矢状位参数影响的报道还较为缺乏[1]。为此，本研究纳入30例采用MIS-TLIF手术以及34例行传统TLIF术治疗的腰椎滑脱症患者，比较末次随访腰椎-骨盆矢状位参数变化，报道如下。

表1 两组患者一般资料比较

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：(1)年龄18～70岁，经影像学诊断为Ⅰ、Ⅱ度单节段腰椎滑脱症；(2)经长期保守治疗后仍存在明显双侧腰、腿疼痛、麻木症状；(3)患者自愿手术治疗且随访资料完整；(4)无骨盆、脊柱手术史。排除标准：(1)多节段滑脱或滑脱Ⅱ度以上；(2)脊柱手术史、骨折史或结核、肿瘤病史；(3)合并先天性、特发性脊柱侧凸；(4)随访期间脊柱骨折或再次手术者。本研究选择2016年1月～2017年1月我院收治的64例腰椎滑脱症患者，将30例采用MIS-TLIF术治疗的患者设为微创组，34例采用开放性PLIF术治疗的患者设为开放组。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法

MIS-TLIF术：取腹部悬空俯卧位，C臂机透视明确手术节段椎间隙，于标记处做纵向切口 2～3 cm，于多裂肌间隙使关节突关节显露。逐层扩张并安装工作通道，显露相应节段关节突与椎板。切除部分椎板、下关节突以及内聚的上关节突，显露神经根与硬膜囊。将硬膜囊、神经根牵开后将椎间盘切除，并将上下椎体软骨板刮除。将术中切除的自体骨剪碎并植于椎间，取1 枚规格适宜的PEEK 材质的Cage，填充碎骨后置于椎间。取出工作通道后置入同侧椎弓根螺钉并安装固定棒固定，纵向加压螺钉后拧紧钉帽。

PLIF手术：术前准备同MIS-TLIF组一致，以责任椎间隙为中心做长约 5.0～8.0 cm后正中切口。沿棘突骨膜进行椎旁肌的钝性剥离，分离显露关节突关节，透视确定定位准确后置入双侧椎弓根螺钉，采用咬骨钳、骨刀切除滑脱椎体后方椎板与棘突，进行全(半)锥板切除。椎间盘切除后软骨板刮除至软骨下骨，以椎间融合器、铰刀试模逐级进行椎间隙撑开。在Cage中以及椎间隙前方约1/3 处填入切除自体骨骨粒，Cage 斜向置入责任椎间隙，随后连接钛棒进行滑脱椎体的复位与固定。

1.3 观察指标

记录两组手术相关指标；随访24个月以上，计算术前术后腰椎-骨盆矢状位参数，见图1[2]。

图1 如图所示LL、SA、LASD、PT、SS 、LSA 、PI

1.4 统计学分析

2 结果

微创组住院时间、出血量显著低于开放组，手术时间显著多于开放组，上述差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组术前各腰椎-骨盆矢状位参数差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后微创组LL、SA显著低于开放组，开放组LASD显著低于微创组，差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访的PT、SS、LSA、PI差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组手术情况比较

表3 两组腰椎-骨盆矢状位参数比较

注：与术前比较*P<0.05，与开放组比较#P<0.05

3 讨论

MIS-TLIF术是脊柱外科常用术式，在获得与PLIF术一致远期疗效的同时更具有微创优势。但无论是MIS-TLIF术还是PLIF术，均会进行椎板、椎间盘等进行切除，对腰椎-骨盆矢状位参数均会产生一定程度的影响[3]，并可能影响远期预后。本研究结果显示，末次随访两组PT、SS、LSA、PI差异无统计学意义(P>0.05)。但治疗后微创组LL、SA显著低于开放组，开放组LASD显著低于微创组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明MIS-TLIF手术后患者的LL、SA降低程度更大，而PLIF术对LASD影响更小[4]。但实际上，PLIF手术前后LL并无明显变化，其原因可能是PLIF术在暴露及减压时对韧带、棘突等结构进行切除，降低了椎体后方结构的应力[5]。因此开放性手术能够平衡脊柱融合手术C7中心垂线前移、矢状失衡以及骨盆代偿性后旋转引起的LL减小[6]。若责任间隙后方椎间盘较前方高，则导致SA降低，本研究微创组SA显著低于开放组SA，可能与开放性手术降低后方结构应力，在融合节段起到加压作用，使相应节段保持前高后低以减少SA降低程度。LASD可用于腰椎矢状位平衡评价， 有报道称LASD 较高者负重轴前移[7]。本研究结果显示，开放性PLIF术较MIS-TLIF术对LASD的影响更小，使患者身体负重轴线向后移动，不仅滑脱进展风险降低，还有助于椎体融合[8]。但当前研究下，PLIF与MIS-TLIF术远期椎间融合效果并无显著性差异，这可能与椎间融合受影响因素较多，而不仅仅局限于腰椎-骨盆矢状位平衡方面有关[9]。

综上所述，MIS-TLIF手术治疗较开放手术治疗腰椎滑脱症能降低LL、SA，但开放性手术能对LASD影响更小，PLIF更有助于维持腰椎-骨盆矢状位平衡。